王兆京，姚學權(quán)，劉福坤

(江蘇省中醫(yī)院 消化腫瘤外科，江蘇 南京 210029)

骶前腫物是指發(fā)生在骶骨與直腸間隙內(nèi)的腫物，其發(fā)病率較低，但病理類型多樣，而且其部位深在，與周圍器官解剖關(guān)系復雜，診斷、治療均較棘手[1]。本研究收集本院采用經(jīng)骶尾部入路手術(shù)治療的33例骶前腫物患者的臨床資料，旨在分析骶前腫物的臨床特點及經(jīng)骶尾部入路手術(shù)的治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年6月至2017年6月本院收治的經(jīng)骶尾部入路手術(shù)切除的33例骶前腫物患者。其中男9例，女24例；年齡16～66歲，平均41.7歲；初發(fā)25例，復發(fā)再手術(shù)8例；骶前腫物同時伴有感染者9例。

1.2 臨床表現(xiàn)

33例患者中15例無癥狀分別于體檢行肛門指診、婦科檢查時發(fā)現(xiàn)；9例由肛門部腫痛伴周圍滲液發(fā)現(xiàn)；7例由肛門墜脹行直腸指檢發(fā)現(xiàn)；1例因尿頻行婦科B超檢查發(fā)現(xiàn)；1例因排便困難行直腸指檢發(fā)現(xiàn)。

1.3 直腸指檢檢查

25例患者可觸及腫物,直徑最小2 cm,最大10 cm,囊性、實性或囊實感,食指可觸及腫物上緣者23例，無法觸及上緣者2例。

1.4 盆腔磁共振檢查

本組所有患者術(shù)前均行盆腔MRI檢查，25例考慮為良性腫瘤，5例考慮為感染性疾病，3例不排除惡性病變可能。

1.5 手術(shù)方法

本組患者均經(jīng)骶尾入路手術(shù)。術(shù)前均按腸道手術(shù)進行嚴格的腸道準備。麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，臀部寬膠布牽開固定。取旁骶尾或后正中切口入路，逐層切開至骶尾骨，橫斷肛尾韌帶，必要時切除尾骨或部分骶骨以暴露術(shù)野。進入骶前間隙，暴露腫物，采用銳性方法將病灶與鄰近組織分離。若腫物與直腸壁緊密粘連，須小心分離以避免損傷直腸，必要時術(shù)者可將食指置入直腸內(nèi)以幫助暴露并引導手術(shù)。手術(shù)時盡可能完整切除腫物，并盡量避免污染術(shù)野。對于直腸局部切除或損傷者，可行一期修補。盆底腹膜受到破壞時，予以修復。創(chuàng)面徹底止血、沖洗，放置密閉持續(xù)負壓引流管或雙套管，自切口旁引出。分層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.6 術(shù)中所見

33例患者中27例腫物有包膜或呈囊性；5例腫物境界不清；12例與直腸致密粘連，2例與陰道壁粘連，其中1例切除部分直腸，一期修補，1例切除部分直腸和陰道，一期修補；9例與骶骨粘連。

2 結(jié) 果

45.5%(15/33)的患者無癥狀，部分患者表現(xiàn)為肛門部腫痛(27.3%)、墜脹(21.2%)、排便困難(3.0%)、尿頻(3.0%)等。75.8%(25/33)的患者直腸指檢可觸及腫物。在診斷骶前腫物的性質(zhì)方面盆腔MRI檢查的準確率為69.7%。本組患者均經(jīng)骶尾入路手術(shù)，術(shù)中見36%的患者骶前腫物與直腸致密粘連。術(shù)后病理證實骶前先天性囊腫18例(表皮樣囊腫7例，皮樣囊腫2例，尾腸囊腫6例，骶前囊腫3例)，畸胎瘤3例，惡性腫瘤3例(黏液腺癌2例，轉(zhuǎn)移腺癌1例)，交界性腫瘤2例(黏液性腫瘤1例，囊腺瘤1例)，脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、錯構(gòu)瘤、孤立性膠原瘤、肌纖維母細胞瘤樣增生、痔瘡環(huán)切(PPH)手術(shù)后異位腸壁各1例。全組患者無術(shù)中大出血、圍手術(shù)期死亡、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)直腸陰道瘺1例，行乙狀結(jié)腸單腔造口，術(shù)后1周患者出院。出現(xiàn)切口感染2例，經(jīng)外科引流、換藥后痊愈。

3 討 論

骶前腫物手術(shù)路徑的選擇主要取決于腫物的部位、大小以及與周圍組織臟器的關(guān)系。常見的手術(shù)路徑有經(jīng)骶尾、經(jīng)腹、經(jīng)括約肌或經(jīng)腹經(jīng)骶相聯(lián)合[3]。骶前間隙空間狹窄、位置特殊，與直腸、輸尿管、髂血管等多個臟器毗鄰，而且術(shù)中常常會遇到腫物侵犯周圍器官或與周圍器官緊密粘連等情況，若術(shù)中視野顯露不好易損傷周圍臟器，出現(xiàn)術(shù)中大出血或術(shù)后腸瘺、輸尿管損傷、骶前神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。經(jīng)骶尾部入路手術(shù)，手術(shù)路徑短，術(shù)野顯露好，手術(shù)相對易于操作，但對于腫物位置較高者顯露困難。因此，經(jīng)骶尾入路手術(shù)常適用于骶4平面以下的腫物[3,5]。當腫物位置較高時(骶3平面以上)可選擇經(jīng)腹入路手術(shù)。當腫物巨大或處于交界位置，或與輸尿管、髂血管等周圍臟器界限不清，考慮單一入路難以完成手術(shù)時可選擇經(jīng)腹經(jīng)骶尾聯(lián)合入路。腫物病灶小且位置較低者，可選擇經(jīng)括約肌入路手術(shù)。對于手術(shù)路徑的選擇，作者體會，凡直腸指檢可觸及腫物上緣者均可選擇經(jīng)骶尾部入路手術(shù)。

總之，骶前腫物臨床表現(xiàn)多樣，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予直腸指檢、盆腔MRI檢查進一步評估，選擇適當?shù)氖中g(shù)路徑。經(jīng)骶尾部入路治療低位骶前腫物，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全有效的手術(shù)方式。