李鴻杰 常峰

摘 要：[目的]研究我國不同規(guī)模城市醫(yī)療資源與人口之間的標度關系。[方法]收集《2017年中國城市統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)，采用對數(shù)轉(zhuǎn)換標度律冪函數(shù)的方法，應用OLS估計各標度指標，并檢驗其穩(wěn)健性。[結果]醫(yī)療機構由于具有一定的規(guī)模優(yōu)勢，其密度指標接近2/3，醫(yī)生密度和床位密度指標均在1附近，并且隨城市人口規(guī)模同方向線性增長，具有較強的趨利性，即有向更大規(guī)模城市流動的傾向。[結論]應合理照顧公立醫(yī)院的營利性需求；提高基層醫(yī)療機構工作效率；提高醫(yī)生待遇，減少區(qū)域間差異。

關鍵詞：城市規(guī)模；醫(yī)療資源；標度律

中圖分類號：D9 文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.16.054

1 引言

隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，在城鎮(zhèn)化進程方面也同樣取得了喜人的成果。根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2016年我國常住人口城鎮(zhèn)化率達到了57.4%，年平均增長率保持在1%以上。但是在城鎮(zhèn)化快速發(fā)展的背景下，各類資源的合理、有效配置便成為了我國必須重點解決的難題。而醫(yī)療資源分配不均衡便是其中一項亟待解決的矛盾與問題。城市人口的不斷增長對當?shù)蒯t(yī)療資源分配造成了極大的負擔，嚴重的影響了人們的正常生活。雖然城市醫(yī)院占到全國醫(yī)院總數(shù)的52.6%，但是醫(yī)療資源依然匱乏。那么醫(yī)療資源與城市人口規(guī)模的是什么樣的變動關系？合理量化并找出其內(nèi)在變化規(guī)律，有助于我國城鎮(zhèn)化建設的總體布局，深度把握我國醫(yī)療資源現(xiàn)狀，對于合理引導醫(yī)療資源具有重要的現(xiàn)實意義。

近幾年，標度理論在社會經(jīng)濟中的應用越來越多，尤其是在公共設施與服務領域的測度分析使用的更為廣泛。本文根據(jù)《國務院關于調(diào)整城市規(guī)模劃分標準的通知》（國發(fā)〔2014〕51號）將收集到的我國290個地級城市劃分為5個城市類別，使用標度函數(shù)處理分析，并對其進行穩(wěn)健性檢驗。結果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生密度、床位密度與醫(yī)療機構密度存在一定的異速變動關系；并且隨著城市人口規(guī)模的擴大，醫(yī)療資源的公益屬性呈現(xiàn)上升的趨勢，但在超大城市中其趨利性更為明顯，醫(yī)療資源有向更大規(guī)模城市流動的傾向。

2 文獻綜述

West和Bettencourt首次將標度理論引申到城市研究，并發(fā)現(xiàn)標度理論應用各類社會經(jīng)濟相關指標具有廣泛適用性。Qian和Yang運用標度理論分析了中國城市公共服務機構與人口之間的關系，結果發(fā)現(xiàn)其隨著城市經(jīng)濟規(guī)模而發(fā)生變化。Kühnert和Helbing分析了基礎資源運輸網(wǎng)絡與人口之間的關系。Um和Son研究了美國和韓國的公共服務機構與人口之間的變動關系。Marshall發(fā)現(xiàn)美國城市面積與其人口增長具有定向標度關系。彭旭輝，閔秋紅研究我國城市系統(tǒng)醫(yī)療資源與人口之間的標度關系，發(fā)現(xiàn)存在區(qū)域性特征。余升國，彭旭輝研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源與人口規(guī)模呈現(xiàn)異速變動。韓民春，牛帥分析了我國區(qū)域間醫(yī)療資源與人口規(guī)模之間的標度關系。

