程 祺，常運(yùn)立

(1 解放軍第102醫(yī)院全軍精神醫(yī)學(xué)中心，江蘇 常州 213003, worldli5968@sina.com ；2 海軍軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，上海 200433)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD)是對(duì)異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性事件的延遲的、持久的反應(yīng)。PTSD的核心癥狀有三組，即闖入性再體驗(yàn)癥狀、回避和麻木類癥狀、警覺性增高癥狀。有些患者還可表現(xiàn)出不良的應(yīng)對(duì)行為，如：濫用成癮物質(zhì)、攻擊性行為、自傷或自殺行為等。同時(shí)抑郁癥狀也是很多PTSD患者常見的伴隨癥狀。PTSD是一種常見的重性精神障礙，各國的總體發(fā)病率差異不大，美國社區(qū)樣本中終生患病率為7%～12%[1]。而由于PTSD癥狀豐富、病程反復(fù)遷延，嚴(yán)重影響患者社會(huì)功能影響，導(dǎo)致精神殘疾比例極高，不少患者因無法忍受其痛苦而自殺。PTSD是少數(shù)病因相對(duì)明確的心理障礙之一，且具有獨(dú)特的臨床特征(如反復(fù)的創(chuàng)傷性體驗(yàn))，是理想的疾病研究模型。故考察其病因及發(fā)病機(jī)制，能夠?qū)Ω呶Ｈ巳哼M(jìn)行防護(hù)，提高心理危機(jī)干預(yù)的針對(duì)性和有效性，有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

美國學(xué)者在總結(jié)了大量對(duì)越戰(zhàn)退伍軍人的研究后提出，心理創(chuàng)傷源自內(nèi)在價(jià)值觀念以及社會(huì)期待與集體或個(gè)人行為的沖突，戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)歷導(dǎo)致PTSD不僅源于對(duì)生命的威脅還因?yàn)榈赖滦拍詈蜕鐣?huì)期望被否定[2]。而近年對(duì)阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)退伍老兵的研究中，越來越多的學(xué)者旗幟鮮明地提出了“道德創(chuàng)傷”的概念。道德創(chuàng)傷是反道德行為對(duì)個(gè)人道德良知造成的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷源多是戰(zhàn)爭(zhēng)中具有違背道德信念的創(chuàng)傷事件，包括戰(zhàn)爭(zhēng)中的暴行、受命殺戮或目睹殺戮、無力保護(hù)遇難者等。美國退伍軍人管理局 (Veterans Administration，VA)在《道德創(chuàng)傷和退伍軍人的道德修復(fù)》(2009)中將道德創(chuàng)傷定義為“參與、未能阻止、殘忍目睹和聞聽違反根深蒂固的道德信仰和期望的行為造成的傷害”[3]。Nash WP等通過對(duì)道德創(chuàng)傷性事件進(jìn)行探索性因子分析，得出兩個(gè)潛在因子并將其命名為感知犯罪和感知背叛[4]。

道德創(chuàng)傷性事件是罹患PTSD的危險(xiǎn)因素還是獨(dú)立致病因素？伴有道德創(chuàng)傷的PTSD是否表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和遠(yuǎn)期預(yù)后，是否需要不同的治療方法？本文將從以上這幾個(gè)方面展開討論。

