胡中倩，李田寬，高啟，盧延嘉，李嘉

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲診斷科，江蘇南京 210009；

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1-3]。目前臨床診斷甲狀腺腫瘤以病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”,但手術(shù)切除治療為有創(chuàng)檢查,我院近5年接受甲狀腺切除手術(shù)患者647例,僅33%最終診斷為甲狀腺癌。如何準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點,也是超聲工作的重點。超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound guided fine-needle aspiration,US-FNA)目前在臨床上廣泛使用,在一定程度上減少了有創(chuàng)性,但臨床上常會遇到諸多難題,如腫瘤較小難以取到瘤體的位置、取材時無法實時評估有效惡性組織,使得取材樣本不在惡性病變區(qū),造成病理學(xué)診斷誤差,增加誤診率[4-8]。近年實時剪切波彈性成像(supersonic shear wave elastography,SWE)在臨床上己廣泛應(yīng)用,不僅對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷有較好的效果,還可以實時顯示結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確位置[9-10]。將SWE應(yīng)用于FNA,可望明顯提高甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺術(shù)的準(zhǔn)確性,減少不必要的手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年8月-2017年8月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié),經(jīng)手術(shù)切除患者115例共142個結(jié)節(jié),均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實,其中良性19個,惡性123個?；颊吣?23～70歲,平均(43±10)歲;結(jié)節(jié)長徑0.5～3.0cm,平均(1.23±0.45)cm。根據(jù)結(jié)節(jié)大小分為A組(結(jié)節(jié)長徑0.5～1.0 cm)和B組(結(jié)節(jié)長徑1.1～3.0 cm)。

1.2 儀器與方法 采用 SuperSonic Imagine公司AixPlorer型超聲診斷儀,L4-15線陣探頭,探頭頻率4～15 MHz?；颊呷⊙雠P位,頸部自然放松,首先啟動普通二維灰階超聲甲狀腺掃查工作模式,依據(jù)甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography,TI-RADS)中的甲狀腺結(jié)節(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)[11],將4b類及以上的結(jié)節(jié)納入本研究。納入142個甲狀腺結(jié)節(jié),每個病灶先后接受SWE掃查及普通二維灰階超聲和 SWE兩種方法引導(dǎo)的FNA檢查,每例病灶先進(jìn)行SWE檢查,然后再進(jìn)行US-FNA檢查,最后進(jìn)行SWE+FNA檢查,掃查病灶和做超聲引導(dǎo)FNA檢查分別由不同醫(yī)師執(zhí)行,做USFNA的醫(yī)師對SWE測得的病灶感興趣區(qū)(ROI)采用盲法。

SWE檢查模式啟動,囑患者屏氣,避免呼吸干擾,靜置3～5 s待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像,將取樣框即ROI大于病灶范圍2～3倍,彩色量程圖標(biāo)顯示的單位是kPa,默認(rèn)量程為0～180 kPa。每例患者由5年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師操作,先進(jìn)行 US-FNA,再進(jìn)行SWE+FNA檢查,機(jī)器自動得出各組數(shù)值,同一病灶重復(fù)測量3次,取平均值。將楊氏模量值≥(114±61)kPa的病灶作為甲狀腺癌SWE的特征[12](圖1、2)。

圖1 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)SWE圖像。A、B、C分別為彩色多普勒血流顯像、SWE圖像、SWE對應(yīng)的二維灰階超聲圖像,感興趣區(qū)剪切波楊氏模量平均值為118.1 kPa(B)

圖2 良性甲狀腺結(jié)節(jié)SWE圖像。A、B、C分別為彩色多普勒血流顯像、SWE圖像、SWE對應(yīng)的二維灰階超聲圖像,感興趣區(qū)剪切波楊氏模量平均值為44.4 kPa(B)

US-FNA和SWE+FNA檢查:患者術(shù)前完善凝血功能等常規(guī)檢查,取仰臥位,頸部墊高,常規(guī)消毒、局部麻醉,在普通灰階超聲引導(dǎo)下,用10 ml無菌注射器不同針道反復(fù)抽吸,并實時進(jìn)行涂片染色、顯微鏡下評估細(xì)胞,若細(xì)胞不足需再次穿刺,穿刺次數(shù)一般為 2針;隨后由另一位醫(yī)師切換到SWE模式,在楊氏模量值顯示最高的區(qū)域?qū)嵭蠸W引導(dǎo)下細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查,穿刺次數(shù)一般為2針,SWE成像方式及FNA操作方法同上。細(xì)胞學(xué)分類參照BSTC(the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology)分類標(biāo)準(zhǔn)分為I～VI級,分別為無法診斷、良性、不典型細(xì)胞、濾泡樣腫瘤、可疑惡性和惡性,將后兩者作為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0軟件,計量資料以±s表示。分別計算單獨(dú)使用SWE和分別使用USFNA、SWE-FNA診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值,采用Mc Nemar檢驗進(jìn)行比較,并計算Kappa值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)SWE特點 A組78個結(jié)節(jié),其中良性結(jié)節(jié)14個,惡性結(jié)節(jié)64個；B組64個結(jié)節(jié),其中良性結(jié)節(jié)5個,惡性結(jié)節(jié)59個（乳頭狀癌57個,髓樣癌1個,濾泡性乳頭狀癌1個）。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的SWE圖像見圖1、2,在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)SWE顯示呈橘紅色（圓形取樣區(qū)）,硬度最大處楊氏模量平均值為118.1 kPa,良性結(jié)節(jié)的彈性圖像彩色編碼呈均勻藍(lán)色（圖2）,未見明顯紅色,組織的彈性均勻一致。

