關云萍

(沈陽市婦幼保健院超聲科，沈陽 110014)

隨著我國二胎政策全面放開，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦明顯增多，發(fā)生嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥的病例也逐漸增加，危及母嬰生命安全。目前，雖然對瘢痕子宮的監(jiān)測手段和產(chǎn)科臨床管理仍存在一些爭議，但超聲在診斷和預測產(chǎn)科并發(fā)癥風險中的積極作用，多數(shù)學者基本達成共識。

1　剖宮產(chǎn)術后再次妊娠嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)術后的瘢痕子宮在再次妊娠時可以發(fā)生瘢痕妊娠、胎盤附著異常及子宮破裂等嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，我國剖宮產(chǎn)率高達45%，有些城市甚至達70%。瘢痕妊娠的發(fā)生率為1/1 900，72%的子宮瘢痕妊娠發(fā)生于＞2次的剖宮產(chǎn)史者。胎盤附著異常在剖宮產(chǎn)術后再次妊娠中明顯升高，前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生率為1.18%～9.3%，≥2次剖宮產(chǎn)史者的發(fā)生率達11%～67%。瘢痕子宮引發(fā)的子宮破裂也明顯呈上升趨勢,在子宮破裂的病因中，瘢痕子宮已經(jīng)成為首要因素，占65%。

2　剖宮產(chǎn)術后再次妊娠子宮切口愈合的超聲評估

妊娠期子宮下段瘢痕愈合情況對妊娠結局、分娩方式和分娩時機正確選擇有重要意義。超聲檢查是一種通過組織回聲特征來觀察子宮下段連續(xù)性和了解瘢痕愈合情況的檢查方法。在妊娠期間，超聲可以全程監(jiān)測子宮瘢痕變化，尤其是在妊娠早期對瘢痕愈合情況進行評估，有利于產(chǎn)科臨床管理。正常子宮前壁下段在超聲圖像上顯示為三層結構：內(nèi)層為回聲稍強的絨毛膜層；中層為低回聲的肌層；外層為強回聲漿膜及臟層腹膜。依據(jù)超聲圖像特征，將瘢痕愈合分為三級：子宮前壁下段厚度≥3 mm，各層次清晰連續(xù)，肌層回聲較均勻為Ⅰ級瘢痕；子宮前壁下段厚度＜3 mm，層次欠清晰，內(nèi)層不連續(xù)，肌層局部有缺失，但未完全中斷為Ⅱ級瘢痕；子宮前壁下段失去正常層次結構，肌層菲薄或有明顯肌層缺損，僅漿膜層連續(xù)為Ⅲ級瘢痕。I級瘢痕為愈合良好，Ⅱ級和Ⅲ級瘢痕為愈合缺陷，尤其Ⅲ級瘢痕愈合極差。Ⅰ級瘢痕在無其他剖宮產(chǎn)指證時，可以陰道分娩，陰道分娩率可達59.8%；Ⅱ級瘢痕在嚴密監(jiān)護下可陰道試產(chǎn)，但要警惕子宮破裂征象，必要時轉剖宮產(chǎn)；Ⅲ級瘢痕嚴禁陰道試產(chǎn)，應選擇適當時機剖宮產(chǎn)。

3　超聲在瘢痕妊娠診斷中的作用

剖宮產(chǎn)后，子宮下段內(nèi)膜損傷與瘢痕愈合缺陷，在妊娠早期絨毛及胎盤極易侵入肌層甚至漿膜層，發(fā)生瘢痕妊娠，可導致瘢痕處子宮破裂。子宮瘢痕同時也是一個獨立危險因子能引起胎盤病理學的改變，因子宮下段缺乏肌纖維，又有瘢痕，若妊娠早期絨毛植入其中，人工流產(chǎn)時會引發(fā)大出血，是臨床十分棘手的問題。因此，子宮瘢痕妊娠(CSP)的早期明確診斷，有著十分重要的臨床意義。

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育學組在2016年重新修訂了《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》。《共識》中指出，CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合應用。CSP屬一種特殊類型的異位妊娠，依據(jù)瘢痕部位子宮肌層的厚度，以及妊娠囊的生長方向，超聲把CSP分為3型。Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分位于子宮腔內(nèi)，瘢痕部位肌層厚度≥3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分或大部分位于子宮腔內(nèi)，瘢痕部位肌層厚度＜3 mm；Ⅲ型：妊娠囊明顯向膀胱方向外凸，瘢痕部位肌層明顯變薄，甚或缺失。CSP的類型不同，產(chǎn)科臨床處理方案也截然不同，Ⅰ型多超聲指導下清宮術處理；Ⅱ型可在嚴密監(jiān)測下，超聲引導下清宮術處理，或子宮動脈栓塞術(UAE)后清宮處理，亦或宮腔鏡下清宮術；Ⅲ型則傾向UAE及殺胚藥物治療后，做病灶切除及子宮下段修補術。

4　超聲在兇險型前置胎盤診斷中的作用

兇險型前置胎盤指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位的前置胎盤，伴或不伴有胎盤植入。兇險型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的病因，多認為是剖宮產(chǎn)術后，子宮內(nèi)膜受損，底蛻膜部分或完全缺乏，絨毛直接植入肌層或漿膜層所致。兇險型前置胎盤如未能在產(chǎn)前診斷，往往會發(fā)生產(chǎn)時難以控制的大出血，導致子宮切除，甚至危及孕產(chǎn)婦生命。更嚴重者，伴有子宮瘢痕部位穿透型胎盤植入，在妊娠晚期可以導致子宮破裂、大出血而危及母嬰生命安全。

