吳曉珂，王志娟，胡 明，鄧 琪

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000)

口腔頜面部作為人體暴露部位，極易受到外部力量或銳器攻擊。該部位損傷帶來的面部形態(tài)損毀及口腔功能障礙則常誘發(fā)患者近期應(yīng)激情緒及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。此外，合并骨折及舌損傷者可引發(fā)呼吸道堵塞進(jìn)而發(fā)生窒息，故該病同時(shí)還具有一定危險(xiǎn)度?？谇活M面部損傷在各類創(chuàng)傷中發(fā)生率為10%～34%[1]。近年來仍有上升趨勢?；颊呤軅蚨鄻?，常見有交通傷、跌墜傷、銳器傷等，且常常合并骨折。在排除患者危及生命的因素下急診行口腔頜面軟組織修復(fù)實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷的早期修復(fù)，從而更利于傷口的愈合[2]。值得注意的是，這種措施同時(shí)也給急診護(hù)理帶來了一定挑戰(zhàn)。分析急診行口腔頜面軟組織修復(fù)患者特點(diǎn)，總結(jié)在修復(fù)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，則有助于此類臨床護(hù)理路徑的建立。本研究回顧性分析了2016年5月～2018年5月于我院急診行口腔頜面部軟組織損傷修復(fù)84例患者的臨床資料及護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2018年5月于我院急診行口腔頜面部軟組織損傷修復(fù)患者84例，其中包括男52例，女31例，年齡19～72歲，平均年齡（36.2±13.2）歲，其中合并頜面部骨折36例，其中多發(fā)性骨折6例，上頜骨骨折17例，下頜骨骨折10例，顴骨骨折13例；伴牙齒損傷17例，舌損傷8例。受傷原因分別為交通事故傷51例，銳器傷27例，跌墜傷6例。行急診修復(fù)患者均排除嚴(yán)重的顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷、四肢骨折及嚴(yán)重器官衰竭等情況?；颊邠p傷面積可直接縫合或鄰近皮瓣修復(fù)者，符合急診修復(fù)術(shù)指證。

1.2 修復(fù)方法

迅速止血。用雙氧水和生理鹽水清洗創(chuàng)面，清除壞死組織。合并骨折者先進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，盡量采用口內(nèi)入路，減少面部瘢痕。采用微型鈦板和鈦釘固定頜骨骨折，顴骨骨折則從口腔及頭皮橫狀面切開行內(nèi)固定。固定好骨折后處理軟組織。皮膚缺失不明顯者，修整邊緣后直接皮下縫合。吻合離斷的血管、導(dǎo)管及神經(jīng)。直接縫合可引起面部畸形者應(yīng)設(shè)計(jì)臨近皮瓣修復(fù)，損傷面積較大者則采用帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)。供區(qū)選同側(cè)胸部乳房內(nèi)下方，大小略大于缺損區(qū)2cm。皮瓣上方畫平行切口線與頸部清掃切口連。并在皮瓣腋側(cè)做一輔助切口，切開皮膚，瘀于胸大肌深面鈍性分離胸大肌和胸小肌，明確血管走向，先切開肌肉近中線，后切開液側(cè)肌肉，形成皮瓣蒂。將肌皮瓣無張力180°旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，先用縫合固定轉(zhuǎn)移皮瓣，然后對位縫合。妥善吹鎖骨和受區(qū)邊緣。胸前壁創(chuàng)面直接拉攏縫合，并給予負(fù)壓引流。術(shù)后頭部制動。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理 密切觀察患者的生命體征，了解患者的一般情況，排除危急生命疾病，配合醫(yī)生清潔患者口腔、呼吸道分泌物及異物。搬動、護(hù)送過程中保持患者頭部偏向損傷側(cè)，制動。與病房護(hù)士交班時(shí)應(yīng)核對清楚患者情況及特殊需求。

