肯尼迪病(Kennedy’s disease，KD)，又稱脊髓延髓肌萎縮癥(spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA)，是一種X-連鎖隱性、成年起病、緩慢進(jìn)展的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，主要特點(diǎn)為四肢及延髓肌肉的萎縮、無力和肌束震顫[1]，人群患病率約1.6/10萬[2]。該病的致病基因?yàn)樾奂に厥荏w(androgen receptor，AR)基因，因其第1外顯子N端中的CAG重復(fù)次數(shù)增多而致病，正常情況下AR基因CAG的重復(fù)次數(shù)為9～36，而KD重復(fù)次數(shù)為38～68[3]，且CAG的重復(fù)次數(shù)與起病年齡呈負(fù)相關(guān)[4]。基因檢測(cè)重復(fù)次數(shù)大于40次可確診此病[5]。目前KD無法根治，雄激素抑制治療在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中效果顯著，但在臨床研究中并未取得類似療效，其他已進(jìn)行過臨床研究的藥物效果也均有限[6]，因而對(duì)該病的預(yù)防就顯得尤為重要。隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，基因檢測(cè)正在悄然興起，為KD的確診及預(yù)防提供了方便快捷的途徑，具有廣泛前景。

本研究中我們對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1例擬臨床診斷為KD的患者及其親屬行基因檢測(cè)，并收集系譜資料，對(duì)臨床資料及檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，并給予個(gè)體及產(chǎn)前篩查的建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 先證者男，46歲，河南省獲嘉縣人。11 y前出現(xiàn)四肢肌力減退，未予治療。5 y前無明顯誘因四肢無力癥狀加重伴肌肉萎縮，就診于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診斷為“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”，此后癥狀仍進(jìn)行性加重。主要癥狀：面肌萎縮，下唇閉合無力，咀嚼無力，吞咽困難、飲水嗆咳，舌體右偏、萎縮并纖顫，偶有心慌、胸悶、氣短。軀干肌肉跳動(dòng)并萎縮，雙上肢抬舉無力并肌肉萎縮，雙下肢下蹲后站起困難。雙側(cè)乳腺明顯增生。自發(fā)病以來，神智清，精神可，流食，睡眠約4～5 h，二便正常，近2 m外院治療后，體重上升10余斤。

查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，四肢、軀干、面肌均有不同程度的萎縮(見圖1、圖2)。雙側(cè)乳腺明顯增生，右側(cè)乳房外上象限可觸及一個(gè)腫塊，質(zhì)稍硬，直徑約1.8 cm(見圖3)。神智清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)靈活無受限。額紋對(duì)稱，鼻唇溝對(duì)稱，口角無偏斜，伸舌右偏，舌肌萎縮伴震顫，懸雍垂居中，咽反射減弱。雙上肢肌張力低，肱二頭肌反射(+)，肱三頭肌反射(+)，霍夫曼征(-)，肌力3-級(jí)，虎口肌、骨間肌、前臂肌、肩胛帶肌肉萎縮。雙下肢肌張力低，膝腱反射(+)，跟腱反射(-)，踝陣攣(-)，病理征(-)，肌力3+級(jí)，近端肌肉萎縮。淺感覺檢查未見異常。既往史及個(gè)人史無特殊，育有1子、1女，均體健。

家系資料：家系譜圖(見圖4)示，除先證者(Ⅲ6)外，尚有大哥(Ⅲ1)、二哥(Ⅲ2)及舅舅(Ⅱ6)有類似的臨床癥狀。Ⅲ1于30多歲起病，全身無力伴肌肉萎縮，行走費(fèi)力，有較嚴(yán)重的言語不利、飲水嗆咳、吞咽困難，40余歲死亡;Ⅲ2于30多歲起病，全身無力伴肌肉萎縮，行走費(fèi)力，亦有較輕的言語不利、飲水嗆咳、吞咽困難，乳腺明顯發(fā)育，已行手術(shù)治療;Ⅱ6全身肌肉萎縮明顯，死亡時(shí)間較早，其余癥狀不詳。