從目前的研究結果可知，在公共服務領域標度律冪函數(shù)的應用過程中，如果某項指標趨近于2/3時，說明其公有性質(zhì)越高，即具有更強的公益性；如果某項指標趨近于1時，則說明其具有更強的盈利傾向，即具有一定的趨利性。

3 模型構建與結果分析

3.1 數(shù)據(jù)來源與處理

本文所使用的數(shù)據(jù)均來源于歷年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》以及《2017年中國城市統(tǒng)計年鑒》。共包含全國31個省/自治區(qū)/直轄市，地級市290個，分別收集人口密度，行政區(qū)域面積，醫(yī)療機構數(shù)（醫(yī)院+衛(wèi)生院），醫(yī)療機構床位數(shù)（醫(yī)院+衛(wèi)生院），醫(yī)生人數(shù)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師+執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）等數(shù)據(jù)。采用目前國內(nèi)外標度研究的主流方法，將各省/自治區(qū)/直轄市/地級市醫(yī)療機構數(shù)、醫(yī)療機構床位數(shù)、醫(yī)生人數(shù)分別除以對應行政區(qū)域面積得到各密度指標。

本文城市等級劃分標準參照《國務院關于調(diào)整城市規(guī)模劃分標準的通知》（國發(fā)〔2014〕51號），分為超大城市，特大城市，Ⅰ型大城市，Ⅱ型大城市，中小城市五個類型。具體各指標數(shù)據(jù)見表1。

3.2 實證分析及結果

為求得各類醫(yī)療資源與人口密度之間的標度關系，故將標度律冪函數(shù)兩邊同時取自然數(shù)對數(shù)得：

其中，Y表示醫(yī)療機構、醫(yī)療機構床位數(shù)、醫(yī)生人數(shù)的密度指標，X表示人口密度，α為常數(shù)項，β為所求標度指標，ε為隨機誤差。

將所收集到的《2017年中國城市統(tǒng)計年鑒》中的相關數(shù)據(jù)分別代入（1）式，采用OLS進行方程估算，并對分析結果使用穩(wěn)健性標準誤。得到的各指標結果在統(tǒng)計學意義上均顯著，部分結果見表2及圖1。

從表2和圖1可以看出，在指標的總體趨勢方面，醫(yī)療機構密度與城市人口規(guī)模存在一定的異速變動關系，與余升國，彭旭輝的研究結果一致；并且醫(yī)療機構密度指標總體來說較低，這是因為城市醫(yī)院一般都比較大，具備了一定的規(guī)模效應；而醫(yī)生和床位與病人是一對一服務的，更能顯示出其傾向性。醫(yī)生密度和床位密度指標均在1附近，說明醫(yī)生密度和床位密度隨城市人口規(guī)模同方向線性增長，并且具有較強的趨利性。即有向更大規(guī)模城市流動的傾向，并隨著居住城市規(guī)模的擴大其傾向性愈加強烈。

其中，不同規(guī)模城市醫(yī)療機構密度與床位密度標度指標隨著城市人口規(guī)模的擴大，先下降而后有所回升。這說明，在中小城市、Ⅱ型大城市、Ⅰ型大城市、特大城市中，隨著城市人口規(guī)模的擴大，醫(yī)療資源體現(xiàn)的公益性逐漸增加。這是因為隨著城市人口規(guī)模的擴大，醫(yī)院的規(guī)模也隨之增加，規(guī)模效益越強，其遠離1的程度越多。而醫(yī)療機構密度與床位密度標度指標在超大城市有明顯回抬。說明在超大城市中，醫(yī)療機構的盈利屬性增強。一方面，在超大城市中民營醫(yī)院比例在不斷上升，根據(jù)《2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，北京、上海、天津、重慶四個超大城市民營醫(yī)院占比平均為58.6%，由于民營醫(yī)院的趨利性，拉高了整體超大城市的標度指標；另一方面，超大城市醫(yī)院其運營成本明顯高于其他城市，同時為了自身發(fā)展的需要，使得其具有一定的趨利性。

