李質(zhì)尚 劉富

對(duì)于直徑不超過(guò)2 cm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）可取得確切的效果，其優(yōu)勢(shì)是微創(chuàng)、安全性高、恢復(fù)快[1]。與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（m-PCNL）相比，F(xiàn)URS術(shù)中無(wú)需變換體位，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，避免腎實(shí)質(zhì)、鄰近結(jié)構(gòu)受損，安全性更為理想[2]。然而，對(duì)于直徑2 cm以上的腎結(jié)石，F(xiàn)URS治療效率受到明顯限制，故多數(shù)學(xué)者均建議行分期FURS[3]。但是否可代替m-PCNL成為首選治療方案，臨床未達(dá)成共識(shí)。因此，本研究將分期FURS與m-PCNL療效和并發(fā)癥等進(jìn)行了前瞻性對(duì)照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確單發(fā)腎結(jié)石診斷，結(jié)石直徑＞2 cm，符合碎石術(shù)治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他泌尿系結(jié)石或尿路感染、腎積膿、腎積水等其他泌尿系疾?。?）合并輸尿管狹窄、畸形或腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常；3）既往已接受腎結(jié)石外科治療。2014年8月至2017年10月152例患者簽署同意書(shū)參加此次研究。由不參與手術(shù)醫(yī)師使用隨機(jī)數(shù)字表分成FURS組、m-PCNL組各76例，F(xiàn)URS組年齡（53.17±8.25）歲，結(jié)石直徑（2.86±0.48）cm，結(jié)石CT值（981.35±176.24）HU，m-PCNL組年齡（52.96±8.34）歲，結(jié)石直徑（2.99±0.50）cm，結(jié)石CT值（1012.57±168.59）HU，兩組患者年齡、性別、結(jié)石直徑、結(jié)石CT值等基線(xiàn)臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分期FURS

患者取截石位，將Fr 8.0/9.8 Wolf輸尿管硬鏡逆行置入術(shù)側(cè)輸尿管至腎盂輸尿管連接處，腎集合系統(tǒng)內(nèi)置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲。將手術(shù)床調(diào)整至15°頭低斜坡位，于X線(xiàn)監(jiān)視下將Fr 12/14輸尿管軟鏡通道鞘置入腎盂輸尿管連接部下1 cm，沿軟鏡鞘置入Olympus P5纖維輸尿管軟鏡[3]。明確鏡鞘位置滿(mǎn)意且未見(jiàn)輸尿管腎盂穿孔損傷后，進(jìn)入腎盂，確認(rèn)結(jié)石位置，連接Versa Pulse PowerSuite Holmium Laser鈥激光治療機(jī)（以色列Lumenis Limited公司），將輸尿管軟鏡退回腎盂輸尿管連接部，保持鏡體頭部處于直線(xiàn)狀態(tài)，置入200 μm光纖碎石，碎石功率10～30 W，碎石同時(shí)持續(xù)手工灌注生理鹽水清洗術(shù)野[4]。將結(jié)石粉碎為直徑1～2 mm的碎塊，較大結(jié)石碎片可使用1.9 Fr取石籃取出。單次治療目標(biāo)為殘留結(jié)石體積為原結(jié)石體積的1/3～1/2，術(shù)后常規(guī)留置Fr 5雙J管，術(shù)后1～2 d未見(jiàn)并發(fā)癥即可出院，術(shù)后2周再次行FURS治療，方法與首次治療相同，明確治療效果滿(mǎn)意后拔除雙J管。

1.3 m-PCNL

麻醉、體位選擇及輸尿管硬鏡置入方法與FURS組相同。調(diào)整為俯臥位，于超聲引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺點(diǎn)，將18 G穿刺針置入目標(biāo)腎盞，退出針芯，留置斑馬導(dǎo)絲；切開(kāi)皮膚、皮下1 cm，退出針鞘，擴(kuò)張至Fr 18，將工作鞘置入目標(biāo)腎盞。置入Fr 8.5/11.5，使用鈥激光或氣壓彈道碎石，較大碎石使用工作鞘沖出，或使用取石鉗夾出。輸尿管內(nèi)置入Fr 5雙J管，留置Fr 14腎造瘺管，退出工作鞘。術(shù)后復(fù)查，若殘留結(jié)石＞4mm，擇期行二期m-PCNL[5]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB未見(jiàn)結(jié)石殘留或殘余結(jié)石直徑＜4 mm為治療成功[6]；血紅蛋白下降水平以術(shù)前與術(shù)后1 d血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果之差計(jì)算；記錄圍術(shù)期情況，統(tǒng)計(jì)總治療費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