1.2 方法 抽取患者外周血，行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、肌酶譜、性激素六項(xiàng)等檢查，并收集肌電圖等檢查資料。抽取患者的二哥(Ⅲ2)、女兒(Ⅳ1)、兒子(Ⅳ2)的外周血，與患者的血樣一起送至北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所行動(dòng)態(tài)突變檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室方法如下：使用天根口腔拭子基因組DNA提取試劑盒從外周血中提取基因組DNA，通過NanoDrop進(jìn)行DNA濃度及質(zhì)量測(cè)定;通過NCBI查詢AR基因的序列，獲取CAG重復(fù)區(qū)c域兩側(cè)的序列，并應(yīng)用Primer Premier 5設(shè)計(jì)上下游引物，正向引物F使用FAM熒光標(biāo)記(引物序列F：TCCAGAATCTGTTCCAGAGCGTGC;R：GCTGTGAAGGTTGCTGTTCCTCAT);行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(反應(yīng)體系：2×GoldStar Mix 12.5 μl，5 μmol/L 引物F/R 2μl，DNA 100 ng，補(bǔ)充dd H2O至25 μl。PCR反應(yīng)程序：95 ℃，4 min;95 ℃，45 s，58 ℃，45 s，72 ℃，45 s，28個(gè)循環(huán);72 ℃，25 min);以毛細(xì)管電泳檢測(cè)PCR產(chǎn)物的大小，根據(jù)預(yù)設(shè)的參數(shù)得到樣本CAG三核苷酸重復(fù)的次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 基因分析結(jié)果 Ⅲ6、Ⅲ2、Ⅳ1共3名成員存在AR基因異常，CAG重復(fù)次數(shù)明顯增多。其中Ⅲ6的CAG重復(fù)次數(shù)為48(見圖5a)，為KD患者;Ⅲ2的CAG重復(fù)數(shù)為49(見圖5b)，為KD患者;Ⅳ1的兩條X染色體對(duì)應(yīng)區(qū)域CAG重復(fù)次數(shù)分別為22次和48次(見圖5c)，為致病基因攜帶者;Ⅳ2的CAG重復(fù)數(shù)為22，為正常人。

圖1 患者面部肌肉及嘴唇明顯萎縮

圖2 患者左側(cè)肩胛帶肌萎縮

圖3 患者雙側(cè)乳房發(fā)育，右側(cè)為著，腫塊視診下不明顯

圖4 肯尼迪病患者家系圖

圖5 片段分析結(jié)果。5a：先證者(Ⅲ6)，CAG重復(fù)48次;5b：先證者二哥(Ⅲ2)，CAG重復(fù)49次;5c：先證者女兒(Ⅳ1)，CAG重復(fù)次數(shù)分別為22次和48次

2.2 生化檢查 先證者的血常規(guī)示：紅細(xì)胞數(shù)4.71×1012/L、血紅蛋白114 g/L↓、血細(xì)胞比容0.445、平均血細(xì)胞比容89.9 fl、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量25.4 pg↓、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度268 g/L↓、白細(xì)胞數(shù)4.4×109/L、血小板數(shù)218×109/L;血型為B型、Rh陽性;電解質(zhì)示：鉀3.26 mmol/L↓;性激素六項(xiàng)示：促卵泡刺激素2.74 mIU/ml、促黃體生成素2.48 mIU/ml、雌二醇44.00 pg/ml、孕酮0.41 ng/ml↑、睪酮7.08 ng/ml、泌乳素5.44 ng/ml;肌酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶33 U/L、肌酸激酶445 U/L↑、α-羥丁酸脫氫酶52 U/L、乳酸脫氫酶129.5 U/L、肌酸激酶同工酶10.5%。尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、傳染病篩查、風(fēng)濕指標(biāo)、心電圖均未見明顯異常。

2.3 電生理檢查 先證者的肌電圖示：右第一股間肌、小趾展肌、肱二頭肌、脛前肌、腓腸肌、股四頭肌、胸鎖乳突肌呈神經(jīng)源性受損;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度示：雙尺神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)CMAP波幅降低。

3 討 論

KD是一種神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病，1968年由Kennedy首先報(bào)道，為伴X-染色體隱性遺傳。KD多見于中年男性，通常在30～50歲隱襲起病，緩慢進(jìn)展，以進(jìn)行性四肢近端肌肉無力、萎縮和真性延髓麻痹為突出表現(xiàn)，伴或不伴男性乳房發(fā)育等。隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端肌肉無力和萎縮，伴肌肉痙攣及雙手姿勢(shì)性震顫[7]。因KD在國內(nèi)尚不多見，文獻(xiàn)報(bào)道亦很少，常與肌萎縮側(cè)索硬化、家族性肌萎縮側(cè)索硬化、腓骨肌萎縮癥等疾病相混淆。

患者來我院前，曾在河北省某醫(yī)院按“肌萎縮側(cè)索硬化”行數(shù)月的營養(yǎng)支持治療及中藥治療，癥狀仍持續(xù)加重。如果診斷“肌萎縮側(cè)索硬化”，大多數(shù)情況下需有體格檢查或輔助檢查提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。盡管有資料顯示KD可以存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的亞臨床損害[8]，該病仍以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為主要臨床表現(xiàn)?；颊叩募∷峒っ篙p度升高(通常在209～3600 U/L范圍內(nèi)[9])提示神經(jīng)源性肌肉損傷，肌電圖結(jié)果示神經(jīng)源性損害，結(jié)合查體“肌力減弱、腱反射減退甚至消失、咽反射減弱”考慮廣泛的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，臨床資料中未見明確的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害證據(jù)。

患者曾在該院行基因檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目為“肌萎縮側(cè)索硬化基因檢測(cè)包+MLPA：PMP22”，結(jié)果未見異常。其中PMP22是腓骨肌萎縮癥(Charcot-Marie-Tooth disease，CMT)的致病基因之一，該基因的重復(fù)或點(diǎn)突變均可導(dǎo)致CMT 1型[10]。腓骨肌萎縮癥可累及四肢，引起慢性進(jìn)行性的肌肉無力及萎縮，感覺障礙也可不突出。然而該病通常不累及延髓肌肉，且常常有弓形足、錘狀趾、“鶴腿”等畸形，明顯影響行走，該患者不符合。