1 PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)中創(chuàng)傷性事件的界定

診斷PTSD最重要的一個(gè)前提條件是患者近期經(jīng)歷了創(chuàng)傷性事件，而創(chuàng)傷性事件的界定一直存在很大的爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，PTSD的應(yīng)激源強(qiáng)度往往異常劇烈，甚至是災(zāi)難性質(zhì)，國際疾病分類第10版 (International Classification of Diseases-10, ICD-10) 舉出了若干這類事件的例子，自然災(zāi)害和人為災(zāi)害，如戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重事故、目睹他人慘死、身受酷刑、恐怖活動(dòng)受害者、被強(qiáng)奸等。幾乎所有經(jīng)歷這類事件的人都會(huì)感到巨大的痛苦。美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5, DSM-5) 對(duì)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷中關(guān)于經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的“標(biāo)準(zhǔn)A”是患者直接經(jīng)歷或目睹他人接觸于實(shí)際的或者被威脅的死亡、嚴(yán)重的創(chuàng)傷或性暴力；獲悉親密的家庭成員或親密的朋友身上發(fā)生了創(chuàng)傷事件，創(chuàng)傷事件必須是暴力或事故；反復(fù)經(jīng)歷或極端接觸于創(chuàng)傷事件的令人作嘔的細(xì)節(jié)(例如，急救員收集人體遺?。痪旆磸?fù)接觸虐待兒童的細(xì)節(jié))[5]。

既往研究結(jié)論一致認(rèn)為，威脅到生命的創(chuàng)傷事件(如戰(zhàn)爭(zhēng)或嚴(yán)重自然災(zāi)害的經(jīng)歷)對(duì)于平民以及軍人發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙具有顯著的預(yù)測(cè)力。然而大量的研究表明，更多具有PTSD癥狀的患者所經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件并未達(dá)到嚴(yán)重傷害或死亡威脅的程度。平民罹患PTSD的創(chuàng)傷性事件包括遭受親人的非暴力死亡、慢性疾病、離婚、被捕、訴訟或者被欺壓等社會(huì)事件，與軍人罹患PTSD相關(guān)的創(chuàng)傷性事件包括遭受暴力事件、喪失親友、惡劣的環(huán)境等，這些并不包含在ICD-10和DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于創(chuàng)傷性事件的界定之中。

針對(duì)創(chuàng)傷性事件界定中存在的爭(zhēng)議，Weathers FW等提出需要考慮對(duì)達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷事件進(jìn)行定義的必要性，解釋為什么相對(duì)低強(qiáng)度的刺激事件也會(huì)引起PTSD[6]。Nash WP等認(rèn)為罹患PTSD并不是因?yàn)樗麄兘?jīng)歷了威脅安全或者生命的事件，而是因?yàn)樗麄兯馐艿膬?nèi)在信念和價(jià)值觀的沖突和損害[4]。綜上，當(dāng)創(chuàng)傷性事件包含“道德創(chuàng)傷”時(shí)，即使創(chuàng)傷性事件的強(qiáng)度未達(dá)到嚴(yán)重傷害或死亡威脅的程度，也可能引發(fā)PTSD，即“道德創(chuàng)傷”對(duì)心理健康的損害，增加了個(gè)體罹患PTSD的危險(xiǎn)。

平民遭遇的道德創(chuàng)傷事件可能包括遭受恐怖襲擊、綁架、暴力犯罪行為，也包括較低刺激強(qiáng)度的離婚、訴訟或者被欺壓等社會(huì)事件。在戰(zhàn)場(chǎng)上，可能導(dǎo)致軍人道德創(chuàng)傷的事件則包括：①背叛個(gè)人道德倫理信念的行為(背叛者包括領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)友、平民或自我)；②施加給他人的過度暴力行為；③致平民死亡或傷害的行為；④群體暴力行為。在所有的創(chuàng)傷事件中，參與暴力性殺戮，無疑是最直接、最危險(xiǎn)的引發(fā)PTSD的因素[7]。

2 道德創(chuàng)傷對(duì)PTSD發(fā)生的影響

創(chuàng)傷性事件是PTSD診斷的必要條件，但不是PTSD發(fā)生的充分條件，雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的癥狀，最終只有部分人成為PTSD患者。許多變量影響到PTSD的發(fā)生，相關(guān)危險(xiǎn)因素有：存在精神障礙的家族史與既往史、童年期曾遭受心理創(chuàng)傷、人格異?；蛏窠?jīng)癥病史、創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件、社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏、家庭經(jīng)濟(jì)條件差和軀體健康狀態(tài)欠佳等[1,8]。以上危險(xiǎn)因素可降低個(gè)體對(duì)應(yīng)激源的防御力，延長疾病自然病程。

