郭立霞，黃照國，閆恒志，凌 鑫，魏運菊

華北石油管理局總醫(yī)院檢驗科，河北 任丘 062552

類風濕關(guān)節(jié)炎是一類慢性進行性滑膜自身免疫性炎癥，患者以晨僵、關(guān)節(jié)畸形及功能異常為主要臨床表現(xiàn)；如早期未能及時有效控制，可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)、軟骨嚴重損傷而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動功能下降甚至喪失［1］。當前西醫(yī)對于類風濕關(guān)節(jié)炎無特效治療手段，多以抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)及生物制劑為主，其中抗炎鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)效果不令人滿意，且毒副作用明顯；而生物制劑價格昂貴，難以在臨床推廣應(yīng)用［2-3］。中醫(yī)藥在類風濕關(guān)節(jié)炎治療方面歷史悠久，積累豐富臨床經(jīng)驗，并憑借整體調(diào)節(jié)、多環(huán)節(jié)及多靶點優(yōu)勢成為重要治療選擇之一［4］。本研究探討中西醫(yī)結(jié)合治療類風濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證療效及安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料將華北石油管理局總醫(yī)院2014年1月至2017年6月收治的類風濕關(guān)節(jié)炎患者110例隨機分為西醫(yī)組和中西醫(yī)組各55例。西醫(yī)組中男25例，女30例；年齡 34～73 歲，平均(55.82±6.75)歲；病程 1～7 年，平均(4.52±0.84)年；中西醫(yī)組中男21例，女34例；年齡35～74歲，平均(55.70±6.71)歲；病程 1～6 年，平均(4.44±0.81)年。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2納入標準納入：1)符合《類風濕關(guān)節(jié)炎病期分類標準》［5］診斷標準者；2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中濕熱痹阻證診斷標準者；3)年齡18～75歲者；4)關(guān)節(jié)X線分期Ⅰ～Ⅲ期者；5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.3排除標準排除：1)近2個月應(yīng)用相關(guān)中藥制劑者；2)其他類型關(guān)節(jié)炎癥及風濕疾病者；3)嚴重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者；4)免疫系統(tǒng)疾病者；5)精神系統(tǒng)疾病者；6)藥物過敏者；7)惡性腫瘤者；8)妊娠哺乳期婦女。

1.4治療方法

1.4.1 西醫(yī)組 給予美洛昔康+來氟米特治療，包括：1)口服美洛昔康(德國BoehringerIngelheim Pharma GmbH&，Co.KG 生產(chǎn)，注冊證號：H20090790，規(guī)格：15 mg)15 mg/次，1次/d；2)口服甲氨蝶呤(通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H22022674，規(guī)格2.5 mg)10 mg/次，每周1次。

1.4.2 中西醫(yī)組 中西醫(yī)組在西醫(yī)組治療的基礎(chǔ)上加用清熱利濕通絡(luò)方輔助治療，藥物組成：秦艽20 g，萆薢20 g，忍冬藤 20 g，防己 15 g，茯苓 15 g，牛膝 15 g，地龍15 g，澤瀉15 g，甘草10 g。每劑加水300 mL煎至150 mL，早晚分服。

2組治療時間均為14天。

1.5觀察指標1)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］中癥狀體征評分標準對關(guān)節(jié)腫痛而熱、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、口渴汗出及尿黃便干進行評分，分值越高提示癥狀體征越嚴重；2)日常生活質(zhì)量采用SF-36量表評分，包括PCS評分和MCS評分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳；采用美國BeckmanCoulter公司生產(chǎn)AU5800全自動生化分析儀檢測紅細胞沉降率(ESR)、類風濕因子(RF)、白細胞介素1(IL-1)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)；3)記錄患者惡心嘔吐、腹痛腹瀉、頭暈頭痛及肝損傷發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.6療效標準［7］顯效：關(guān)節(jié)腫脹和壓痛個數(shù)較基線水平減少50%以上，癥狀體征評分減分率≥70%；有效：關(guān)節(jié)腫脹和壓痛個數(shù)較基線水平減少30%～50%，癥狀體征評分減分率為40%～70%；無效：未達上述標準。

1.7統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1臨床療效中西醫(yī)組總有效率高于西醫(yī)組(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2癥狀體征評分中西醫(yī)組治療后患者關(guān)節(jié)腫痛而熱、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、口渴汗出及尿黃便干評分均低于西醫(yī)組(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后癥狀體征評分(±s) 分

表2 2組患者治療前后癥狀體征評分(±s) 分

注：＊表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與西醫(yī)組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)腫痛而熱 關(guān)節(jié)屈伸不利 晨僵 口渴汗出 尿黃便干治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后西醫(yī)組 55 4.23±1.04 1.25±0.46＊ 4.15±0.95 1.27±0.38＊ 4.05±0.91 1.30±0.39＊ 3.93±0.80 1.17±0.34＊ 3.94±0.80 1.17±0.36＊中西醫(yī)組 55 4.16±1.01 0.70±0.17＊#4.22±0.98 0.68±0.21＊#4.13±0.94 0.66±0.18＊#3.82±0.75 0.69±0.16＊#3.99±0.77 0.70±0.20＊#

2.3SF-36評分中西醫(yī)組治療后PCS評分和MCS評分均高于西醫(yī)組與治療前(P＜0.05)，見表3。

2.4ESR和RF水平中西醫(yī)組治療后ESR和RF水平均低于西醫(yī)組及治療前(P＜0.05)，見表4。

2.5關(guān)節(jié)液中TN F-α和IL-1水平中西醫(yī)組治療后關(guān)節(jié)液中TNF-α和IL-1水平均低于西醫(yī)組及治療前(P＜0.05)，見表5。

