胡富天，陳 源，李曉群，張 健，黃大鋇

1廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東廣州 511436；2中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院(中山市人民醫(yī)院) 介入室，廣東中山 528403

肺部結(jié)節(jié)或腫塊在影像學(xué)常有異病同影的特點(diǎn)，單純靠臨床癥狀、影像表現(xiàn)及細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷有一定的難度。肺穿刺活檢術(shù)對明確肺部疾病的性質(zhì)有重要幫助，CT引導(dǎo)下同軸穿刺活檢能提高疾病的診斷準(zhǔn)確率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床中應(yīng)用較多。錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)具有類CT功能且相比CT具有掃描快速、實(shí)時(shí)引導(dǎo)、快速三維重建、操作空間寬敞等特點(diǎn)，對肺部疾病診斷準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥少，近年來在臨床上備受青睞[1-3]。而關(guān)于CBCT引導(dǎo)下同軸穿刺活檢與單針穿刺活檢比較的文獻(xiàn)較少，本研究回顧性分析了中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院256例肺穿刺活檢病例，重點(diǎn)分析CBCT引導(dǎo)下應(yīng)用同軸穿刺技術(shù)肺穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率及相關(guān)并發(fā)癥。

資料和方法

1資料 選擇2015年4月- 2016年8月于中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院行肺穿刺活檢的患者，共256例，其中2015年4月14日- 2015年12月10日使用半自動(dòng)活檢針肺活檢病例128例，2015年12月16日- 2016年8月2日使用同軸針肺活檢病例128例。男性167例，女89例，年齡61(52 ～ 68)歲；CBCT引導(dǎo)下直接單針穿刺活檢的為A組，男87例，女41例，年齡60(50 ～ 65)歲；CBCT引導(dǎo)下使用同軸技術(shù)穿刺活檢的為B組，男80例，女48例，年齡62.5(53 ～ 71)歲。兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.791，P=0.007)，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2器械設(shè)備 平板血管造影機(jī)飛利浦Allura XperFD 20行穿刺活檢影像引導(dǎo)。美國ARGON公司生產(chǎn)的18G Super CoreTM半自動(dòng)切割活檢針、17G同軸穿刺針配套18G Biopine全自動(dòng)切割活檢針。

3術(shù)前準(zhǔn)備 患者無嚴(yán)重心、肺功能不全，凝血正常，穿刺路徑上無肺大皰、動(dòng)脈瘤且能配合。術(shù)前常規(guī)行胸部增強(qiáng)CT掃描，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，簽署手術(shù)同意書。

4定位 穿刺操作由1名具有多年穿刺活檢經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師執(zhí)行。根據(jù)術(shù)前CT預(yù)設(shè)進(jìn)針路徑，患者取仰臥、俯臥位，自制金屬定位柵進(jìn)行預(yù)定位，囑患者屏氣，反復(fù)行CBCT掃描，選擇最佳穿刺路徑，避開重要組織結(jié)構(gòu)，盡量穿刺腫物強(qiáng)化明顯的邊緣區(qū)域，標(biāo)出皮膚穿刺點(diǎn)，繪測進(jìn)針路徑(圖 1A)。

5穿刺 術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、局部麻醉。A組病例在CBCT引導(dǎo)下采用分步漸進(jìn)法，將18G半自動(dòng)活檢槍穿刺至腫瘤邊緣，切割取材，評估標(biāo)本量，決定是否再取材，一般取材1 ～ 2次。B組患者在CBCT引導(dǎo)下采用分步進(jìn)針法將17G同軸針穿至腫瘤邊緣(圖1B)，套入18G全自動(dòng)活檢槍行切割活檢，根據(jù)取材情況，決定是否進(jìn)行多點(diǎn)、多方向取材，一般1 ～ 2次。甲醛溶液保存標(biāo)本，送病理科檢查。術(shù)后壓迫穿刺點(diǎn)1 ～ 2 min，包扎穿刺口，CBCT復(fù)查，觀察有無肺出血、氣胸等。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測4 h。

6評定標(biāo)準(zhǔn) 1)穿刺標(biāo)準(zhǔn)：穿刺針進(jìn)入病灶為穿刺成功；穿刺過程中由術(shù)者引起的中途停止手術(shù)，為穿刺失敗。2)惡性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理證實(shí)；②隨訪過程中，證實(shí)其病程發(fā)展為惡性；符合以上之一可診斷惡性病變。3)良性病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理證實(shí)；②非特異性病理診斷證實(shí)(如除外惡性，慢性炎癥等)，CT隨訪及病程記錄輔助診斷證實(shí)，病變在隨訪期間縮小≥20%；符合以上之一可診斷良性病變[2]。4)并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)：針道出血、咯血均視為肺出血，術(shù)后CBCT掃描發(fā)現(xiàn)無其他誘因的遲發(fā)性氣胸，均考慮為手術(shù)并發(fā)癥 (圖 1C)。

