徐焱，張苗，蔣春明，徐鵬飛，王娟，朱微

(南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院/南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 腎內科，江蘇 南京 210008)

自動化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)是指利用腹膜透析機進行透析液交換的一種透析方式。APD較傳統(tǒng)手工操作腹膜透析有許多臨床優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在其可實施靈活多樣的透析方案，從而滿足臨床不同的需求。雖然APD已成為西方發(fā)達國家主流的透析模式，其在我國尚未普及，相關臨床使用經(jīng)驗報道也較少[1]。近年來，本文作者將APD應用于院內終末期腎臟病患者的非計劃腹膜透析早期誘導治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組

2016年1月1日至2017年7月31日在本科應用APD進行非計劃透析治療的終末期腎臟病患者共53例。其中男31例，女22例；平均年齡為(60.7±16.7)歲。非計劃透析是指患者在置管后2周內因出現(xiàn)經(jīng)臨床保守治療無法改善的尿毒癥相關癥狀，為防范嚴重并發(fā)癥發(fā)生而開始的腹膜透析治療。根據(jù)患者采用APD治療模式，分為間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)和潮式腹膜透析(tidal peritoneal dialysis，TPD)兩組。其中IPD治療組30例，TPD治療組23例。

1.2 治療方案

均采用百特低鈣葡萄糖透析液(Baxter International Inc，Dianeal? PD4)進行治療。腹膜透析機為MORESTEP邁達醫(yī)療產(chǎn)品。IPD采用每循環(huán)1 000～1 500 ml留腹，每次循環(huán)1～2 h，視臨床需要每天交換6～10次。TPD模式潮容量采用最初留腹劑量的50%，初始進液量1 000～1 500 ml，每次循環(huán)持續(xù)時間為1～2 h，每天交換8～14次。透析液葡萄糖濃度(質量比)多為1.5%或2.5%，在部分嚴重容量過負荷的患者采用4.25%高糖透析液。

嚴重高鉀血癥(血鉀大于7.0 mmol·L-1)和嚴重容量過負荷(伴心衰癥狀)的患者在APD治療的同時，根據(jù)病情給予相應的降鉀、利尿(尚有殘余尿量者)以及相應治療，嚴重酸中毒(動脈血pH值<7.2)者根據(jù)病情需要聯(lián)合靜脈使用碳酸氫鈉。輕微高鉀、容量過負荷及代謝性酸中毒患者除透析治療外無特殊處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果 (1) 內環(huán)境與生化指標：伴嚴重高鉀血癥、嚴重酸中毒(動脈血pH值<7.2)的患者在APD治療開始后4、24、72 h復查血鉀及動脈血氣分析；非嚴重高鉀血癥和代謝性酸中毒患者在APD治療后24、72 h復查血鉀和動脈血氣分析。

(2) 臨床癥狀：有嚴重消化道癥狀患者根據(jù)微型營養(yǎng)評定簡表(mini nutritional assessment，MNA)評估其透析前后飲食狀況[2]；明顯容量過負荷患者觀察每日體質量變化情況；有心衰表現(xiàn)的患者評估治療前后紐約心功能分級(New York Heart Association，NYHA)以及血清B型尿鈉肽(type B natriuretic peptide，BNP)變化情況。

1.3.2 安全性與并發(fā)癥 記錄治療過程中發(fā)生的意外情況如機器報警、導管脫落、導管牽拉等。觀察治療期間疝氣、鞘膜積液、皮膚滲液、導管功能障礙、腹膜透析相關感染、灌注/引流痛等導管相關并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，自身前后比較采用配對樣本t檢驗或Wilcoxon檢驗(非正態(tài)數(shù)據(jù))；計數(shù)資料以絕對數(shù)(百分數(shù))表示，率的比較采用卡方檢驗。采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料

IPD和TPD兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1患者的基線和透析情況

項 目所有患者(n=53)IPD組(n=30)TPD組(n=23)年齡/歲60.7±16.762.1±17.259.0±16.7(男/女)/例31/2218/1213/10BMI/(kg·m-2)23.7±3.5924.1±4.1623.1±2.77c(總CO2結合力)/(mmol·L-1)23.9±4.6323.4±4.8824.5±4.41尿量/ml·d-1734±176698±151782±200c(尿素氮)/(mmol·L-1)29.5±8.8429.1±9.1030.1±8.86c(肌酐)/(μmol·L-1)1 244±5781 173±5801 335±589c(血鉀)/(mmol·L-1)5.06±1.135.04±1.145.08±1.12c(血鈉)/(mmol·L-1)138±2.96138±2.89138±3.17c(血鈣)/(mmol·L-1)2.16±0.112.18±0.112.14±0.11c(血磷)/(mmol·L-1)2.18±0.392.14±0.392.24±0.40ρ(白蛋白)/(g·L-1)33.8±3.4033.5±3.1534.3±3.78

53例患者共存在64個非計劃透析的指征，其中以嚴重氮質血癥(血清尿素氮大于35 mmol·L-1)伴保守治療無法緩解的尿毒癥癥狀最為常見，共23例(43.4%)；其后依次為保守治療難以糾正的高鉀血癥、代謝性酸中毒和容量過負荷。非計劃透析的原因分布在IPD和TPD兩組中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 非計劃腹膜透析治療的原因例

2.2 治療效果

23例APD治療前存在嚴重氮質血癥的患者，在治療后72 h患者血清尿素氮和肌酐水平均顯著下降(P<0.01)。IPD和TPD組患者血清尿素氮和肌酐變化情況見表3。兩組患者在血清尿素氮和肌酐下降程度上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3APD治療的效果