PTSD的早期研究主要以退伍軍人、戰(zhàn)俘及集中營的幸存者等為對(duì)象，后逐漸在各種人為和自然災(zāi)害的受害者中展開。在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場(chǎng)美國退伍軍人中所報(bào)道的PTSD患病率多在30%～70%的范圍內(nèi)，少數(shù)報(bào)道患病率在90%以上[9-11]。在包含中國的數(shù)項(xiàng)地震受災(zāi)群體中的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率在7%～20%左右[12-13]。可見，同樣在創(chuàng)傷性事件的強(qiáng)度達(dá)到嚴(yán)重傷害或死亡威脅的程度時(shí)，大量包含遭受道德創(chuàng)傷的戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)歷比可能隨機(jī)遭遇的自然災(zāi)害，導(dǎo)致個(gè)體罹患PTSD的危險(xiǎn)要高數(shù)倍，提示道德創(chuàng)傷可能有獨(dú)特的引發(fā)相關(guān)癥狀的機(jī)制。

道德創(chuàng)傷的發(fā)生始于打破了有關(guān)公平正義、善惡判定、生命價(jià)值等倫理規(guī)則的行為。道德創(chuàng)傷事件作用于由個(gè)體道德信仰、文化傳統(tǒng)等共同塑造的道德直覺，并基于此作用于士兵的道德推理，由此創(chuàng)傷事件內(nèi)化成一種道德事件。進(jìn)而道德事件或是道德事件所引發(fā)的二次體驗(yàn)的強(qiáng)度與道德情感的道德韌性相互作用，決定道德事件是走向自我寬恕或是道德創(chuàng)傷。自我寬恕意味著一條恢復(fù)調(diào)和之道，但如果受創(chuàng)者不能自我原諒，未能調(diào)和嚴(yán)重的道德沖突，并一再自我譴責(zé)，進(jìn)而產(chǎn)生退縮、自傷、攻擊等行為、認(rèn)知和情感癥狀，受創(chuàng)者將陷入一個(gè)道德創(chuàng)傷愈來愈嚴(yán)重的惡性循環(huán)[14]。簡(jiǎn)言之，個(gè)體對(duì)殺戮、暴行的負(fù)罪感，引發(fā)羞愧、罪惡的內(nèi)心體驗(yàn)，無法達(dá)成自我寬恕時(shí)則會(huì)產(chǎn)生逃避、自殺等行為和PTSD的認(rèn)知及情感癥狀。

從認(rèn)知心理學(xué)角度分析，道德創(chuàng)傷中違背道德信仰的行為產(chǎn)生的內(nèi)心沖突，導(dǎo)致與個(gè)體內(nèi)在形象不一致的自我不和諧狀態(tài)。如何協(xié)調(diào)自我不和諧的沖突是緩解創(chuàng)傷的關(guān)鍵，如果個(gè)體不能用現(xiàn)存的自我及相關(guān)模式完全同化和適應(yīng)這一事件，他們將不斷經(jīng)受內(nèi)疚、羞愧和焦慮情緒的折磨。由于頻繁的侵入體驗(yàn)，不能融合將導(dǎo)致?lián)]之不去的心理痛苦，且逃避行為也阻撓著協(xié)調(diào)的成功。值得注意的是，伴隨道德創(chuàng)傷的PTSD，頻繁喚醒的負(fù)性情緒是與“內(nèi)疚”相關(guān)的情感，而不是“恐懼”相關(guān)的情感，與一般的PTSD不同。近期的神經(jīng)影像學(xué)研究也表明，道德沖突時(shí)與認(rèn)知、情感相關(guān)腦區(qū)環(huán)路的活化，前額葉—杏仁核的聯(lián)系增強(qiáng)，可能反映了認(rèn)知和情感反復(fù)的沖突與強(qiáng)化[15]。與既往研究發(fā)現(xiàn)的PTSD患者的前額葉控制功能減弱，導(dǎo)致杏仁核與對(duì)恐懼性反應(yīng)的過度增強(qiáng)，形成概念化的條件反射，導(dǎo)致癥狀持續(xù)存在不同。