FURS組總手術(shù)時(shí)間、平均治療次數(shù)高于m-PCNL組，其術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。URS組血紅蛋白下降水平低于m-PCNL組，其總治療費(fèi)用高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較（x±s）

2.2 治療效果和并發(fā)癥

兩組治療成功率均為100.00%，但FURS組無(wú)結(jié)石殘留率為64.47%，低于m-PCNL組的94.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。FURS組術(shù)后發(fā)生發(fā)熱3例、輸尿管石街1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%（4/76）；m-PCNL組術(shù)后發(fā)生發(fā)熱2例、肉眼血尿3例、需輸血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%（6/76）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表2 兩組治療成功率比較（n/%）

3 討論

我國(guó)是世界上三大結(jié)石高發(fā)國(guó)之一，泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，其中腎結(jié)石占40%～50%[7]。當(dāng)較大的腎盞結(jié)石進(jìn)入腎盂或輸尿管后，有可能自行排出，但更多的是滯留于腎盂或輸尿管中下段，并引發(fā)泌尿道堵塞甚至尿路梗阻。若無(wú)法及時(shí)解除梗阻，患者極易發(fā)生腎積水、腎實(shí)質(zhì)受損甚至腎功能不全[8]。若患者結(jié)石直徑超過(guò)0.6 cm或保守治療效果不佳，應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)[9]。由于傳統(tǒng)開(kāi)放性切開(kāi)取石術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等弊端，近年來(lái)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代[10]。

m-PCNL是在超聲或X線(xiàn)引導(dǎo)下，通過(guò)建立經(jīng)皮腎造瘺通道，利用腎鏡聯(lián)合氣壓膽道碎石或鈥激光碎石的一種腎結(jié)石治療方法[11]。FURS可借助人體自然排尿通道，聯(lián)合鈥激光達(dá)到碎石目的，在孤立腎合并結(jié)石、馬蹄腎合并腎結(jié)石、肥胖合并腎結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石的治療中也得到了廣泛應(yīng)用[12-13]。通常認(rèn)為，直徑在2 cm及以上的腎結(jié)石應(yīng)首選m-PCNL治療[14]。由于FURS對(duì)于較大直徑結(jié)石的單次清除率較低，而盲目延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間可造成術(shù)后發(fā)熱、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[15]。因此，采取FURS需分期治療，并將每次碎石時(shí)間控制在60～90 min內(nèi)，以提高安全性。需要注意的是，分期FURS并非二期FURS，后者是對(duì)一期治療后殘留結(jié)石的補(bǔ)救治療，而前者是通過(guò)術(shù)前評(píng)估完成碎石預(yù)案設(shè)定，術(shù)中強(qiáng)調(diào)主動(dòng)取石，以確保碎石效果[16]。在本次研究中，兩組患者治療成功率均達(dá)到100%，印證了FURS治療直徑2 cm以上腎結(jié)石的確切效果，但FURS組直徑＜4 mm殘余結(jié)石率達(dá)到35.53%，且有報(bào)道顯示，殘余結(jié)石直徑超過(guò)3 mm是腎結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，因此，如何進(jìn)一步降低FURS術(shù)后殘余結(jié)石直徑、結(jié)石殘余率，是亟待解決的一大挑戰(zhàn)。

FURS治療時(shí)間長(zhǎng)、需二次麻醉，在總手術(shù)時(shí)間、平均治療次數(shù)、治療費(fèi)用的對(duì)比中，F(xiàn)URS均處于劣勢(shì)，雖然m-PCNL治療周期短，但患者血紅蛋白下降幅度大、術(shù)后恢復(fù)較慢，這也在一定程度上增加了出血、感染等并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)[18]。

總體而言，分期FURS與m-PCNL治療直徑2 cm以上腎結(jié)石的效果與安全性均值得肯定，前者擁有組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，而m-PCNL在徹底清除結(jié)石、節(jié)省治療費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)更為明顯。