張仲錦 張昆 張?chǎng)?王曉蘭

我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者超過200萬，現(xiàn)有腦卒中患者約750萬，雖然醫(yī)療技術(shù)的提高降低了腦卒中患者死亡率，但仍有約80%患者合并肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，生活質(zhì)量受到明顯影響[1-2]。以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)為代表的傳統(tǒng)康復(fù)治療手段的局限性明顯，患者永久性殘疾發(fā)生率達(dá)15%～30%[3]。近年來，康復(fù)干預(yù)手段不斷創(chuàng)新，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）通過改善局部和遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能、促進(jìn)多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)，達(dá)到改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的目的[4]。此次研究觀察rTMS改善腦卒中后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月至2017年10月我科采用rTMS治療的38例腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙患者為研究組。同期僅進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的38例患者為對(duì)照組。入組患者發(fā)病至入院時(shí)間＜7 d，合并肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙且肌力不高于3級(jí)[5]；排除合并癲癇、明顯認(rèn)知功能障礙者，以及既往有腦卒中病史、rTMS治療史者。此次研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議。

兩組患者均以常規(guī)綜合藥物干預(yù)[6]，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練方案包括物理療法訓(xùn)練、作業(yè)療法訓(xùn)練，每日1次，每次45 min，持續(xù)6周。

1.2 經(jīng)顱刺激治療

在常規(guī)綜合藥物干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，研究組加用rTMS治療。使用快速磁刺激器（英國(guó)Magstim公司），治療前將記錄電極置于患側(cè)拇短展肌肌腹，參考電極置于拇指第一關(guān)節(jié)，線圈置于患側(cè)大腦，微調(diào)線圈位置，尋找可誘發(fā)最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位及刺激強(qiáng)度，逐漸減小輸出強(qiáng)度，以連續(xù)10次刺激時(shí)至少5次誘發(fā)患側(cè)拇短展肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位至少50 μV的刺激強(qiáng)度記錄為運(yùn)動(dòng)閾值。明確運(yùn)動(dòng)閾值后，囑患者靜坐于扶手椅上，全身放松，以運(yùn)動(dòng)閾值的80%設(shè)定治療強(qiáng)度，每序列脈沖20次，每日序列30個(gè)。刺激點(diǎn)包括健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)（M1）、健側(cè)頭顱C3或C4點(diǎn)前2 cm；線圈與顱骨表面相切，兩圓相交處中心置于標(biāo)記處，手柄與患者枕部垂直，刺激期間確保線圈位置固定[7]。每日9：00～11：00治療1次，每次10 min，持續(xù)6周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療6周后，測(cè)試運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活活動(dòng)評(píng)分（ADL）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）。1）FMA：包括上肢肌力、肌張力、腱反射、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、分離動(dòng)作等項(xiàng)目，總分0～100分，得分越高則運(yùn)動(dòng)功能越佳[8]；2）神經(jīng)功能缺損評(píng)分：參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）標(biāo)準(zhǔn)，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱等共15個(gè)項(xiàng)目，總分0～42分，得分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[9]；3）ADL：包括大便、小便、梳洗、吃飯等共10個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，得分越高則日常生活活動(dòng)能力越佳[10]；4）MEP：使用磁刺激儀肌電放大器進(jìn)行MEP記錄，記錄指標(biāo)包括MEP波幅及MEP潛伏期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療6周后FMA評(píng)分、ADL評(píng)分均較治療前升高，NIHSS評(píng)分均較治療前下降；研究組治療6周后FMA評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，其NIHSS評(píng)分低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療6周后MEP波幅均較治療前升高，研究組治療6周后MEP波幅高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組FMA、ADL及NIHSS評(píng)分變化比較（分，x±s）

研究組首次治療時(shí)2例患者自訴輕微頭暈、嘔吐，于30 min后自行緩解，其余患者治療期間均未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

腦卒中是世界范圍內(nèi)常見的成人殘疾原因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球每年約有1500萬新發(fā)腦卒中患者，其中約1/3遺留永久性殘疾，包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙、言語功能障礙及認(rèn)知/心理障礙等，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙占比可達(dá)50%～83%[11]。

腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)受大腦可塑性影響，神經(jīng)功能損傷后，康復(fù)治療能夠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上的代償與重組能力，促進(jìn)功能的重新恢復(fù)，既往也有大量研究證實(shí)了康復(fù)訓(xùn)練在改善腦卒中患者肢體功能方面的積極作用[12]。然而，腦卒中發(fā)生后雙側(cè)大腦半球間平衡失衡，是造成健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球抑制性作用增強(qiáng)，進(jìn)而加劇患側(cè)腦皮質(zhì)功能抑制的重要原因[13]，因此，有效恢復(fù)雙側(cè)腦半球間抑制功能平衡狀態(tài)，對(duì)于改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能也有著重要意義。

作為一種新型非侵入性腦刺激技術(shù)，rTMS可通過重復(fù)、連續(xù)、有規(guī)律的刺激，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，運(yùn)用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)誘發(fā)腦內(nèi)感應(yīng)電流產(chǎn)生，進(jìn)而通過感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位，達(dá)到調(diào)控神經(jīng)電生理活動(dòng)的目的，通過患側(cè)大腦半球的低頻刺激與健側(cè)大腦半球的高頻刺激，rTMS能夠促進(jìn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建；同時(shí)，反復(fù)磁刺激可下調(diào)突觸傳導(dǎo)閾值，使原本不活躍的突觸轉(zhuǎn)變?yōu)榛钴S突觸，實(shí)現(xiàn)突觸聯(lián)系的重建及再生[14-15]。本研究數(shù)據(jù)提示與傳統(tǒng)綜合康復(fù)治療方案相比，rTMS的加入使患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及神經(jīng)功能獲得更明顯改善。MEP潛伏期與通路傳導(dǎo)沖動(dòng)所需時(shí)間有關(guān)[16]，本研究?jī)山M患者治療前后MEP潛伏期均未見明顯變化，說明腦卒中所致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的機(jī)制與沖動(dòng)傳導(dǎo)速度變化無關(guān)，而研究組治療后顯著升高的MEP波幅，說明rTMS在提高大腦皮層與錐體束興奮性方面發(fā)揮了重要作用[17]，而大腦皮質(zhì)興奮性的改變也有助于運(yùn)動(dòng)功能的良好恢復(fù)。

安全性方面，研究組2例患者首次治療后發(fā)生輕微頭暈、嘔吐，但不良反應(yīng)可耐受且能夠在短時(shí)間內(nèi)自行緩解。rTMS可能存在誘發(fā)癲癇、認(rèn)知及情緒改變、一過性聽覺變化等副作用，故對(duì)于既往有癲癇發(fā)作史及家族史的患者應(yīng)嚴(yán)格禁用[18]。