1.3.2 心理護(hù)理 口腔頜面損傷患者多有創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為驚恐、焦慮及抑郁，加上疼痛感和呼吸、發(fā)音等功能受限[3]，這種反應(yīng)會更強(qiáng)。實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理可快速穩(wěn)定患者情緒，提高患者的治療依從性。心理護(hù)理重在心理疏導(dǎo)，緩解壓力[4]。首先，應(yīng)對呼吸受限或持續(xù)出血作緊急處理，去除患者不良情緒的直接原因。驚恐患者情緒往往還停留在突發(fā)事件發(fā)生中，應(yīng)多重復(fù)安慰性語言，通過語言喚醒將患者拉回到急救中來，告知患者急診快速反應(yīng)的特點(diǎn)。焦慮的原因較為復(fù)雜，對治療效果的擔(dān)憂，日常生活的打亂、事故后期處理均是患者焦慮的原因。針對焦慮患者首先要患者認(rèn)清現(xiàn)實(shí)情況，激發(fā)患者盡最大努力挽救損傷，及接受治療的信息。焦慮患者詢問較為頻繁，在回答患者問題時(shí)要發(fā)音清晰準(zhǔn)確。及時(shí)解答患者的疑問可在一定程度上打消患者顧慮，增加患者的理性認(rèn)知。抑郁患者除突發(fā)事件帶來的壓力外，還多存在自責(zé)心理，表現(xiàn)為重復(fù)問題、或消極回答。針對這類患者，應(yīng)先糾正患者的自責(zé)，引導(dǎo)以平常心對待，通過提問方式獲取準(zhǔn)確的發(fā)病資料，鼓勵(lì)患者自我表達(dá)，是患者能充分獲得針對性護(hù)理。當(dāng)患者的負(fù)性情緒較顯著時(shí)，可先采用握拳-放松-握拳或轉(zhuǎn)移注意力方式緩解患者緊張情緒，再根據(jù)患者類型實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理。

1.3.3 呼吸道護(hù)理 及時(shí)清除口、鼻腔及咽喉部異物，有舌損傷或舌后墜情況這應(yīng)用舌鉗牽出舌體，必要時(shí)防止口咽通氣管。合并骨折者，可采用壓舌板或類似器材橫放在雙側(cè)前磨牙部位，將上頜骨吊起，兩端固定于頭部繃帶上。急救時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生窒息，在無法行氣管切開術(shù)者可先用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜刺入氣管內(nèi)。行氣管插管者則應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管消毒、吸痰、濕潤呼吸道、翻身等護(hù)理[5]，并嚴(yán)密關(guān)觀察堵管和拔管情況。

1.3.4 術(shù)后口腔護(hù)理 術(shù)后觀察張口程度，口腔黏膜、牙齦有無出血、潰瘍、紅腫、異物；留置物有無移位、脫出、折斷刺激口腔粘膜。定時(shí)進(jìn)行口腔清潔，方法如下：棉球擦洗法，用棉球蘸取少許生理鹽水、復(fù)方硼砂溶液擦洗口腔，每日兩次；含漱法，指導(dǎo)患者含適量漱口水做舌尖運(yùn)動、鼓漱運(yùn)動，清理口腔內(nèi)側(cè)、牙齦及齒縫食物殘?jiān)黐6]；棉簽擦洗法，用細(xì)長棉簽依次擦洗口腔各部位。

1.3.5 飲食護(hù)理 以流質(zhì)飲食為主，避免固態(tài)食物因張口受限導(dǎo)致進(jìn)食困難，降低口腔清理負(fù)擔(dān)。食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素，保證患者的營養(yǎng)供應(yīng)。針對張口受限明顯者，如伴骨折固定者，可借助注射器和細(xì)硅膠管經(jīng)牙間隙事物送進(jìn)口腔。注入流事應(yīng)注意少量、溫度適中，避免燙傷。每次進(jìn)食前后均用生理鹽水沖洗口腔。

1.3.6 創(chuàng)面護(hù)理 注意觀察患者頜面部切口是否有紅腫熱痛，是否有膿性液體分泌。如為皮瓣移植則應(yīng)在72h內(nèi)每8h觀察一次皮瓣血運(yùn)、質(zhì)地、色澤、彈性、腫脹及溫度[7]。有放置引流裝置者應(yīng)注意保護(hù)引流管，避免壓折等導(dǎo)致引流不暢，觀察和記錄引流液體形狀，如有膿液則提示感染，應(yīng)給予積極抗感染治療?？谇活M面部損傷患者宜采用光子治療儀照射以促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)?？緹袅炼却笄覠岫雀撸俗茻娌科つw，故不宜在面部損傷患者中應(yīng)用。