7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料為非正態(tài)分布，以Md(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；分類變量采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1兩組穿刺成功率比較 兩組穿刺技術(shù)成功率均為100%。兩組病灶大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.984，P=0.325)；進(jìn)針距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.770，P=0.077)，見表1；A組獲取標(biāo)本長度6(5 ～ 10) mm，B組10(8 ～ 14.5) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.328，P=0.000)。A組2次取材例數(shù)6例，B組61例，兩組2次取材例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=61.155，P=0.000)。

圖 1 CBCT引導(dǎo)肺活檢過程A:右側(cè)肺癌，術(shù)前擬定穿刺路徑； B:同軸針到達(dá)腫瘤邊緣； C:術(shù)后復(fù)查CBCT提示患者少量氣胸Fig. 1 Procedure of CBCT-guided lung biopsy A: Preoperative preparation of puncture path for tumor in right lung; B: The coaxial needle reached the edge of the tumor;C: Postoperative review of CBCT indicated small pneumothorax

2活檢病理 A組原發(fā)性肺癌93例，轉(zhuǎn)移瘤3例，肺炎10例，結(jié)核8例；B組原發(fā)性肺癌98例，轉(zhuǎn)移瘤7例，肺炎11例，結(jié)核7例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

3兩組診斷效率比較 A組診斷靈敏度為87.3%(96/110)，B組96.3%(105/109)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.954，P=0.024)；兩組診斷特異性均為100%(18/18，19/19)；A組診斷準(zhǔn)確率89.1%(114/128)，B組96.9%(124/128)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.976，P=0.025)。見表 2。

4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組肺出血發(fā)生率7.8%(10/128)，B組 11.7%(15/128)；A 組 氣 胸 發(fā)生 率 6.3%(8/128)，B 組 10.2%(13/128)(χ2=1.297，P=0.363)；總并發(fā)癥發(fā)生率A組14.1%(18/128)，B組21.9%(28/128)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.650，P=0.142)。見表 3。

表1 兩組肺穿刺患者一般情況比較Tab. 1 Comparison of general characteristics of two groups

表2 兩組診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率比較Tab. 2 Comparison of sensitivity, specif i city and accuracy of two groups

表3 兩組并發(fā)癥比較Tab. 3 Comparison of complications of two groups (n, %)

討 論

臨床中為明確肺癌性質(zhì)，常選擇穿刺活檢術(shù)，準(zhǔn)確獲取標(biāo)本并進(jìn)行組織學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵。CT具有空間分辨率良好、掃描快速、定位精準(zhǔn)及可反復(fù)檢查的特點(diǎn)，故常選擇CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢術(shù)。近年來，CBCT在肺穿刺活檢中的應(yīng)用逐漸增多，CBCT雖空間分辨率不及CT，但應(yīng)用于影像引導(dǎo)其分辨率已滿足使用，且CBCT除了具有類CT功能外，較CT有以下優(yōu)勢：1)CBCT掃描后可直接得到多平面重建圖像及三維立體圖像，使術(shù)程中進(jìn)針路徑與病灶清晰可見；2)CBCT大C臂構(gòu)成的半開放結(jié)構(gòu)，給術(shù)者更大的操作空間，使術(shù)者可以更靈活地選擇進(jìn)針路徑；3)CBCT透視下實(shí)時(shí)虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺時(shí)通過C臂旋轉(zhuǎn)成角，選擇最佳投射角度，使探測器、進(jìn)針點(diǎn)、靶區(qū)三點(diǎn)成線，使得術(shù)者在進(jìn)針時(shí)更易避開骨頭、肺組織進(jìn)入靶區(qū)；4)CBCT輻射較CT低，引導(dǎo)穿刺活檢時(shí)較CT費(fèi)時(shí)少，進(jìn)而降低了有效輻射[1-5]。

本研究中B組診斷靈敏度、準(zhǔn)確率較A組更高(表2)。因此，我們認(rèn)為同軸穿刺活檢與單針穿刺活檢相比，具有以下優(yōu)勢：1)活檢通道的建立降低了活檢阻力、取材難度。尤其對于俯臥位后入路的病人，背部肌肉較厚，同軸針到達(dá)肺內(nèi)病變后，切割活檢槍便可從同軸針通道反復(fù)取材，降低了活檢阻力。2)多次取材時(shí)，避免重復(fù)進(jìn)針進(jìn)而損傷胸膜，減少胸膜穿刺次數(shù)。單針穿刺活檢多次取材時(shí)需反復(fù)進(jìn)出胸膜，易損傷胸膜，而氣胸風(fēng)險(xiǎn)與胸膜穿刺次數(shù)呈正相關(guān)[6-7]，同軸穿刺技術(shù)能減少胸膜穿刺次數(shù)，降低了氣胸風(fēng)險(xiǎn)。本研究中A組2次取材6例，發(fā)生氣胸1例，病例數(shù)量相對少，數(shù)據(jù)有待擴(kuò)充以便進(jìn)一步研究。3)同軸針穿刺活檢能獲取更多的組織，對病理診斷有幫助?；顧z通道的建立使得活檢針能進(jìn)行多點(diǎn)、多方向取材，獲取足夠病理組織，提高活檢準(zhǔn)確率。本研究中B組2次取材病例較A組多，獲取標(biāo)本平均長度較A組長，故B組診斷準(zhǔn)確率較A組高。4)建立搶救通道，活檢過程中發(fā)生中重度氣胸時(shí)，可直接通過同軸針進(jìn)行抽氣，促使肺復(fù)張；發(fā)生肺出血時(shí)亦可以通過同軸針注入止血藥物。5)避免針道轉(zhuǎn)移，腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率僅為0.02% ～ 0.06%[8-9]，但是一旦發(fā)生，將給患者帶來不必要的醫(yī)療開支，患者及家屬因此對穿刺活檢手術(shù)心存畏懼。同軸穿刺技術(shù)通過建立穿刺通道，穿刺活檢槍在通道內(nèi)取材，避免了與穿刺路徑上的正常肺組織及胸壁接觸，降低了腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

