龔劍英 雷光武
胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是消化道最常見的間葉組織來源腫瘤,曾被誤診為平滑肌腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤。隨著免疫組織化學、分子生物學及電鏡技術的不斷發(fā)展和應用,證實胃腸道大部分梭形細胞性腫瘤不具有平滑肌或神經(jīng)分化特征,而是一種具有惡性潛能的非定向分化消化道間葉性腫瘤[1]。本研究收集我院2010年10月—2012年2月經(jīng)手術及病理證實的38例胃腸道間質(zhì)瘤影像學資料,探討胃腸道間質(zhì)瘤的螺旋CT表現(xiàn),以提高CT檢查在其術前診斷及預后判斷中的作用?,F(xiàn)報告如下。
1.1一般資料 38例GIST患者中,男17例、女21例;年齡25~85歲,平均51.6歲。全部行CT平掃及增強雙期掃描;5例曾行消化道鋇餐或碘水造影,其中提示胃腸道腫塊1例、陰性4例。臨床表現(xiàn):腹痛16例、腹脹9例、腹部腫塊8例、嘔血伴黑便11例、上腹部不適2例、頭暈乏力4例,大便性狀改變、排便費力及外傷后腹部腫塊各1例。38例均無腸梗阻癥狀,全部病例均經(jīng)手術病理證實。
1.2檢查方法 檢查儀器采用西門子16排螺旋CT掃描機?;颊哂跈z查前禁食4~6 h,檢查前30 min口服800 mL溫開水或0.5%稀釋對比劑以充盈胃腸道,然后在檢查前再口服溫開水200 mL。參數(shù)設定:管電壓120 kV、管電流250~300 mA、矩陣512×512、螺距1.1、層厚5 mm;掃描野在定位圖上依據(jù)人體橫斷面大小進行選擇。先行腹部平掃,再通過高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入對比劑(碘海醇300 mgI/mL,1.5 mL/kg),注射速度3~3.5 mL/s。注射對比劑后30 s行動脈期掃描、65 s行靜脈期掃描。圖像重建層厚2 mm,重建間隔l mm,將獲取的靜脈期原始軸位圖像傳至Wizard圖像后處理上作站,進行多平面重組(MPR)。
1.3影像分析 將所有病例的CT原始及重建圖像傳輸至數(shù)字影像診斷工作站,由兩位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同閱片并取得一致意見作為最終結果,有分歧時請腹部專業(yè)資深教授點評取得最終結果。測量并記錄每個病灶的大小、形態(tài)、邊緣、有無壞死及鈣化、平掃密度是否均勻、生長方式、強化方式、平掃CT值、動脈期CT值、靜脈期CT值、腫瘤內(nèi)部及周邊有無供血血管、腹腔腹膜后及盆腔有無明顯腫大淋巴結、有無腹盆腔積液及有無轉(zhuǎn)移等情況。選取各病灶最大橫截面的垂直最長徑測量病變的大小,病灶的形態(tài)分為圓形或類圓形、分葉狀和不規(guī)則三種類型;病變周圍脂肪間隙分為清楚(與周圍組織器官之間分界清楚)和模糊(腫塊外緣毛糙,周圍脂肪密度增高或與其他組織器官分界不清)兩種類型;生長方式包括腔內(nèi)型、腔外型、混合型(即腔內(nèi)外型)和胃腸道外型(包括病變位于腹腔、腸系膜及腹膜后等);強化方式分為均勻和不均勻(指病變內(nèi)部出現(xiàn)明顯的囊變或壞死區(qū)域)兩種方式。測量腫瘤的平掃、動脈期和靜脈期CT值時,感興趣區(qū)(ROD)的勾畫選擇病變內(nèi)部的實性部分,或除血管以外的明顯強化區(qū)域。腹腔內(nèi)直徑>1 cm為腫大淋巴結,直徑2~10 mm為小淋巴結。
2.1病變的部位、形態(tài)、大小及邊緣 本組38例全部單發(fā)。發(fā)生部位:胃21例,其中胃大彎、胃體各7例,胃小彎、胃底各3例,胃賁門1例;十二指腸6例,其中在十二指腸降段4例;空腸7例;回腸1例;食道、直腸及腸系膜各1例;以胃部發(fā)生率55.26%(21/38)最高,空回腸發(fā)生率21.05%(8/38)次之。生長方式:腔內(nèi)型16例、腔外型11例、混合型10例、胃腸道外型1例。病灶形態(tài):圓形或類圓形11例、不規(guī)則13例、分葉狀14例。病灶大?。褐睆?.4~40 cm,其中<4 cm者10例、4~5 cm者6例、>5 cm者22例;最大者40 cm×30 cm,最小者1.4 cm×1.2 cm;最大直徑≤5 cm的病灶邊界清晰、銳利;良性病灶直徑多≤5 cm,邊界清楚、銳利;>5 cm的病灶多數(shù)邊界不清。
