龔劍英 雷光武

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是消化道最常見的間葉組織來源腫瘤，曾被誤診為平滑肌腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤。隨著免疫組織化學、分子生物學及電鏡技術的不斷發(fā)展和應用，證實胃腸道大部分梭形細胞性腫瘤不具有平滑肌或神經(jīng)分化特征，而是一種具有惡性潛能的非定向分化消化道間葉性腫瘤[1]。本研究收集我院2010年10月—2012年2月經(jīng)手術及病理證實的38例胃腸道間質(zhì)瘤影像學資料，探討胃腸道間質(zhì)瘤的螺旋CT表現(xiàn)，以提高CT檢查在其術前診斷及預后判斷中的作用?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 38例GIST患者中，男17例、女21例；年齡25～85歲，平均51.6歲。全部行CT平掃及增強雙期掃描；5例曾行消化道鋇餐或碘水造影，其中提示胃腸道腫塊1例、陰性4例。臨床表現(xiàn)：腹痛16例、腹脹9例、腹部腫塊8例、嘔血伴黑便11例、上腹部不適2例、頭暈乏力4例，大便性狀改變、排便費力及外傷后腹部腫塊各1例。38例均無腸梗阻癥狀，全部病例均經(jīng)手術病理證實。

1.2檢查方法 檢查儀器采用西門子16排螺旋CT掃描機?；颊哂跈z查前禁食4～6 h，檢查前30 min口服800 mL溫開水或0.5%稀釋對比劑以充盈胃腸道，然后在檢查前再口服溫開水200 mL。參數(shù)設定：管電壓120 kV、管電流250～300 mA、矩陣512×512、螺距1.1、層厚5 mm；掃描野在定位圖上依據(jù)人體橫斷面大小進行選擇。先行腹部平掃，再通過高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入對比劑(碘海醇300 mgI/mL，1.5 mL/kg)，注射速度3～3.5 mL/s。注射對比劑后30 s行動脈期掃描、65 s行靜脈期掃描。圖像重建層厚2 mm，重建間隔l mm，將獲取的靜脈期原始軸位圖像傳至Wizard圖像后處理上作站，進行多平面重組(MPR)。

1.3影像分析 將所有病例的CT原始及重建圖像傳輸至數(shù)字影像診斷工作站，由兩位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同閱片并取得一致意見作為最終結果，有分歧時請腹部專業(yè)資深教授點評取得最終結果。測量并記錄每個病灶的大小、形態(tài)、邊緣、有無壞死及鈣化、平掃密度是否均勻、生長方式、強化方式、平掃CT值、動脈期CT值、靜脈期CT值、腫瘤內(nèi)部及周邊有無供血血管、腹腔腹膜后及盆腔有無明顯腫大淋巴結、有無腹盆腔積液及有無轉(zhuǎn)移等情況。選取各病灶最大橫截面的垂直最長徑測量病變的大小，病灶的形態(tài)分為圓形或類圓形、分葉狀和不規(guī)則三種類型；病變周圍脂肪間隙分為清楚(與周圍組織器官之間分界清楚)和模糊(腫塊外緣毛糙，周圍脂肪密度增高或與其他組織器官分界不清)兩種類型；生長方式包括腔內(nèi)型、腔外型、混合型(即腔內(nèi)外型)和胃腸道外型(包括病變位于腹腔、腸系膜及腹膜后等)；強化方式分為均勻和不均勻(指病變內(nèi)部出現(xiàn)明顯的囊變或壞死區(qū)域)兩種方式。測量腫瘤的平掃、動脈期和靜脈期CT值時，感興趣區(qū)(ROD)的勾畫選擇病變內(nèi)部的實性部分，或除血管以外的明顯強化區(qū)域。腹腔內(nèi)直徑＞1 cm為腫大淋巴結，直徑2～10 mm為小淋巴結。

2　結果

2.1病變的部位、形態(tài)、大小及邊緣 本組38例全部單發(fā)。發(fā)生部位：胃21例，其中胃大彎、胃體各7例，胃小彎、胃底各3例，胃賁門1例；十二指腸6例，其中在十二指腸降段4例；空腸7例；回腸1例；食道、直腸及腸系膜各1例；以胃部發(fā)生率55.26%(21/38)最高，空回腸發(fā)生率21.05%(8/38)次之。生長方式：腔內(nèi)型16例、腔外型11例、混合型10例、胃腸道外型1例。病灶形態(tài)：圓形或類圓形11例、不規(guī)則13例、分葉狀14例。病灶大?。褐睆?.4～40 cm，其中＜4 cm者10例、4～5 cm者6例、＞5 cm者22例；最大者40 cm×30 cm，最小者1.4 cm×1.2 cm；最大直徑≤5 cm的病灶邊界清晰、銳利；良性病灶直徑多≤5 cm，邊界清楚、銳利；＞5 cm的病灶多數(shù)邊界不清。

