黎仕興

肛裂行肛門括約肌切斷術(shù)能夠降低括約肌張力、增加血流、促進(jìn)組織愈合，其治愈率高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)已得到廣泛認(rèn)可[1]，但目前臨床關(guān)于術(shù)中行側(cè)位切斷還是后位切斷尚存在爭(zhēng)議[2]。我科采用側(cè)位切斷治療Ⅱ期、Ⅲ期肛裂效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2013年7月至2017年4月擬于我院接受肛門括約肌切斷術(shù)的162例慢性肛裂患者。入選患者均符合《肛腸外科手術(shù)學(xué)》中慢性肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證[3]，排除合并直腸癌、直腸息肉者，以及合并心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變者。在獲取醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分別納入側(cè)位組、后位組，各81例。側(cè)位組Ⅱ期35例、Ⅲ期46例；后位組Ⅱ期39例、Ⅲ期42例，2組患者年齡、病程、臨床分期等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方案

側(cè)位組患者取截石位，行骶管麻醉，于截石位6點(diǎn)方向肛門皮膚線與肛門白線間作一0.5～1.0 cm橫向切口，自內(nèi)括約肌纖維部分肌纖維下方潛行分離至齒線處，將其自切口挑出、切斷，合并前哨痔或肛乳頭肥大者行同期切除。搔刮肛裂潰瘍面，切口縫合2～3針，仔細(xì)檢查明確未見活動(dòng)性出血后，將油紗條置入切口，創(chuàng)面外敷料加壓包扎。術(shù)后24～48 h排便，便后給予高錳酸鉀坐浴，外用馬應(yīng)龍痔瘡膏，每日換藥至痊愈[4]。

后位組使用雙葉肛門鏡將肛管擴(kuò)開，使肛管上裂口暴露，沿裂口處齒線向肛門緣方向作一放射狀切口，切除裂口并將齒線以下纖維化的內(nèi)括約肌、纖維結(jié)締組織適當(dāng)切除，修剪切口邊緣，適當(dāng)擴(kuò)肛，合并前哨痔或肛乳頭肥大者行同期切除。此后處理同側(cè)位組。

1.3 療效判斷

1）便血癥狀評(píng)分[5]為0分：無出血；1分：量少，僅便紙帶血；2分：便時(shí)帶血，單次出血量≤10 mL；3分：便時(shí)滴血或噴血，單次出血量＞10 mL；2）便秘癥狀評(píng)分[6]為0分：大便正常；1分：大便干燥或排出費(fèi)力；2分：大便數(shù)日1次，便干，排出不暢；3分：大便干燥或排出困難，需使用藥物方能維持排出大便。3）臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為治愈：疼痛、便血等臨床癥狀消失，裂口愈合；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀較術(shù)前減輕，裂口縮小；未愈：臨床癥狀未減輕或較術(shù)前加重；總有效率=（治愈＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況

側(cè)位組切口愈合時(shí)間、肛門功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于后位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者術(shù)后3～7 d VAS評(píng)分均較術(shù)前下降，同時(shí)點(diǎn)組間比較，側(cè)位組VAS評(píng)分均低于后位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者恢復(fù)情況比較（d，x±s）

2.2 癥狀改善情況

2組患者術(shù)后7 d便血癥狀、便秘癥狀評(píng)分均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)點(diǎn)側(cè)位組與后位組便血癥狀、便秘癥狀評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者便血、便秘癥狀評(píng)分變化比較（分，x±s）

2.3 療效及并發(fā)癥

2組患者臨床有效率均為100.00%，側(cè)位組治愈73例、好轉(zhuǎn)8例，后位組治愈70例，好轉(zhuǎn)11例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

側(cè)位組術(shù)后發(fā)生切口血腫2例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%；后位組術(shù)后發(fā)生直腸粘膜穿透2例、切口血腫3例、切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.64%。側(cè)位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于后位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者均獲得有效隨訪，側(cè)位組1年復(fù)發(fā)率為4.94%（4/81），低于后位組的11.11%（9/81），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

慢性肛裂是指癥狀持續(xù)8周以上的肛管齒狀線以下皮膚潰瘍腫脹和纖維化[8]，相對(duì)于藥物治療、指法擴(kuò)肛而言，內(nèi)括約肌切斷術(shù)療效確切、安全可靠，已逐漸成為慢性肛裂外科治療的首選術(shù)式[9-10]。

內(nèi)括約肌痙攣被認(rèn)為是引發(fā)肛壓升高、肛管皮膚缺血的主要原因，因此，內(nèi)括約肌切斷術(shù)能夠有效緩解患者臨床癥狀，達(dá)到治療目的[11]。然而，由于肛管后正中以纖維韌帶組織為主，血供較差且創(chuàng)面愈合緩慢，患者術(shù)后瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“鎖洞”畸形[12]。因此，近年來臨床一直在尋求一種更為安全、有效的治療方案。

在后位切斷術(shù)的基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出肛門括約肌側(cè)位切斷術(shù)思路，該術(shù)式不僅能夠有效解除內(nèi)括約肌痙攣、降低肛管內(nèi)壓，還可同時(shí)減輕原裂口受力，并通過避開肛裂創(chuàng)面，提高手術(shù)安全性[13-14]。得益于上述優(yōu)勢(shì)，本研究側(cè)位組恢復(fù)時(shí)間更短、術(shù)后疼痛評(píng)分更低，且復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率均處于較低水平。

需要注意的是，有報(bào)道顯示，內(nèi)括約肌切斷可造成應(yīng)激性排便失控發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[15]，故一般而言，術(shù)中建議保留括約肌組織上1/3部分，并將下2/3部分全層切開，即術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格避免括約肌全切[16]。對(duì)于內(nèi)括約肌下段肥厚患者而言，術(shù)中可適當(dāng)延長(zhǎng)切斷長(zhǎng)度，但也需避免離斷過長(zhǎng)所致外括約肌深部損傷，以防止肛門失禁發(fā)生[17]。本研究側(cè)位組術(shù)后并發(fā)癥以切口血腫、切口感染為主，考慮與麻醉和擴(kuò)肛時(shí)小血管損傷有關(guān)，故術(shù)中可酌情開展紅外線局部照射，以促進(jìn)淤血吸收，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。此外，術(shù)后坐浴同時(shí)具有清潔肛門、緩解括約肌痙攣、改善疼痛等多重作用，且有助于創(chuàng)面感染的預(yù)防。