2.2病變密度及強化特點 密度均勻14例,且為圓形或類圓形,其中最大直徑<4 cm者9例、4~7.5 cm者5例。密度不均勻24例,內(nèi)有大小不等、形態(tài)多樣低密度壞死區(qū),直徑>5 cm,多見有壞死區(qū),其中1例腫塊內(nèi)見氣液平面,手術證實病灶侵犯小腸與之相通,伴液化感染;2例病灶內(nèi)部見點狀鈣化灶。腫塊輕度強化18例、明顯強化20例;均勻強化14例、不均勻強化24例;腫塊中心壞死、囊變區(qū)無明顯強化;腫塊實質(zhì)部分呈“漸進”強化方式,即動脈期腫塊CT值較平掃高,靜脈期CT值較動脈期高,持續(xù)升高強化的特點;部分腫塊周圍可見多發(fā)血管強化影或向腫塊內(nèi)延伸呈點狀血管強化影。
2.3周圍結構及轉(zhuǎn)移 腫塊周圍脂肪間隙清楚27例、模糊11例,腫塊最大者造成周圍腸腔及腹腔內(nèi)大血管向周圍推移。23例無腹膜后及盆腔內(nèi)淋巴結腫大。5例有多個大小不等淋巴結腫大;有淋巴結腫大的病灶均比較大,最大直徑均>8 cm;其中4例在病灶附近,1例發(fā)生在離病灶比較遠的膽囊前下緣(大小約3 cm×3 cm),曾誤診為腸內(nèi)多發(fā)間質(zhì)瘤,手術證實為腫大淋巴結。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移3例、腸內(nèi)轉(zhuǎn)移1例,其中1例伴有胰尾部侵犯;均無腹水征象;1例有胸水;均無骨質(zhì)破壞。
3.1GIST的流行病學 GIST占胃腸道惡性腫瘤的1%~3%,多發(fā)于中老年患者,<40歲者少見,男女發(fā)病率無明顯差異。GIST大部分發(fā)生于胃(50%~70%)和小腸(20%~30%),結直腸約占10%~20%,食道占≤6%,腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見[2-3]。GIST的主要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置,通常無特異性,最常見癥狀是胃腸道出血,常見癥狀有腹痛、包塊、消化道出血及胃腸道梗阻等。本組患者中最小年齡僅為25歲,發(fā)病年齡與文獻報道有所不同;臨床癥狀與文獻報道基本一致,但本組均無腸梗阻表現(xiàn)。手術切除是治療本病的最佳方法,因其淋巴結轉(zhuǎn)移罕見,病灶局限,故切除腫瘤外1~3 cm即可,但GIST容易復發(fā),所以患者應進行定期隨訪觀察。
3.2GIST的CT表現(xiàn) CT檢查對于間質(zhì)瘤的良惡性判定,以及臨床治療具有重要作用。參考本組資料,并結合相關研究,總結間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)有以下特點[4-5]。
3.2.1大小 直徑≤5 cm多提示為良性,>5 cm多為惡性,交界性腫瘤介于其間交叉重疊。本組病灶直徑≤5 cm者16例,其中良性13例、交界性3例;>5 cm者22例,其中惡性20例、交界性2例。
3.2.2形態(tài) 一般良性GIST形態(tài)規(guī)則、邊緣清晰,與周圍組織結構無粘連和侵犯。本組27例符合上述表現(xiàn),其中良性22例、交界性5例;惡性GIST形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊,與周圍組織有粘連和侵犯。
3.2.3密度 良性間質(zhì)瘤一般密度均勻,惡性多密度不均勻,中央極易出現(xiàn)壞死、囊變和出血。本組所有腫塊內(nèi)均未見明顯出血灶;有2例可見鈣化,均出現(xiàn)在惡性病例中,但沒有任何文獻報道腫瘤鈣化可以作為判定良惡性的指標。瘤體內(nèi)絕大多數(shù)不見氣液平面,因不易與胃腸道腔內(nèi)相通,但本組有1例顯示氣液平面,考慮為侵犯消化道所致。
3.2.4強化特點 間質(zhì)瘤為富血供腫瘤,因此一般強化顯著,且良性腫瘤較均勻強化,螺旋CT尤以靜脈期顯示明顯,呈“漸進”強化表現(xiàn),惡性腫瘤因其內(nèi)壞死、囊變而強化不均勻,而實性部分強化特點跟良性一致。