1.3.7 健康宣教 術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，包括張口、發(fā)音、咀嚼，以及頜骨骨折相關(guān)的閉口訓(xùn)練、前伸運(yùn)動和側(cè)方運(yùn)動。指導(dǎo)患者自行口腔衛(wèi)生維護(hù)，忌辛辣食物，切忌大幅度張口及用力咬合[8]。

1.4 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)整理。記錄兩組患者的術(shù)式選擇、手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間，術(shù)后傷口愈合情況、口腔功能恢復(fù)情況、瘢痕情況、并發(fā)癥情況及護(hù)理滿意度等。比較兩組患者入院前及出院前的Zung的抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS），差異比較采用u檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

84例患者中，直接縫合25例，切口長度為4～12cm，臨近皮瓣修復(fù)37例，皮瓣大小為3cm×2cm～5cm×6cm，胸大肌皮瓣修復(fù)22例，皮瓣大小為5cm×7cm～9cm×12cm，血管蒂長15～24cm。手術(shù)時(shí)間1.2～9.4h，中位手術(shù)時(shí)間7.2h，住院時(shí)間8～32d，中位住院時(shí)間25d。81例患者傷口為一期愈合，3例患者延遲愈合；臨近皮瓣無壞死；胸大肌皮瓣移植后中有2例皮瓣部分壞死，余者皮瓣色澤與周圍黏膜相似，張口不受限制，外觀滿意。在住院期間發(fā)生傷口感染4例，瘺管形成3例。隨訪中，2例患者骨折延遲愈合。

84例患者入院前SDS（65.9±12.5）分、SAS（67.1±10.3）分，高于出院前SDS（30.5±6.3）分、SAS（32.2±5.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理滿意度為92.86%（78/84）。

3 討 論

口腔頜面軟組織損傷患者的特點(diǎn)：第一，患者存在較明顯的負(fù)性情緒，這種情緒影響醫(yī)患意見正常交流，進(jìn)而降低治療依從性。第二，損傷原因多，類型多，修復(fù)方法不一，在護(hù)理是難以形成統(tǒng)一且細(xì)致的護(hù)理流程。第三，口腔寄生細(xì)菌較多，創(chuàng)面發(fā)生感染幾率較高。第四，口腔頜面部的修復(fù)程度關(guān)系到患者口腔功能及容貌[9]。根據(jù)上述四個(gè)特點(diǎn)。口腔頜面軟組織損傷患者護(hù)理的重點(diǎn)在于心理護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理、口腔護(hù)理及健康宣教四個(gè)部分。

本研究在心理護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理及口腔護(hù)理中均結(jié)合了個(gè)性化護(hù)理的思想，從而更好地適應(yīng)患者多樣性特點(diǎn)[10]。心理護(hù)理按照負(fù)性情緒特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，充分發(fā)揮了心理學(xué)在護(hù)理中的精準(zhǔn)應(yīng)用，改正了單一心理干預(yù)模式。創(chuàng)面護(hù)理是基礎(chǔ)性護(hù)理，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理已達(dá)成共識，此處不再贅述?？谇蛔o(hù)理則根據(jù)患者習(xí)慣及張口受限程度設(shè)置了3種口腔清潔方法，盡最大程度了減小了口腔環(huán)境引發(fā)的感染[11]。

本研究中有27例行胸大肌皮瓣移植患者。雖然此皮瓣成活率較高，但皮瓣的護(hù)理仍是皮瓣存活良好的重要因素之一。皮瓣護(hù)理包括體位護(hù)理、皮瓣觀察及促愈合護(hù)理，體位護(hù)理還應(yīng)照顧到患者的舒適度[12]。由于皮瓣危象多發(fā)生在術(shù)后72h故該時(shí)期，觀察次數(shù)應(yīng)較一般切口護(hù)理要多。合并骨折患者36例，這就要求在健康宣教的功能鍛煉中，包括張口、發(fā)音、咀嚼，以及頜骨骨折相關(guān)的閉口訓(xùn)練、前伸運(yùn)動和側(cè)方運(yùn)動。從而促進(jìn)患者的骨愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，口腔頜面部軟組織損傷患者術(shù)前心理護(hù)理有助于平穩(wěn)患者情緒提高手術(shù)配合度，術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和口腔護(hù)理可降低傷口感染，健康宣教對患者的術(shù)后功能恢復(fù)及瘢痕形成有重要影響。