3.3 標度指標的穩(wěn)健性

為檢驗結果的穩(wěn)健性，依據(jù)我國經(jīng)濟區(qū)域劃分標準，將290個地級市數(shù)據(jù)重新歸屬到東部、中部、西部、東北四個區(qū)域，根據(jù)不同地區(qū)城市人口規(guī)模均值從小到大排列，對比總體標度指標，觀察是否存在地域差異，即標度指標隨著經(jīng)濟社會發(fā)展水平的不同而發(fā)生變化。得到各指標均具有統(tǒng)計學意義，部分結果見表3與圖2-4。

由表3和圖2可知，本文所使用的290個地級市數(shù)據(jù)與全國層面數(shù)據(jù)無明顯偏差，曲線貼合程度高，說明各項標度指標結果均能較為穩(wěn)定的說明我國醫(yī)療資源隨城市人口規(guī)模的變化情況。

從表3和圖3、4可知，各標度指標均具有較為明顯的區(qū)域性，東北地區(qū)和東部地區(qū)各指標明顯高于平均水平，其醫(yī)療資源公益屬性不足，具有更強的趨利性沖動。其中，床位密度與醫(yī)生密度指標接近于1，說明醫(yī)生的流動是以營利為目的。醫(yī)生密度、床位密度與醫(yī)療機構密度同樣具有一定的異速變動關系；并且醫(yī)療機構密度、床位密度、醫(yī)生密度指標在東部地區(qū)城市具有明顯的上揚，與不同人口規(guī)模城市所得各標度指標趨勢相符。說明醫(yī)療機構密度、床位密度、醫(yī)生密度的各標度指標結果是穩(wěn)健的。

4 存在的問題及建議

4.1 合理照顧醫(yī)院盈利性需求

我國公立醫(yī)院屬于非營利性醫(yī)療機構，具有較強的公益性，不應像私立醫(yī)院一樣以營利為目的，但絕不能不營利。復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模教授提出了“醫(yī)療機構凈收入與業(yè)務收入的比例關系為1∶4.3”，即政府財政如果少投入1元，醫(yī)療機構將不得不從患者身上多收4.3元，該定量關系從側面揭示了目前我國公立醫(yī)院具有的營利性需求。

隨著醫(yī)改的不斷加深，我國社會經(jīng)濟的不斷變化，我國政府對醫(yī)院的財政投入不足以支撐其自身發(fā)展的需要。在市場化不斷加深的中國經(jīng)濟體系中，醫(yī)院想要獲得長足的發(fā)展就必須順應潮流，把握機遇，制定出合理的營利空間與資金結余率。應以謀求自身發(fā)展以及提高醫(yī)療水平為目的，營利經(jīng)營為手段，資金結余為結果的角度去看待公立醫(yī)院的營利性問題，不再將公立醫(yī)院營利視為沉疴痼疾，而是作為我國經(jīng)濟社會發(fā)展的必然結果，并給予正確的引導與約束。只有正視公立醫(yī)院的營利性，才能從正面去解決過度醫(yī)療與亂收費等問題，同時還有助于減輕政府的財政負擔，有利于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

4.2 提高基層醫(yī)療機構工作效率

床位周轉(zhuǎn)率和床位利用率是衡量醫(yī)療機構工作效率的重要指標，也反映了一定的營利傾向和效益情況。從上文分析可知，床位密度具有較強趨利性，2010～2015年我國醫(yī)院與基層醫(yī)療機構床位周轉(zhuǎn)率和床位利用率數(shù)據(jù)顯示，其趨利性主要來源于醫(yī)院床位，具體見表4與圖5。