3.2.5轉(zhuǎn)移 惡性GIST可通過血行和種植轉(zhuǎn)移至肝、腹膜和肺,一般不伴有腹腔及腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移,少見腹水;如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛淋巴結轉(zhuǎn)移應考慮其他疾病[6]。本組發(fā)生肝轉(zhuǎn)移3例、淋巴結轉(zhuǎn)移1例;未見有腹水者,無腹腔內(nèi)廣泛淋巴結轉(zhuǎn)移者。
3.2.6繼發(fā)征象 鄰近脂肪密度增高、系膜水腫及遠處轉(zhuǎn)移提示惡性GIST的可能,相反則提示良性。
3.2.7多層螺旋CT掃描(MSCT) 具有良好的空間及密度分辨率,對腫瘤向腔內(nèi)和(或)腔外生長的瘤體部分,以及發(fā)生在網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜的胃腸道外型GIST均能很好地顯示。特別是MSCT平掃及多期增強掃描,能更好地顯示腫塊的形態(tài)、邊緣及其與周圍臟器之間的關系、大小、密度、內(nèi)部結構、強化程度、強化方式及有無腫瘤供血血管,可以更好地評價腫瘤的血供特征,對于腫瘤的診斷和鑒別診斷,以及手術方式的選擇有很大的臨床參考價值[7]。
3.3鑒別診斷 ①平滑肌或神經(jīng)源性腫瘤:二者CT表現(xiàn)為局部軟組織腫塊,多數(shù)邊界清楚,淋巴結轉(zhuǎn)移少見,鑒別需依據(jù)病理學和免組化檢查,GIST特征為CD117陽性或CD34陽性。②淋巴瘤:主要沿黏膜下彌漫性浸潤,造成胃、腸彌漫性相對均勻增厚,外緣光整而清晰,常伴有腹膜后淋巴結腫大。③胃腸道癌:多為管壁不規(guī)則增厚和僵硬,可形成軟組織腫塊,造成胃腸道內(nèi)不規(guī)則充盈缺損、腸套疊或腸梗阻,易發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移。④腹內(nèi)腎上腺外嗜鉻細胞瘤:其CT表現(xiàn)和GIST一致,患者如果有高血壓提示此病的可能;如果沒有高血壓,往往無法鑒別。
綜上所述,MSCT平掃及多期增強掃描,對GIST的診斷具有相對特異性,GIST病灶的CT表現(xiàn)為類圓形腫塊、邊界清晰、密度均勻或不均勻、強化明顯,少見淋巴結腫大,且對病灶的定位和定性具有重要作用,可以用于指導GIST的臨床治療和預后評估。
參考文獻:
[1] 柳萍,那加,王穎,等.胃腸道間質(zhì)瘤的光鏡、免疫組織化學和超微結構的觀察[J].中華病理學雜志,2002,31(2):1999-2003.
[2] KIM HC, LEE JM, KIM SH, et al. Primary gastrointestinal stromal tumors in the omentum and mesentery: CT findings and pathologic correlations[J].AJR Am J Roentgenol, 2004, 182(6): 1463-1467.
[3] KIM HC, LEE JM, SON KR, et al. Gastrointestinal stromal tumors of the duodenum: CT and barium study findings[J]. AJR Am J Roentgenol, 2004, 183(2): 415-419.
[4] 紀小龍,虞積耀.胃腸道聞質(zhì)瘤[J].診斷病理學雜志,2000,7(1):13-14.
[5] EMORY TS, SOBIN LH, LUKES L, et al. Prognosis of gastrointestinal smooth muscle (stromal)tumors:dependence on anatomic site[J]. Am J Surg Pathol, 1999,23(1): 82-87.
[6] RIMONDINI A, BELGRANO M, FAVRETTO G, et al.Contribution of CT to Treatment Planning in Patients with GIST[J]. Radiol Med, 2007, 112(5): 691-702.
[7] 孫雪峰,張曉鵬,唐磊,等.惡性胃腸道間質(zhì)瘤CT影像特點研究[J].中國實用外科雜志,2009,29(4):327-330.