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帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是常見的神經系統(tǒng)退行性疾病之一，軀干的異常姿勢是PD病人致殘的重要原因。而比薩綜合征(Pisa syndrome，PS)是一種以強直性軀干側向彎曲為特征的臨床綜合征，是晚期PD的嚴重致殘并發(fā)癥。PS臨床上較為少見，現(xiàn)將1例PD合并PS病人的臨床資料進行回顧性分析。

1 資 料

病人，女，71歲，因“漸起肢體抖動伴行動遲緩16年”于2016年8月15日入院。病人16年前出現(xiàn)右上肢不自主抖動，似“搓丸樣”，后出現(xiàn)雙手抖動，肢體運動遲緩、僵硬，翻身困難，起步困難，行走前沖，不易停止、易跌倒，有時晨起感雙下肢抽動，診斷為PD。給予口服多巴絲肼片(美多芭)、卡左雙多巴控釋片(息寧)、吡貝地爾緩釋片(泰舒達)等藥物治療，癥狀有好轉，病情時有波動，反復在我科調整治療。2015年5月在我院住院期間發(fā)現(xiàn)軀干側向彎曲，后逐漸加重，影響站立、行走等日常活動。近日來肢體抖動加重，為進一步治療收住我科。病人神清，精神可，無言語不清，無飲水嗆咳及吞咽困難，睡眠較差，納食可，小便可，長期便秘(4 d～5 d1次)。既往史：腰3椎體成形術3年；慢性中耳炎病史8年。查體：內科系統(tǒng)檢查未見異常；?？茩z查：意識清楚，記憶力、理解力正常，言語流利，問答切題，顱神經(-)，下頜及四肢大幅度不自主抖動，右側肢體抖動尤為劇烈，四肢肌張力齒輪樣增高，四肢肌力5級，指鼻不準，跟膝脛試驗完成差；軀干側向彎曲，坐位或行走時癥狀加重，平躺時完全消失；慌張步態(tài)，運動遲緩，平衡障礙，閉目難立征陽性，不能走直線，深淺感覺無明顯異常，腦膜刺激征陰性，腱反射(++)，雙側病理征陰性，帕金森病聯(lián)合評分標準(UPDRS) Ⅲ評分32分，H-Y分級 3級。輔助檢查：血尿便常規(guī)、血生化、腦鈉肽(BNP)、凝血功能、糖化血紅蛋白、腫瘤標志物無明顯異常。腰椎CT：腰3椎體陳舊壓縮性骨折；腰椎退行性改變，腰4～5、腰5～骶1椎體相對面終板炎；腰2～3、腰3～4、腰4～5椎間盤膨出；腰5～骶1椎間盤突出。胸片：右肺尖陳舊性病灶；主動脈硬化。全脊柱正位片(見圖1)：脊柱側彎，L3椎體壓縮性骨折術后。診斷：帕金森病，比薩綜合征。入院前口服美多芭0.125 mg，每日4次，餐前服用，恩他卡朋0.2 g，每日4次，餐前服用，普拉克索0.5 mg，每日3次，餐后服用，卡左雙多巴控釋片1片，睡前服用；增加左旋多巴的劑量(美多芭0.25 g口服，每日4次，餐前服用)，并且停用普拉克索后軀體側向彎曲無改善；因病人靜止性震顫好轉，但異動明顯，治療上調整方案為美多芭為0.188 g，每日4次，餐前服用，恩他卡朋0.1 g，每日4次，餐前服用，普拉克索0.5 mg，每日3次，餐后服用，病人癥狀好轉出院。

圖1 全脊柱正位片

2 討 論

PS是一種以強直性軀干側向彎曲為特征的臨床綜合征，是晚期PD的嚴重致殘并發(fā)癥。Ekbom等[1]

于1972年作為神經安定藥物的運動并發(fā)癥首次描述，表現(xiàn)為軀干向身體一側強直性屈曲，伴輕度后旋，不伴有其他肌張力障礙癥狀，因病人體態(tài)形似著名的意大利比薩斜塔而得名。