從圖5可以看出，不論是的醫(yī)院還是基層醫(yī)療機構，床位利用率都較為平穩(wěn)，但床位周轉(zhuǎn)率變化幅度較大。2010～2015年，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率呈現(xiàn)較為明顯的上升趨勢，而基層醫(yī)療機構的下滑幅度較大。醫(yī)院比基層醫(yī)療機構具有更強的盈利傾向，使其能高效的整合資源、提高工作效率，大部分患者基于自身健康考量，傾向于向醫(yī)院流動，患者流動性增強又進一步促使醫(yī)院提高工作效率，導致醫(yī)院工作效率不斷提高，而基層醫(yī)療機構工作效率則呈現(xiàn)下降趨勢。

為破除該惡性循環(huán)，可以通過各級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構結成醫(yī)聯(lián)體。形成在醫(yī)院就醫(yī)后，基層解決患者后續(xù)用藥以及康復治療的運作模式，通過上下聯(lián)動的方式來提高基層醫(yī)療機構的床位利用率與周轉(zhuǎn)率，整體提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)療水平及工作效率，實現(xiàn)不同等級醫(yī)院，不同區(qū)域之間的有效結合。將各科室專家派往醫(yī)療水平較低的機構實行指導幫扶工作，引導患者前往基層就醫(yī)，并在基層培養(yǎng)一批優(yōu)秀的衛(wèi)生技術團隊，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效下沉。

4.3 提高醫(yī)生待遇，縮減地區(qū)差異

從實證結果可知，醫(yī)生具有較強的趨利性。中國醫(yī)院協(xié)會2016年發(fā)布的《縣醫(yī)院人才（流動）流失情況調(diào)研報告》指出，縣級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員流失嚴重，60%～70%的醫(yī)生都流向了東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。從全國范圍看，我國各級衛(wèi)生醫(yī)療機構的醫(yī)生都出現(xiàn)了跳槽或者轉(zhuǎn)行的情況。主要原因是工作時間長、強度大以及對收入不滿意。

丁香園開展的中國醫(yī)生薪酬水平調(diào)查結果顯示，2015年醫(yī)生人均收入77 000元/年。對比2015年全國人均收入，我國醫(yī)生收入已處于中上水平。但是，據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生平均每月診療人次增加1倍，其收入僅增加15%。并且醫(yī)生不僅有診療任務，還有科研任務，醫(yī)生的收入與工作時間、工作強度嚴重不成比例。

根據(jù)廣州公布的《人力資源市場工資指導價位》的數(shù)據(jù)顯示，2014～2015年醫(yī)生平均薪酬分別是65 996元/年，68 716元/年，年增長率僅為4.1%，明顯低于全國城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資10.1%的增速。并且據(jù)Medscape的2015年醫(yī)生薪酬報告顯示，中國的醫(yī)生收入具有明顯的區(qū)域性，其中差別最大的北京市醫(yī)生是寧夏醫(yī)生平均收入的2倍多，反觀美國差值最高僅8%。

我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，具有明顯的區(qū)域性特征。應不斷縮小各級醫(yī)院、各區(qū)域間醫(yī)生的收入差距，可參考《中國民辦促進法》的具體實施條例，將醫(yī)院的資金結余提取一部分，使得醫(yī)生可以根據(jù)自己的工作情況或?qū)ι鐣男б娲笮慝@得合理的報酬。并且大力推行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，通過減少醫(yī)生開辦私人診所的限制以及放寬醫(yī)院對醫(yī)生的約束力，鼓勵醫(yī)院醫(yī)生向基層醫(yī)療機構流動，不斷提高醫(yī)生品牌影響力，淡化醫(yī)院品牌。還醫(yī)生職業(yè)自由，整體提高醫(yī)生的收入水平。

提高醫(yī)生待遇，不僅僅是提高衛(wèi)生技術人員的工資，還必須提升其工作環(huán)境及晉升空間，加強衛(wèi)生技術人員的自我價值感官。這樣他們才能在日常工作中具有明確的目標，不斷的提高自我，為社會帶來更大的貢獻。

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