2.2病變密度及強化特點 密度均勻14例，且為圓形或類圓形，其中最大直徑＜4 cm者9例、4～7.5 cm者5例。密度不均勻24例，內(nèi)有大小不等、形態(tài)多樣低密度壞死區(qū)，直徑＞5 cm，多見有壞死區(qū)，其中1例腫塊內(nèi)見氣液平面，手術證實病灶侵犯小腸與之相通，伴液化感染；2例病灶內(nèi)部見點狀鈣化灶。腫塊輕度強化18例、明顯強化20例；均勻強化14例、不均勻強化24例；腫塊中心壞死、囊變區(qū)無明顯強化；腫塊實質(zhì)部分呈“漸進”強化方式，即動脈期腫塊CT值較平掃高，靜脈期CT值較動脈期高，持續(xù)升高強化的特點；部分腫塊周圍可見多發(fā)血管強化影或向腫塊內(nèi)延伸呈點狀血管強化影。

2.3周圍結構及轉(zhuǎn)移 腫塊周圍脂肪間隙清楚27例、模糊11例，腫塊最大者造成周圍腸腔及腹腔內(nèi)大血管向周圍推移。23例無腹膜后及盆腔內(nèi)淋巴結腫大。5例有多個大小不等淋巴結腫大；有淋巴結腫大的病灶均比較大，最大直徑均＞8 cm；其中4例在病灶附近，1例發(fā)生在離病灶比較遠的膽囊前下緣(大小約3 cm×3 cm)，曾誤診為腸內(nèi)多發(fā)間質(zhì)瘤，手術證實為腫大淋巴結。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移3例、腸內(nèi)轉(zhuǎn)移1例，其中1例伴有胰尾部侵犯；均無腹水征象；1例有胸水；均無骨質(zhì)破壞。

3　討論

3.1GIST的流行病學 GIST占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，多發(fā)于中老年患者，＜40歲者少見，男女發(fā)病率無明顯差異。GIST大部分發(fā)生于胃(50%～70%)和小腸(20%～30%)，結直腸約占10%～20%，食道占≤6%，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見[2-3]。GIST的主要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性，最常見癥狀是胃腸道出血，常見癥狀有腹痛、包塊、消化道出血及胃腸道梗阻等。本組患者中最小年齡僅為25歲，發(fā)病年齡與文獻報道有所不同；臨床癥狀與文獻報道基本一致，但本組均無腸梗阻表現(xiàn)。手術切除是治療本病的最佳方法，因其淋巴結轉(zhuǎn)移罕見，病灶局限，故切除腫瘤外1～3 cm即可，但GIST容易復發(fā)，所以患者應進行定期隨訪觀察。

3.2GIST的CT表現(xiàn) CT檢查對于間質(zhì)瘤的良惡性判定，以及臨床治療具有重要作用。參考本組資料，并結合相關研究，總結間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)有以下特點[4-5]。

3.2.1大小 直徑≤5 cm多提示為良性，＞5 cm多為惡性，交界性腫瘤介于其間交叉重疊。本組病灶直徑≤5 cm者16例，其中良性13例、交界性3例；＞5 cm者22例，其中惡性20例、交界性2例。

3.2.2形態(tài) 一般良性GIST形態(tài)規(guī)則、邊緣清晰，與周圍組織結構無粘連和侵犯。本組27例符合上述表現(xiàn)，其中良性22例、交界性5例；惡性GIST形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊，與周圍組織有粘連和侵犯。

3.2.3密度 良性間質(zhì)瘤一般密度均勻，惡性多密度不均勻，中央極易出現(xiàn)壞死、囊變和出血。本組所有腫塊內(nèi)均未見明顯出血灶；有2例可見鈣化，均出現(xiàn)在惡性病例中，但沒有任何文獻報道腫瘤鈣化可以作為判定良惡性的指標。瘤體內(nèi)絕大多數(shù)不見氣液平面，因不易與胃腸道腔內(nèi)相通，但本組有1例顯示氣液平面，考慮為侵犯消化道所致。