同軸穿刺技術(shù)本身也有不足之處：1)同軸針的口徑較活檢穿刺針大，經(jīng)皮穿刺的創(chuàng)口更大，增加了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如本研究中B組患者肺出血及氣胸發(fā)生率較A組高(但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)[11-12]。2)同軸針建立活檢通道的同時(shí)，在拔出同軸套管針針芯進(jìn)活檢針及抽出活檢針放回套管針針芯的間隙，活檢通道與外界相通，增加了患者氣胸的風(fēng)險(xiǎn)；而液性撤退法，即在同軸法拔除套管針時(shí)，注入適量液體，將穿刺路徑創(chuàng)口以液體封閉，避免氣體進(jìn)入，能降低氣胸并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。在肺穿刺活檢中，同軸穿刺活檢技術(shù)的應(yīng)用，彌補(bǔ)了許多單針穿刺的不足。同軸穿刺活檢還廣泛應(yīng)用于其他組織部位的穿刺活檢，如骨腫瘤活檢、腹部臟器活檢、縱隔活檢、淋巴結(jié)活檢等，都取得了較高的診斷準(zhǔn)確率[3-4,14-16]。

患者年齡、腫塊大小、進(jìn)針距離、取材次數(shù)及穿刺針口徑是影響穿刺準(zhǔn)確率及并發(fā)癥發(fā)生率的首要因素，而活檢針類型對活檢結(jié)果無影響[11,17-19]。腫塊較小，穿刺難度將大大增加，一次穿刺成功率會(huì)降低，需反復(fù)多次穿刺，調(diào)整進(jìn)針方向，并發(fā)癥會(huì)增多，尤其是磨玻璃樣病變[20]。腫塊過大，腫塊成分比較復(fù)雜，壞死組織增多，取材時(shí)避開腫瘤主要供血?jiǎng)用}及壞死區(qū)，選擇腫塊強(qiáng)化明顯的邊緣區(qū)域。穿刺時(shí)注意避開大血管、神經(jīng)、肋骨、重要臟器、葉間裂等組織結(jié)構(gòu)，在保證患者安全的前提下，多點(diǎn)、多方向取材。進(jìn)針距離越深，越容易損傷肺血管及肺泡，越容易引起并發(fā)癥。肺組織彈性隨著年齡的增長而下降，老年患者常合并有肺纖維化、肺氣腫、COPD等疾病，是氣胸的危險(xiǎn)因素[7]。倪穎夢等[21]認(rèn)為老年患者凝血機(jī)制改變，容易導(dǎo)致肺出血并發(fā)癥的發(fā)生；Aktas等[19]和Nour-Eldin等[22]研究發(fā)現(xiàn)患者取材次數(shù)2次及以上，肺出血風(fēng)險(xiǎn)增加；本研究中B組病例年齡較A組大、2次取材較A組多(P=0.000)，兩組進(jìn)針距離及腫塊大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較A組高。但本研究兩組病例并發(fā)癥總發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明同軸穿刺技術(shù)有可能是肺穿刺活檢并發(fā)癥的保護(hù)因素，如李棟等[23]研究發(fā)現(xiàn)同軸穿刺技術(shù)能降低患者氣胸及肺出血發(fā)生率。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)道，CBCT引導(dǎo)肺穿刺活檢的診斷靈敏度為68.81% ～ 93.44%，特異性為62.37% ～92.88%；肺出血、氣胸為最常見并發(fā)癥，肺出血發(fā)生率為1.22% ～ 47.25%，氣胸發(fā)生率為10% ～29.27%，本研究結(jié)果也在此范圍[24]。

綜上所述，我們認(rèn)為CBCT引導(dǎo)下同軸穿刺活檢對疾病診斷準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥發(fā)生率與單針穿刺活檢無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，值得在臨床中應(yīng)用推廣。