2.6不良反應(yīng)發(fā)生情況2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表6。

表3 2組患者治療前后SF-36評分比較(±s) 分

表3 2組患者治療前后SF-36評分比較(±s) 分

注：＊表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與西醫(yī)組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) PCS評分 MCS評分治療前 治療后 治療前 治療后西醫(yī)組 55 174.24±33.78 258.91±42.70＊ 202.06±22.40 271.44±30.26＊中西醫(yī)組 55 173.87±33.62 296.45±57.33＊# 200.93±22.73 320.71±39.14＊#

表4 2組患者治療前后ESR和RF水平比較(±s)

表4 2組患者治療前后ESR和RF水平比較(±s)

注：＊表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與西醫(yī)組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) ESR/（mm·h-1） RF/（U·mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后西醫(yī)組 55 64.54±7.29 24.31±2.70＊ 243.36±37.18 166.05±24.81＊中西醫(yī)組 55 63.89±7.20 11.96±1.36＊# 241.80±36.62 109.72±18.38＊#

表5 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液中TN F-α和IL-1水平比較(±s)

表5 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液中TN F-α和IL-1水平比較(±s)

注：＊表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與西醫(yī)組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) TNF-α/（μg·L-1） IL-1/（pg·mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后西醫(yī)組 55 44.90±5.70 31.48±4.18＊ 46.05±5.70 32.19±4.48＊中西醫(yī)組 55 44.66±5.65 24.80±2.96＊# 45.73±5.63 25.67±3.21＊#

表6 2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎病情遷延，易反復(fù)發(fā)作，多表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)慢性炎癥改變，?？衫奂靶摹⒎渭吧窠?jīng)系統(tǒng)，嚴重影響患者生活質(zhì)量［8］。臨床報道［9］顯示，以IL-1和TNF-α為代表的炎癥細胞因子水平異常升高在類風濕關(guān)節(jié)炎病情發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用；其中IL-1可有效調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞功能，上調(diào)相關(guān)黏附分子合成水平，誘導(dǎo)炎癥細胞聚集于關(guān)節(jié)腔部位，最終導(dǎo)致血管翳形成，加重關(guān)節(jié)骨質(zhì)損傷［10］；而TNF-α能夠激活白細胞黏附分子，刺激炎癥介質(zhì)繼續(xù)釋放，提高成纖維細胞增殖速率和前列腺素分泌水平，繼而導(dǎo)致大量新生血管形成，炎癥侵蝕關(guān)節(jié)速率加快［11］。

目前臨床治療類風濕關(guān)節(jié)炎以緩解癥狀體征和提高日常生活質(zhì)量為主。本研究中采用甲氨蝶呤可有效拮抗二氫葉酸還原酶活性，干擾相關(guān)細胞增生，延緩骨質(zhì)損傷進程［12］。而美洛昔康是新型非甾體抗炎藥，主要通過選擇性降低環(huán)氧化酶2活性，抑制前列腺素合成，從而達到調(diào)節(jié)毛細血管通透性與局部抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)；但以上兩種藥物存在停藥復(fù)發(fā)甚至反跳及不良反應(yīng)明顯等問題，治療依從性和耐受性均欠佳［13］。

中醫(yī)認為類風濕關(guān)節(jié)炎屬“尪痹”“濕熱痹”范疇，患者因素體稟賦不足或后天失養(yǎng)，以致陰氣虧虛，陽氣亢盛，如外感毒邪，內(nèi)生濕熱易發(fā)?。?4］；故古代方家認為濕熱毒邪內(nèi)蘊，流注經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)而發(fā)為本?。?5］；因此中醫(yī)治療類風濕關(guān)節(jié)炎以清熱毒、利濕邪及通血絡(luò)為主。本研究所用清熱利濕通絡(luò)方中秦艽清熱燥濕；萆薢祛風除痹；忍冬藤解毒通絡(luò)；防己止痛祛風；茯苓利濕滲水；牛膝通絡(luò)行血；地龍破血逐瘀；澤瀉滲濕泄熱；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，茯苓多糖可有效提高類風濕因子清除效果，延緩骨質(zhì)丟失、侵蝕及破壞［16］；忍冬藤提取物能降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)水平，減少纖維蛋白沉著量，加快軟骨細胞修復(fù)進程［17］；秦艽則具有拮抗過量炎性細胞因子釋放、抑制關(guān)節(jié)骨質(zhì)及軟骨吸收速率等多種作用［18］。

本研究結(jié)果表明中西醫(yī)組總有效率、治療后癥狀體征評分及SF-36評分均優(yōu)于西醫(yī)組(P＜0.05)；中西醫(yī)組治療后ESR和RF水平均低于西醫(yī)組(P＜0.05)，證實在改善關(guān)節(jié)損傷癥狀、提高患者生活質(zhì)量及清除類風濕特異性因子方面中藥方劑輔助治療優(yōu)勢明顯；中西醫(yī)組治療后關(guān)節(jié)液TNF-α和IL-1水平均低于西醫(yī)組(P＜0.05)，表明采用中西醫(yī)結(jié)合療法有助于降低風濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證患者關(guān)節(jié)液中TNF-α和IL-1水平；而2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無顯著性(P＜0.05)，進一步證實中醫(yī)藥輔助應(yīng)用未增加類風濕關(guān)節(jié)炎患者藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，清熱利濕通絡(luò)方聯(lián)合西藥可有效減輕類風濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證患者關(guān)節(jié)癥狀體征，提高生活質(zhì)量，降低關(guān)節(jié)炎性細胞因子水平。