孟濤
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,沈陽(yáng)110001)
隨著國(guó)家二胎政策的開(kāi)放,高齡孕產(chǎn)婦的數(shù)量急劇增加,妊娠合并癥、并發(fā)癥的數(shù)量亦激增。目前,二胎中高齡產(chǎn)婦居多,且物質(zhì)基礎(chǔ)尚可,營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,活動(dòng)量小,相對(duì)年齡大代謝差,高血糖、高血脂、高血壓也隨之而來(lái),妊娠合并急性胰腺炎等外科急重癥的發(fā)病率也隨之升高。妊娠合并急性胰腺炎雖然總體發(fā)病率低,但由于妊娠期的特殊性,其發(fā)病時(shí)多癥狀、體征不典型,容易漏診、誤診,且該病發(fā)病急、進(jìn)展快,嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi),母體病情危重、全身多臟器功能受累甚至危及生命。因此,高齡二胎孕婦更應(yīng)納入高危人群,孕前指導(dǎo),孕期控制,出現(xiàn)癥狀早發(fā)現(xiàn)、早治療,降低母胎死亡率。
妊娠期急性胰腺炎發(fā)病率為1/1 000~1/12 000,存在地區(qū)差異,可發(fā)生在妊娠任何時(shí)期,多發(fā)生于妊娠中晚期,也有報(bào)道,發(fā)生在早孕期被誤診為流產(chǎn)及妊娠劇吐。妊娠期急性胰腺炎雖臨床少見(jiàn),但因癥狀不典型,易誤診、漏診而延誤病情,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最常見(jiàn)外科急腹癥之一。
妊娠期與非妊娠期急性胰腺炎病因基本一致,主要包括膽石癥和高脂血癥。另外,暴飲暴食、大量飲酒、外傷、代謝障礙、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、妊娠脂肪肝等也與其發(fā)病相關(guān)。 由于妊娠期體內(nèi)雌孕激素、催乳素、絨毛膜促性腺激素等發(fā)生改變,且子宮增大、壓迫膽管,阻礙膽汁排空,導(dǎo)致膽汁增多、分泌不暢,以致膽汁淤積,誘發(fā)急性胰腺炎;同時(shí),血液中膽固醇、甘油三酯過(guò)高,血液黏稠,以致胰腺血液循環(huán)差,且甘油三酯分解大量游離脂肪酸損傷胰腺,均可誘發(fā)或加重胰腺炎。
急性胰腺炎輕型主要以突發(fā)的持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)及主要表現(xiàn),查體可有輕中度上腹局部壓痛或無(wú)明顯壓痛;重癥急性胰腺炎主要以發(fā)熱為主,查體可有上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等;但由于胰腺本身位置較深,且隨著孕周增加,子宮增大,癥狀多不明顯。另外,滲出的炎性因子可刺激子宮收縮,出現(xiàn)宮縮痛,易與疾病的相關(guān)癥狀相混淆,且二胎政策開(kāi)放后,一次剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者數(shù)量激增,一旦發(fā)生子宮破裂,癥狀亦為突發(fā)的腹痛。所以,妊娠期急性胰腺炎的癥狀、體征并無(wú)特異性,鑒別困難。
血尿淀粉酶及脂肪酶為主要的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),同時(shí)完善肝功膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶,肌酐,血常規(guī),血鈣,血糖等。腹部超聲為首選及最常用的影像學(xué)檢查,其不僅對(duì)膽囊結(jié)石有較高的靈敏度,而且可以評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài),鑒別子宮破裂、胎盤早剝等因素引起的腹痛,對(duì)胎兒無(wú)副作用,患者接受度良好。CT雖為診斷急性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn),但因妊娠特殊時(shí)期,可能對(duì)胎兒有影響,患者接受度差。但當(dāng)病情較重時(shí),應(yīng)以母體為主,必要時(shí)需完善。近年來(lái),內(nèi)鏡逆行膽管造影、磁共振胰膽管造影、超聲內(nèi)徑檢查也應(yīng)用于妊娠期急性胰腺炎,但應(yīng)理性對(duì)待,嚴(yán)格遵守適應(yīng)證及禁忌證。
根據(jù)患者的臨床癥狀,體征及輔助檢查,標(biāo)準(zhǔn)同非妊娠期,滿足以下3項(xiàng)中的兩項(xiàng)即可診斷:急性、持續(xù)性中上腹痛;血清淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍;影像學(xué)改變。因妊娠期子宮增大,解剖位置改變,患者的癥狀及體征并不明顯。首先應(yīng)鑒別于妊娠特異性疾病,例如腹痛是否為正常分娩先兆或早產(chǎn),一次剖宮產(chǎn)術(shù)后更應(yīng)鑒別是否為子宮破裂,有高血壓或外傷史的孕婦注意是否有胎盤早剝等;其次,應(yīng)與其他外科疾病相鑒別,如急性闌尾炎、膽囊炎等。
一旦確診或疑似妊娠期急性胰腺炎,應(yīng)首先評(píng)估母體整體狀況及胎兒宮內(nèi)情況。若母體狀態(tài)允許,胎兒宮內(nèi)狀況良好,胎兒尚未足月可保守治療,同時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)繼續(xù)妊娠,治療原則基本同非妊娠;由于有炎性滲出刺激子宮,在保守治療胰腺炎同時(shí)給予保胎治療;若母體病情較重或進(jìn)行性進(jìn)展,胎兒具有存活能力但未足月,可給予促胎肺成熟后盡快終止妊娠,胎兒無(wú)存活能力,以母體病情為主。
高齡二胎產(chǎn)婦屬高危孕產(chǎn)婦人群,相對(duì)于正常育齡產(chǎn)婦應(yīng)在孕前做更全面的體檢,如有膽石癥等應(yīng)孕前處理,以防后患。如孕前體重過(guò)大,血脂高,應(yīng)給予適當(dāng)治療。孕期應(yīng)更加注意飲食結(jié)構(gòu),減少“三高”食物的攝入,適量活動(dòng)。對(duì)于高齡二胎孕婦出現(xiàn)異常癥狀更應(yīng)該提高重視,仔細(xì)甄別,避免漏診、誤診。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,妊娠期急性胰腺炎的識(shí)別率、治愈率不斷提高,母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥、母胎死亡率明顯降低。但隨著人們生活水平的提高,二胎政策的開(kāi)放,高齡產(chǎn)婦這一高危人群不斷擴(kuò)大,其患妊娠期急性胰腺炎的高危因素也相對(duì)增高,發(fā)病率也相對(duì)升高,產(chǎn)科需與外科、內(nèi)科等多學(xué)科共同協(xié)作。