要降低該病的誤診率，臨床醫(yī)師除了積極地鑒別診斷外，還需了解該病的特別之處。

KD常合并有男性乳房發(fā)育、性欲減退、睪丸萎縮甚至不育等雄激素不敏感的表現(xiàn)。該家系中兩名患者均有乳房發(fā)育并腫塊形成，Ⅲ2已行手術(shù)切除。Ⅲ6孕酮明顯偏高，睪酮尚在正常范圍。

KD的起病年齡在30歲之后，起病前難以與正常人區(qū)別，通常不影響患者的生育。容易發(fā)現(xiàn)，該家系中個(gè)體無論是否患病，均能正常生育后代，這可能與當(dāng)?shù)厝私Y(jié)婚年齡較小有關(guān)。

作為一種X-連鎖隱性遺傳病，該病有明顯的家族性，家族中男性患者遠(yuǎn)多于女性患者，且有隔代發(fā)病的特點(diǎn)。觀察系譜圖可發(fā)現(xiàn)，因Ⅱ6很可能為患者，則Ⅲ1、Ⅲ2及Ⅲ6的致病基因很可能來自Ⅱ5，而Ⅱ5和Ⅱ6的基因很可能來自Ⅰ4，則整個(gè)系譜圖呈現(xiàn)完全外顯的伴X-隱性遺傳的特點(diǎn)，反過來進(jìn)一步支持KD的診斷。

參考上述特點(diǎn)，具有典型臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果的病例可臨床診斷為KD，而確診KD仍要依靠基因檢測(cè)在分子水平的佐證。Ⅲ2及Ⅲ6均在30～35歲起病，有典型的臨床表現(xiàn)，檢測(cè)位點(diǎn)CAG的重復(fù)次數(shù)分別為48次及49次，因此KD的診斷明確。而Ⅲ1及Ⅱ6僅僅具有典型的臨床表現(xiàn)，無法行動(dòng)態(tài)突變檢測(cè)，則無法確診，僅能作出臨床診斷。

對(duì)疑為遺傳性疾病的患者行基因檢測(cè)，不僅有助于確診疾病，還可提供可靠的參考指標(biāo)及高效的預(yù)防方法。患者確診后，其家人可行基因檢測(cè)，確認(rèn)相關(guān)個(gè)體是否攜帶致病基因，以預(yù)測(cè)個(gè)體是否可能會(huì)發(fā)病或把致病基因遺傳下去。此家系中僅有兩個(gè)出現(xiàn)癥狀的個(gè)體，但并不意味著今后不會(huì)再有患此病的個(gè)體。Ⅲ1、Ⅲ2和Ⅱ6已知的外孫分別有3名、1名、2名，有潛在發(fā)病可能，而年齡尚小，未見發(fā)病，此時(shí)行致病基因的檢測(cè)尤為重要，若為陽性結(jié)果，尚可早做準(zhǔn)備。Ⅳ1適逢育齡，已證實(shí)為攜帶者，日后妊娠時(shí)行產(chǎn)前診斷亦十分關(guān)鍵，努力避免潛在患者出生，亦避免致病基因遺傳給下一代，做好疾病的預(yù)防工作。相關(guān)的篩查及產(chǎn)前診斷建議已經(jīng)給予先證者。另一方面，該病及其他一些單基因遺傳病一旦確診，遺傳方式、致病基因來源即已經(jīng)明確。目前基因診斷技術(shù)正在逐步普及，價(jià)格逐漸降低，但仍有少數(shù)家庭難以負(fù)擔(dān)檢查費(fèi)用。結(jié)合遺傳方式挑選具有風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體加以篩查不僅更易取得患者及其家人的配合和接受，還能促進(jìn)技術(shù)的推廣應(yīng)用，也符合節(jié)約、高效的原則。

可惜目前因各種原因，如諱疾忌醫(yī)、擔(dān)心信息泄露影響繁衍、對(duì)新知識(shí)不認(rèn)同不了解等，基因檢測(cè)技術(shù)尚未充分發(fā)揮它的巨大作用，相關(guān)知識(shí)的科普和宣傳仍任重道遠(yuǎn)。

因先證者不與大哥、二哥及其家庭生活在一個(gè)地方，無法對(duì)收集到家系中可疑個(gè)體的血標(biāo)本行動(dòng)態(tài)突變檢測(cè)，是本研究的一項(xiàng)不足。

綜上所述，KD是一種X-連鎖隱性遺傳病，主要臨床特點(diǎn)為脊髓及延髓性肌萎縮、肌無力，伴或不伴雄激素不敏感的表現(xiàn)?；驒z測(cè)是確診、篩查及預(yù)防該病的銳利武器，便于早期干預(yù)、治療及預(yù)后估計(jì)，便于隨訪和進(jìn)一步探索，對(duì)醫(yī)患雙方都大有裨益。