項 目IPD組TPD組治療前治療后治療前治療后嚴重氮質血癥 c(血清尿素氮)/(mmol·L-1)38.4±5.0029.9±2.50a39.4±4.3730.3±2.08a c(血清肌酐)/(μmol·L-1)1 720±3711 008±335a1 743±5281 012±502a c(血鉀)/(mmol·L-1)6.36±0.704.74±0.38a6.35±0.584.95±0.42a動脈血pH值7.16(7.13,7.19)7.36(7.35,7.38)b7.18(7.14,7.19)7.36(7.35,7.39)b嚴重容量過負荷 體質量/kg70.2±9.8865.6±9.71a66.8±3.5061.9±3.56a ρ(BNP)/(pg·ml-1)2 553±618903±75a2 577±501880±62aNYHA分級3.80±0.452.20±0.45a3.75±0.502.25±0.50aMNA評分/分3.45±0.725.82±0.84a3.56±0.735.72±0.79a

注：各項目兩組患者分別有13、10，11、8，8、5，5、4，11、9例；與治療前相比，aP<0.01；bP<0.05

經(jīng)保守治療后仍反復出現(xiàn)高鉀血癥或重度高鉀血癥的19例患者，經(jīng)APD治療24 h后，平均血鉀水平顯著下降(P<0.01)，72 h后均恢復正常。IPD和TPD組治療前后患者血鉀變化情況見表3。兩組患者血鉀總體下降水平差異無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。5例出現(xiàn)嚴重高鉀血癥,患者在給予常規(guī)高鉀處理措施包括碳酸氫鈉輸注、袢利尿劑靜脈推注以及葡萄糖+胰島素等治療的同時開始透析治療，其中3例IPD患者采用1 000 ml每小時交換1次治療，2例TPD患者采用1 200 ml留腹、每小時交換1次、潮式劑量為600 ml的方案治療。4 h后復查血鉀，IPD患者血鉀分別由透析前的7.55、7.04、7.13 mmol·L-1下降至5.53、5.17、4.90 mmol·L-1，TPD患者血鉀分別由透析前的7.15、7.32 mmol·L-1下降至5.81、5.93 mmol·L-1；24 h后復查患者血鉀水平進一步下降；72 h后復查所有患者血鉀維持在5.0 mmol·L-1以下。

合并嚴重代謝性酸中毒行APD治療后13例患者動脈血pH值恢復正常，且兩組動脈血pH值變化程度上也無差異(P>0.05)。APD治療患者中有9例出現(xiàn)明顯容量過負荷，治療后水腫癥狀逐日改善，兩組在各項指標變化程度上均無差異(P>0.05)。

在APD治療前有20例患者存在顯著消化道癥狀，72 h后患者消化道癥狀顯著緩解，平均MNA評分上升(P<0.01)。但兩組在MNA評分改善程度上無差異(P>0.05)。

2.3 安全性及并發(fā)癥

53例因非計劃透析行APD治療的患者，在72 h治療過程中無死亡病例，患者不適癥狀以及異常指標均得到緩解，無透析失衡發(fā)生，重要生命體征均保持穩(wěn)定。

所有患者透析治療過程中均未出現(xiàn)導管脫落。治療過程中共有11例出現(xiàn)頻繁機器報警，其中10例發(fā)生在IPD組，顯著高于TPD組的1例(P<0.05)。報警原因主要為引流和(或)灌注過慢，經(jīng)過變換體位等處理后可繼續(xù)APD治療。IPD治療患者總并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%，顯著高于TPD治療患者的8.70%(P<0.05)。其中TPD組灌注/引流痛發(fā)生率為4.35%(1/23)，顯著低于IPD患者的30.0%(9/30，P<0.05)。兩組均無疝氣和腹膜透析相關腹膜炎發(fā)生。IPD組鞘膜積液、切口滲漏和導管功能障礙均發(fā)生1例，TPD組僅發(fā)生1例切口滲漏，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。鞘膜積液和切口滲漏患者在降低留腹劑量后繼續(xù)完成治療，導管功能障礙患者經(jīng)運動后自行復位，繼續(xù)APD治療。

3 討 論

嚴重氮質血癥是本組住院患者最主要的非計劃透析治療的原因。盡管患者采用的APD模式和透析劑量不盡相同，在經(jīng)過72 h治療后，所有患者的血清尿素氮和肌酐水平均顯著降低。伴嚴重消化道癥狀的患者在治療后食欲狀況有顯著改善。這提示在APD早期，無論是采用IPD還是TPD模式，在合適透析處方治療下，患者氮質血癥及相關癥狀均可得到有效緩解。本研究資料也顯示，對于其他常見導致患者非計劃透析的原因如高鉀血癥、代謝性酸中毒以及容量過負荷等，APD治療亦可在較短的時間內迅速有效緩解患者相應的嚴重異常生化指標、癥狀/體征。提示，從臨床治療效果的角度講，無論是IPD還是TPD用于患者的非計劃透析治療，均可取得滿意的療效。

本研究TPD模式有較少的機器故障報警發(fā)生，可能與新置管導管功能尚不完全穩(wěn)定有關。由于TPD治療只須在治療周期的最后一次實施全部引流，從而減少了因引流不足帶來的機器故障報警幾率。同時，TPD治療使腹腔持續(xù)保留部分液體，使患者灌注/引流痛發(fā)生幾率顯著下降，從而治療體驗更好。這一結果與Wang等[16]最近的研究結果類似。

綜上所述，APD可安全、有效應用于院內非計劃透析患者的誘導透析治療。TPD治療較IPD有更少的機器報警和灌注/引流痛發(fā)生，應用于非計劃透析的早期治療具有一定臨床優(yōu)勢，有較好的臨床應用前景。