綜上，道德創(chuàng)傷引發(fā)更多的認(rèn)知和情感的沖突，導(dǎo)致個(gè)體難以協(xié)調(diào)自我不和諧的沖突，頻繁喚醒與“內(nèi)疚”相關(guān)的負(fù)性情緒，引發(fā)回避或攻擊性的應(yīng)對(duì)行為，與單純的心理創(chuàng)傷性事件具有不同的引發(fā)PTSD相關(guān)癥狀的機(jī)制。

3 道德創(chuàng)傷對(duì)PTSD癥狀及預(yù)后的影響

依據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，PTSD的主要臨床癥狀包括：闖入性再體驗(yàn)、警覺性增高和回避。闖入性再體驗(yàn)指患者在清醒或夢(mèng)境狀態(tài)下，反復(fù)發(fā)生的闖入性地出現(xiàn)以錯(cuò)覺、幻覺構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗(yàn)，同時(shí)表現(xiàn)出當(dāng)時(shí)的各種情緒反應(yīng)。創(chuàng)傷性體驗(yàn)的反復(fù)重現(xiàn)是PTSD最常見和最具特征性的癥狀。警覺性增高表現(xiàn)為過度警覺、驚跳反應(yīng)增強(qiáng)，易激惹及焦慮情緒?；乇馨Y狀指患者對(duì)與創(chuàng)傷有關(guān)的場(chǎng)景、話題等采取持續(xù)回避的態(tài)度，甚至出現(xiàn)對(duì)相關(guān)內(nèi)容的選擇性遺忘。抑郁癥狀也是很多PTSD患者常見的伴隨癥狀，可表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、悲觀消極、與外界隔離等。

伴隨道德創(chuàng)傷的PTSD即包含上述癥狀群，又有其顯著的特征。眾多對(duì)美軍越戰(zhàn)退伍老兵的臨床研究發(fā)現(xiàn)，“對(duì)獨(dú)自存活或求生行為感到罪惡(特別是后者)”是有戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)歷的PTSD患者的常見癥狀。Nash WP對(duì)2009-2010年間參加阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)的海軍陸戰(zhàn)隊(duì)員的研究發(fā)現(xiàn)，PTSD患者內(nèi)疚的情緒多于恐懼，導(dǎo)致內(nèi)疚最常見的原因是殺戮和未能救助戰(zhàn)友[4]。另一項(xiàng)對(duì)幸存者的研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)自存活者比失去愛人有更為嚴(yán)重的內(nèi)疚癥狀，甚至?xí)掷m(xù)數(shù)十年。總結(jié)幾項(xiàng)伴隨道德創(chuàng)傷的PTSD的研究，發(fā)現(xiàn)突出的癥狀包括：① 社交障礙，如孤僻、回避親人或具有攻擊性；② 缺乏信任感，對(duì)組織和領(lǐng)導(dǎo)不信任、對(duì)照料者不信任；③ 價(jià)值感缺乏，精神頹廢、信仰迷失；④悲觀厭世，尋求自殺，相信宿命論；⑤精神藥物和酒精依賴[2-4]。

可見，個(gè)人價(jià)值觀崩塌和抑郁癥狀是此類病癥的突出癥狀。與道德沖突相關(guān)的內(nèi)疚情緒，更多的抑郁反應(yīng)和不良的應(yīng)對(duì)行為，包括物質(zhì)依賴、自傷或自殺、傷害他人等，顯著多于普通的PTSD患者。雖然“為獨(dú)自生存感到罪惡”等癥狀也出現(xiàn)于自然災(zāi)害所致的PTSD患者，但因?yàn)楹苌俅嬖谝虮撑褌€(gè)人道德信念的行為引發(fā)的劇烈道德沖突，癥狀閃回時(shí)伴隨的內(nèi)疚情緒較輕，精神上的痛苦程度相對(duì)較低。