由于PS尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準，使得臨床報道中其發(fā)病率存在顯著差異(2%～90%)，因此目前缺乏準確的流行病學證據(jù)[2]。Tinazzi等[3]評估PD病人中PS的發(fā)生率，并評估PS與人口統(tǒng)計學特征和臨床特征之間的相關性。該研究共納入1 631例PD病人，其中有143例出現(xiàn)PS，發(fā)生率為8.8%，研究發(fā)現(xiàn)伴有PS的病人年齡更大，體重指數(shù)更低，疾病病程更長，病情也更嚴重，且生活質量更差。PS的發(fā)病機制目前尚有爭議：一些學者認為，PD的軀干側向彎曲是一種軸性肌張力障礙[4]。另一些則認為本體感覺異常是導致PS軸性姿態(tài)異常的主要原因[5]。然而，以椎旁肌病或骨骼及軟組織為目標的研究尚沒有發(fā)現(xiàn)關于PS發(fā)病周圍性機制的證據(jù)[6-7]。

PS的診斷標準尚無共識，一些學者將PS的臨床表現(xiàn)定義為持續(xù)的軀干側向偏斜(至少10°)，長時間的坐位或行走時癥狀加重，平躺時完全消失[8]。PS起病時可以進展緩慢，逐漸加重，也可以表現(xiàn)為亞急性起病或在幾個月內迅速惡化[9]。PS主要與脊柱側彎鑒別[10]，后者被定義為正位X線片顯示脊柱Cobb角[即選擇組成側凸或者后凸兩端(最頭端和最尾端)最傾斜的椎體之間成角]大于10°的側方彎曲，是一種脊柱的三維畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位上的序列異常。與PS鑒別點在于脊柱側彎在仰臥位時不消失或至少不完全消失。

PS與幾乎所有的多巴胺藥物有關，藥物包括左旋多巴/卡比多巴，左旋多巴/芐絲肼，左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋以及麥角(培高利特)和非麥角衍生物，如普拉克索、羅匹尼羅、多巴胺受體激動劑和雷沙吉蘭[11-13]。其他與PS有關的藥物包括典型和非典型抗精神病藥物，三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑，止吐劑，鋰，苯二氮卓類藥物等[14]。除了藥物引起的PS可以停用相關(致病)藥物，由于本病病因未明，尚無特定藥物治療。有報道顯示調整左旋多巴及多巴受體激動劑可能有效[15]，其他治療方法有康復治療[16]、肌內注射肉毒毒素(BTX)[16]、椎管減壓術[17]、腦深部電刺激(DBS)[18]。

本例病人為老年女性，以漸起肢體抖動伴行動遲緩為主要表現(xiàn)，緩慢進行性加重，長期應用美多芭、普拉克索等藥物緩解臨床癥狀，1年期逐漸出現(xiàn)軀干側向彎曲(>10°)，坐位或行走時癥狀加重，平躺時可完全緩解。這一臨床表現(xiàn)符合PS診斷。病人在發(fā)現(xiàn)軀干側向彎曲后癥狀逐漸加重，影響行走、站立等日?；顒?，并因肢體抖動加重而就診。經過調整美多芭、恩他卡片、普拉克索等藥物劑量后肢體抖動明顯緩解，而軀干側向彎曲改善不明顯。需要注意的是在PD疾病的發(fā)展過程中會出現(xiàn)多種非多巴胺能的非運動癥狀，包括焦慮、抑郁、幻覺、睡眠障礙、性功能障礙、便秘等，則可能與乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺、氨基丁酸等神經遞質有關，而治療中需要加用抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮卓類藥物等藥物，這些藥物也與PS的發(fā)病相關。因此，臨床上遇到PD合并PS的病人，需要仔細分析PS的發(fā)病機制及相關的影響因素，力求藥物調整及治療方案的個體化，以期提高PS治療的有效性。