2.2 US-FNA和SWE+FNA聯(lián)合診斷甲狀腺癌的結(jié)果與病理結(jié)果比較 A組64例惡性病例中,單獨(dú)使用SWE檢出56例,漏診8例；使用US-FNA檢出49例,漏診15例,聯(lián)合SWE+FNA后,漏診5例。良性病例14例,US-FNA和SWE均無誤診病例。A組SWE與SWE+FNA應(yīng)用診斷甲狀腺癌的各項觀察指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Kappa=0.900,P=0.250）；SWE+FNA聯(lián)合應(yīng)用的診斷敏感度、準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測值明顯高于US-FNA,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Kappa=0.703,P=0.002）。B組59例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNA檢出54例,漏診5例；SWE檢出57例,漏診2例,使用SWE+FNA后惡性病例均被檢出；良性病例5例,US-FNA和SWE均無誤診病例；B組惡性病例組US+FNA和SWE診斷甲狀腺癌與SWE+FNA組診斷甲狀腺癌比較,其敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。各組結(jié)果比較見表1、2。

表1 US-FNA與SWE+FNA診斷良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對照（個）

表2 US-FNA與SWE+FNA對良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較

3 討論

FNA目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于甲狀腺腫瘤的術(shù)前鑒別診斷,但仍有約20%的FNA檢查報告結(jié)果為性質(zhì)不確定或為濾泡性結(jié)節(jié),不能區(qū)分良、惡性,并且受到穿刺操作者的熟練程度及腫塊大小、部位、深度等影響造成取材效果不滿意[13-14]。Mazzaferri等[15]研究認(rèn)為<5 mm的結(jié)節(jié)不應(yīng)常規(guī)行US-FNAB,因為<5 mm的結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本不滿意率和超聲檢查假陽性率較高。US-FNA存在盲穿性,對于體積較小的腫瘤,用USFNA技術(shù)無法保證穿刺針是否在有效的腫瘤區(qū)域,即不能保證穿刺組織標(biāo)本的正確性,導(dǎo)致病理診斷與臨床實際結(jié)果出現(xiàn)誤差。

SWE是一種能夠?qū)崟r定量反映組織內(nèi)部硬度特征的彈性成像方法,不僅可以有效區(qū)分甲狀腺腫瘤的良惡性,而且可以辨別甲狀腺癌病灶中部分沒有惡變的組織[16-20],另外,將其應(yīng)用于FNA實時引導(dǎo),還可全程監(jiān)視穿刺針路徑,將穿刺點精確地定位于超聲彈性成像顯示硬度最高的區(qū)域,避開甲狀腺癌病灶中的良性病灶部分,有助于提高活檢陽性結(jié)果的檢出率,解決了US-FNA用于較小腫瘤面臨的問題,即無法正確引導(dǎo)穿刺針到達(dá)腫瘤正確部位并獲得足夠多的有效標(biāo)本,SWE實時引導(dǎo)FNA使抽吸取得的標(biāo)本更加符合病理切片標(biāo)準(zhǔn),而普通超聲引導(dǎo)的FNA難以實現(xiàn)。

本研究依據(jù)實時、定量鑒別病變性質(zhì)的特點,將SWE應(yīng)用于FNA穿刺引導(dǎo)中,發(fā)現(xiàn)對于A組體積較小的甲狀腺結(jié)節(jié),與US-FNA相比,用SWE實時引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA,明顯提高了甲狀腺癌的診斷敏感度、準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測值,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但特異度和陽性預(yù)測值無明顯優(yōu)勢。因此,對于<1.0 cm的甲狀腺結(jié)節(jié),聯(lián)合診斷后,SWE能彌補(bǔ)US-FNA的不足,明顯提高細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感度及準(zhǔn)確率。但對于>l.0 cm的甲狀腺結(jié)節(jié),聯(lián)合診斷未明顯提高診斷準(zhǔn)確率、敏感度及特異度。因此,SWE有望成為甲狀腺、乳腺等淺表器官細(xì)針穿刺活檢實時引導(dǎo)的一種新方法,尤其對于體積較小的腫瘤,對提高細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確性具有重要價值。

總之,將SWE引入FNA操作中對診斷甲狀腺惡性腫瘤尤為重要。SWE+FNA可以彌補(bǔ)二維超聲引導(dǎo)下FNA診斷腫瘤的不足,提高診斷的敏感度和準(zhǔn)確率,尤其對于體積較小的腫瘤,故應(yīng)用SWE+FNA可以指導(dǎo)臨床制訂診療方案,作為目前甲狀腺腫瘤影像診斷技術(shù)必要的補(bǔ)充手段。