超聲檢查已經(jīng)成為臨床診斷兇險型前置胎盤最常用的手段。妊娠中期，超聲可以發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位有胎盤附著，發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段肌層變薄或厚薄不均，甚至肌層失去連續(xù)性，還可以檢測到胎盤與子宮肌層間、與膀胱間粗大血管分布情況。三維超聲對胎盤植入的部位及植入的程度有更高的分辨能力，提升兇險型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的診斷準確性。

5　超聲在剖宮產(chǎn)術后再次妊娠子宮不全破裂診斷中的作用

超聲對完全性子宮破裂診斷的準確率高，但對不完全子宮破裂，臨床及超聲診斷均相對困難，但超聲仍為所有輔助檢查中的首選。子宮破裂是瘢痕子宮妊娠最常見的嚴重并發(fā)癥，尤其是妊娠晚期隱性子宮破裂不易被發(fā)現(xiàn)而嚴重威脅母嬰安全。這種隱性破裂，因發(fā)生在原切口瘢痕處，血運差、出血量少、疼痛不明顯，有文章形容為“靜悄悄”破裂、“靜息狀態(tài)破裂”，產(chǎn)科醫(yī)生難以發(fā)現(xiàn)。而這種破裂又是一個漸進的過程，瘢痕部的肌層是逐漸裂開的，在所有輔助檢查中，只有超聲能動態(tài)觀察子宮下段瘢痕處肌層的變化，能更準確地診斷或預測子宮破裂。故超聲監(jiān)測子宮下段瘢痕部位肌層有否缺失、中斷，為選擇適當?shù)漠a(chǎn)科處理方式，選擇適時的終止妊娠時機提供重要參考依據(jù)。尤其是Ⅲ級瘢痕子宮，孕婦在妊娠11～13+6周的產(chǎn)科超聲檢查時，即可發(fā)現(xiàn)子宮下段已存在不全破裂，超聲顯示為子宮下段變得菲薄，切口部位肌層有明顯的中斷缺損，在孕婦適當充盈膀胱的情況下，超聲圖像可顯示肌層中斷部位呈“緩坡樣”改變，僅剩漿膜層。一旦發(fā)現(xiàn)這種情況超聲應連續(xù)密切監(jiān)測，產(chǎn)科嚴格按高危孕產(chǎn)婦管理，充分告知風險，在胎兒促成熟等一系列治療準備的前提下，限期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，絕對禁止陰道試產(chǎn)。

6　子宮前壁下段肌層厚度超聲測量預測子宮破裂風險

妊娠中晚期，隨著子宮下段逐漸變薄，子宮破裂的風險增加。在先兆子宮破裂和子宮不全破裂階段，孕婦一般無明顯臨床癥狀，故常規(guī)產(chǎn)科檢查難以發(fā)現(xiàn)，極大困擾產(chǎn)科醫(yī)生。超聲對子宮前壁下段肌層厚度及形態(tài)變化的檢測，為臨床醫(yī)師在分娩時機及分娩方式的選擇提供重要依據(jù)。2004年美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)制定了剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的適應證和禁忌證，對于具有剖宮產(chǎn)史者合理掌握陰道試產(chǎn)指征，產(chǎn)程中加強監(jiān)測，陰道分娩成功率較高。國內(nèi)外相關研究也表明，在對有剖宮產(chǎn)史的孕婦準確把握陰道試產(chǎn)指征的基礎上，對整個產(chǎn)程嚴格監(jiān)測可以保證陰道分娩的成功率＞70%，準確測量子宮下段瘢痕的厚度對再次妊娠孕婦選擇分娩方式提供重要依據(jù)。

理論上來講，子宮下段肌層的厚度可以作為預測子宮破裂風險的指標，肌層變薄是子宮破裂的一個預測值，能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度值為1.5～2.5 mm。已有較多報道應用經(jīng)腹部和(或)經(jīng)陰道超聲對子宮下段厚度與子宮破裂風險進行相關性研究，結果是聯(lián)合應用經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查能夠更好地了解子宮下段的連續(xù)性及相對精準測量子宮下段厚度，為臨床決策提供依據(jù)。

在子宮下段厚度測量方法上，超聲測量全層厚度與測量肌層厚度有良好相關性，但測量子宮下段瘢痕處肌層厚度更具有臨床實用性和推廣價值，這是因為肌層在超聲圖像中呈低回聲，故而更容易辨別，另外，可以避免因子宮下段外層與充盈后膀胱壁難以區(qū)分而造成的測量誤差。

剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的管理及監(jiān)護被廣泛關注，其產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥的早期診斷及風險防范一直困擾著產(chǎn)科醫(yī)生。另外，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦的分娩方式及分娩時機選擇也是我們面臨的一個難題。近幾年，超聲在剖宮產(chǎn)術后瘢痕愈合評估，瘢痕妊娠、兇險型前置胎盤及胎盤植入、子宮破裂等產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷及監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用，為產(chǎn)科臨床處理提供了可靠依據(jù)，尤其在子宮破裂風險的預測中，更起到了積極作用。