3.2.4強化特點 間質(zhì)瘤為富血供腫瘤，因此一般強化顯著，且良性腫瘤較均勻強化，螺旋CT尤以靜脈期顯示明顯，呈“漸進”強化表現(xiàn)，惡性腫瘤因其內(nèi)壞死、囊變而強化不均勻，而實性部分強化特點跟良性一致。

3.2.5轉(zhuǎn)移 惡性GIST可通過血行和種植轉(zhuǎn)移至肝、腹膜和肺，一般不伴有腹腔及腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移，少見腹水；如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛淋巴結轉(zhuǎn)移應考慮其他疾病[6]。本組發(fā)生肝轉(zhuǎn)移3例、淋巴結轉(zhuǎn)移1例；未見有腹水者，無腹腔內(nèi)廣泛淋巴結轉(zhuǎn)移者。

3.2.6繼發(fā)征象 鄰近脂肪密度增高、系膜水腫及遠處轉(zhuǎn)移提示惡性GIST的可能，相反則提示良性。

3.2.7多層螺旋CT掃描(MSCT) 具有良好的空間及密度分辨率，對腫瘤向腔內(nèi)和(或)腔外生長的瘤體部分，以及發(fā)生在網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜的胃腸道外型GIST均能很好地顯示。特別是MSCT平掃及多期增強掃描，能更好地顯示腫塊的形態(tài)、邊緣及其與周圍臟器之間的關系、大小、密度、內(nèi)部結構、強化程度、強化方式及有無腫瘤供血血管，可以更好地評價腫瘤的血供特征，對于腫瘤的診斷和鑒別診斷，以及手術方式的選擇有很大的臨床參考價值[7]。

3.3鑒別診斷 ①平滑肌或神經(jīng)源性腫瘤：二者CT表現(xiàn)為局部軟組織腫塊，多數(shù)邊界清楚，淋巴結轉(zhuǎn)移少見，鑒別需依據(jù)病理學和免組化檢查，GIST特征為CD117陽性或CD34陽性。②淋巴瘤：主要沿黏膜下彌漫性浸潤，造成胃、腸彌漫性相對均勻增厚，外緣光整而清晰，常伴有腹膜后淋巴結腫大。③胃腸道癌：多為管壁不規(guī)則增厚和僵硬，可形成軟組織腫塊，造成胃腸道內(nèi)不規(guī)則充盈缺損、腸套疊或腸梗阻，易發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移。④腹內(nèi)腎上腺外嗜鉻細胞瘤：其CT表現(xiàn)和GIST一致，患者如果有高血壓提示此病的可能；如果沒有高血壓，往往無法鑒別。

綜上所述，MSCT平掃及多期增強掃描，對GIST的診斷具有相對特異性，GIST病灶的CT表現(xiàn)為類圓形腫塊、邊界清晰、密度均勻或不均勻、強化明顯，少見淋巴結腫大，且對病灶的定位和定性具有重要作用，可以用于指導GIST的臨床治療和預后評估。

參考文獻：

[1] 柳萍，那加，王穎，等．胃腸道間質(zhì)瘤的光鏡、免疫組織化學和超微結構的觀察[J]．中華病理學雜志，2002，31(2)：1999-2003．

[2] KIM HC, LEE JM, KIM SH, et al. Primary gastrointestinal stromal tumors in the omentum and mesentery: CT findings and pathologic correlations[J].AJR Am J Roentgenol, 2004, 182(6): 1463-1467.

[3] KIM HC, LEE JM, SON KR, et al. Gastrointestinal stromal tumors of the duodenum: CT and barium study findings[J]. AJR Am J Roentgenol, 2004, 183(2): 415-419.

[4] 紀小龍，虞積耀．胃腸道聞質(zhì)瘤[J]．診斷病理學雜志，2000，7(1)：13-14．

[5] EMORY TS, SOBIN LH, LUKES L, et al. Prognosis of gastrointestinal smooth muscle (stromal)tumors:dependence on anatomic site[J]. Am J Surg Pathol, 1999,23(1): 82-87.

[6] RIMONDINI A, BELGRANO M, FAVRETTO G, et al.Contribution of CT to Treatment Planning in Patients with GIST[J]. Radiol Med, 2007, 112(5): 691-702.

[7] 孫雪峰，張曉鵬，唐磊，等．惡性胃腸道間質(zhì)瘤CT影像特點研究[J]．中國實用外科雜志，2009，29(4)：327-330．