不同于難以察覺的個(gè)人內(nèi)心價(jià)值觀念垮塌和道德情感沖突，PTSD患者的自殺和傷害他人等外顯行為極易引發(fā)社會(huì)關(guān)注，頻繁見于媒體報(bào)道。特別是有戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)歷的現(xiàn)役軍人和退伍老兵的高自殺率引發(fā)了大批學(xué)者的對(duì)道德創(chuàng)傷的巨大危害的關(guān)注和思考。VA的一項(xiàng)研究表明，2004-2012 年，平均每年約有1000位老兵自殺死亡，占到全美自殺總?cè)藬?shù)的20%[16]。罹患PTSD的戰(zhàn)場(chǎng)老兵成為美國、英國等國軍隊(duì)及退伍軍人醫(yī)院精神科就診的主要人群，軍人自殺預(yù)防計(jì)劃也成為美國、以色列等國軍方衛(wèi)生部門投入最多的項(xiàng)目。

綜上所述，伴隨道德創(chuàng)傷的PTSD患者，癥狀更豐富，突出表現(xiàn)為與道德沖突相關(guān)的內(nèi)疚情緒，更多的抑郁反應(yīng)和不良的應(yīng)對(duì)行為，癥狀持續(xù)時(shí)間更長，預(yù)后更差，導(dǎo)致自殺的風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)頻發(fā)的國家和軍隊(duì)醫(yī)療資源的消耗巨大。

4 道德創(chuàng)傷對(duì)PTSD治療的影響

對(duì)于PTSD的常規(guī)治療包括心理治療和藥物治療。藥物治療可用于PTSD的各個(gè)時(shí)間，目標(biāo)是控制情緒和行為癥狀，本文不做詳細(xì)討論。心理治療則是同時(shí)對(duì)癥狀和病因治療，早期主要采用危機(jī)干預(yù)的原則和技術(shù)，提供心理支持，表達(dá)和宣泄相關(guān)情感，可改善預(yù)后；后期治療中最常用且循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的是認(rèn)知—行為治療(Cognitive-Behavioral Therapy, CBT)，而眼動(dòng)脫敏和再加工、催眠治療、精神分析治療等也被報(bào)道有一定療效[1]。針對(duì)PTSD的CBT治療的核心是暴露療法。采用復(fù)述、想象或游戲等方式讓患者反復(fù)暴露在能夠引發(fā)其創(chuàng)傷記憶并確保安全的情景中，使用放松方法控制情緒，將導(dǎo)致患者創(chuàng)傷記憶所引發(fā)的恐懼和痛苦下降，個(gè)體獲得掌控感后通過引入新的信息改變?cè)械膭?chuàng)傷記憶獲得治愈。

而面對(duì)伴隨道德創(chuàng)傷的PTSD患者，各種傳統(tǒng)的心理療法均未獲得較好療效，不少學(xué)者從心理治療的原理上進(jìn)行了分析。Litz BT指出，常規(guī)的認(rèn)知療法不能為道德創(chuàng)傷提供有效的治療策略[3]。如果軍人在充足的非增強(qiáng)性暴露下，能夠獲得認(rèn)知重建的機(jī)會(huì)(或重獲社會(huì)資源)，他們的悲痛將會(huì)自然痊愈；而在道德創(chuàng)傷情況下，因患者無法在認(rèn)知層面接受違背道德信念的行為，是缺乏重建的內(nèi)置因素的，校正破壞性人際或社會(huì)關(guān)系的核心信念是非常困難的。如不采取輔助方式，而僅重復(fù)暴露于道德沖突經(jīng)歷之中，可能會(huì)引發(fā)醫(yī)源性的再次創(chuàng)傷體驗(yàn)，尤其是對(duì)于那些有顯著羞愧情緒體驗(yàn)者。換言之，如沒有相應(yīng)的歸因與評(píng)估策略，缺乏除暴露治療以外形成矯正和增進(jìn)寬恕的經(jīng)驗(yàn)，重復(fù)粗放地暴露于道德創(chuàng)傷的記憶之中，將會(huì)適得其反且產(chǎn)生潛在傷害。

VA認(rèn)可并推行了 Litz BT基于對(duì)伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)老兵PTSD治療的臨床經(jīng)驗(yàn)提出的適應(yīng)性暴露(Adaptive Disclosure，AD)干預(yù)計(jì)劃[3]。這是一種改良型的CBT治療，主要步驟如下：①建立強(qiáng)大的工作同盟和充分信任的治療關(guān)系；② 對(duì)道德創(chuàng)傷及其影響的教育，共同制定協(xié)作干預(yù)計(jì)劃；③基于暴露療法(情感聚焦式披露)處置道德創(chuàng)傷事件建立積極認(rèn)知；④緊接著，以關(guān)鍵自我和其他形式對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷造成的個(gè)體影響進(jìn)行一次謹(jǐn)慎的、指令性和格式化的檢測(cè)；⑤與仁慈的道德權(quán)威(如父母、教師、神職人員等)進(jìn)行一次關(guān)于發(fā)生了什么、對(duì)患者當(dāng)前和未來有何影響的想象對(duì)話，或與感覺不能救贖的戰(zhàn)友進(jìn)行一次關(guān)于自我做了什么(未做什么)，以及對(duì)其當(dāng)前和未來計(jì)劃的想象對(duì)話；⑥促進(jìn)修復(fù)和自我寬恕；⑦重建各種社會(huì)關(guān)系；⑧進(jìn)一步評(píng)估目標(biāo)與效果。

正念法通過在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行正念冥想、接納痛苦達(dá)到自我愈療的效果，也廣泛應(yīng)用于治療伴有道德創(chuàng)傷的PTSD患者的臨床實(shí)踐。具體包括正念減壓法、接受與承諾療法、正念認(rèn)知療法等[17]。以上治療方法理論上能夠緩解道德創(chuàng)傷后的自我不和諧的沖突，通過引入新的認(rèn)知和感受元素完成自我與創(chuàng)傷事件的同化和和解，起到治愈的效果，但是還需要更多實(shí)證性研究結(jié)果的支持。此外，支持性團(tuán)隊(duì)也是實(shí)現(xiàn)康復(fù)的重要力量，積極利用社會(huì)支持資源，重建各種社會(huì)關(guān)系有利于促進(jìn)道德創(chuàng)傷的康復(fù)，預(yù)防自殺和其他不良應(yīng)對(duì)行為。

總之，道德創(chuàng)傷作為PTSD的致病因素有其特殊的致病原理，伴有道德創(chuàng)傷的PTSD，癥狀更豐富，預(yù)后更差，導(dǎo)致自殺的風(fēng)險(xiǎn)更高，治療更加復(fù)雜。但在研究中需要注意的是，此類道德創(chuàng)傷幾乎一定伴隨心理創(chuàng)傷，對(duì)其進(jìn)行回顧性對(duì)照研究其實(shí)是以道德、心理復(fù)合創(chuàng)傷與單純心理創(chuàng)傷的區(qū)別進(jìn)行對(duì)比，無法完全避免歸因謬誤，部分結(jié)論難以實(shí)證。因此，對(duì)于道德創(chuàng)傷對(duì)PTSD的影響進(jìn)行更多的理論研究有重要的現(xiàn)實(shí)意義，將為此類疾病的防治提供更多的臨床思路。

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