華?？?賴美玲 胡仁靜 張海平 周成龍 張曉利 葛小麗

(1.無錫市第二人民醫(yī)院皮膚科，無錫 214000；2.無錫市第二人民醫(yī)院兒科，無錫 214000)

近幾十年，隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素及生物制劑的應用增多，創(chuàng)傷性診斷、治療措施的廣泛開展，真菌血液感染的發(fā)病率日漸升高[1]，與細菌感染相比，真菌感染的死亡率更高。血液感染致病微生物中，念珠菌屬排第4名，是醫(yī)院血流感染的主要病原菌之一[2]。白念珠菌在念珠菌血液感染中仍然占大多數(shù)，但非白念珠菌 (如近平滑念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌)的感染率呈升高趨勢[3]。由于較多非白念珠菌對臨床一線用抗真菌藥物有天然耐藥性，快速鑒定念珠菌感染菌種對臨床上抗真菌藥物的選擇至關(guān)重要。我們對本院近幾年念珠菌血培養(yǎng)陽性的患者資料進行整理，重點從菌種分布、菌珠耐藥性等方面進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料分析

2013年1月～2016年12月無錫市第二人民醫(yī)院住院患者的血培養(yǎng)結(jié)果，選擇其中所有念珠菌培養(yǎng)陽性的病例。

1.2 儀器及試劑

本研究中所用儀器有法國梅里埃公司BacT/Alert 3D 60型全自動檢測系統(tǒng)，美國BD公司的BACTECTMFX型血培養(yǎng)儀，VITEK compct型全自動微生物鑒定及藥敏分析儀，鄭州安圖生物工程公司生產(chǎn)的真菌快速培養(yǎng)鑒定藥敏試劑盒等。

1.3 血培養(yǎng)、真菌鑒定和藥敏試驗

血培養(yǎng)無菌抽取患者靜脈血5～10 mL，加入需氧培養(yǎng)瓶中放入全自動血培養(yǎng)儀內(nèi)檢測。

真菌鑒定血培養(yǎng)結(jié)果報陽性后取出培養(yǎng)瓶，將瓶內(nèi)培養(yǎng)液涂片進行直接鏡檢，確定為念珠菌后轉(zhuǎn)種至沙氏培養(yǎng)基及科瑪嘉 (CHROMagar)念珠菌顯色培養(yǎng)基，35℃培養(yǎng)24～48 h后，將菌落用無菌棉拭子轉(zhuǎn)移至無菌鹽水管，使用VITEK 2濁度計制備1.80～2.20麥氏單位均一等密度的菌懸液，放置浮液管和酵母菌鑒定卡至VITEK compct型全自動微生物鑒定及藥敏分析儀的卡槽進行菌種鑒定。

藥敏試驗用真菌快速培養(yǎng)鑒定藥敏試劑盒進行藥物敏感測試。其制定標準參照美國國家和臨床實驗室標準化協(xié)會 (Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)的標準微量稀釋法，結(jié)果判斷折點參照CLSI M27-S4[4]。本實驗所用藥敏試劑盒中，氟康唑S (敏感)≤8 μg/mL，R (耐藥)≥64 μg/mL，伊曲康唑S≤0.125 μg/mL，R≥1 μg/mL，伏立康唑S≤1 μg/mL，R≥4 μg/mL，兩性霉素B S≤1 μg/mL，R≥2 μg/mL，5-氟尿嘧啶S≤4 μg/mL，R≥32 μg/mL。質(zhì)控菌株為白念珠菌ATCC90028。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行處理，對白念珠菌組與非白念珠菌組中對抗真菌藥物敏感性差異進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 血培養(yǎng)中念珠菌陽性標本

血培養(yǎng)1次或1次以上念珠菌陽性病例標本共56例。

2.2 念珠菌菌種分布

所有分離的臨床念珠菌菌株中，白念珠菌32株，占57%，非白念珠菌占43%，且以近平滑念珠菌和光滑念珠菌為主，分別為11株 (占20%)和9株 (占16%)，另外克柔念珠菌和無名念珠菌各2株，各占3.5% (見表1)。

2.3 念珠菌感染科室分布

56例念珠菌感染病例中，科室排名前三分別為重癥監(jiān)護科、腎內(nèi)科和血液科，其中重癥監(jiān)護科13例，占23.2%，腎內(nèi)科10例，占17.9%，血液科4例，占7.1%，其余涉及科室還有泌尿外科、普外科等 (見表2)。

表1 56株念珠菌血癥菌種的分布

表2 56例念珠菌血癥科室分布

Tab.2 Distribution ofCandidaspecies among different departments

科室例數(shù)構(gòu)成比 (%)科室例數(shù)構(gòu)成比 (%)ICU1526.8泌尿科35.4腎內(nèi)科1017.9普外科35.4呼吸科610.7腫瘤科35.4血液科47.1其他科室814.2介入科47.1

2.4 體外藥敏試驗結(jié)果

體外藥敏試驗結(jié)果顯示，分離的56株念珠菌菌株對抗真菌藥物兩性霉素B和5-氟尿嘧啶的敏感性均為100%；白念珠菌與非白念珠菌對臨床最常用的抗真菌藥物氟康唑的敏感率差別最大，分別為93.8%和62.5%，χ2=8.485，P=0.003 (P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義)；本研究中分離的克柔念珠菌對氟康唑均耐藥；僅有55.6%的光滑念珠菌和72.7%的近平滑念珠菌對氟康唑敏感；白念珠菌、近平滑念珠菌和光滑念珠菌對伊曲康唑和伏立康唑的敏感性均有不同程度的降低 (見表3)。

3 討 論

念珠菌屬于條件致病菌，廣泛存在于人體的胃腸道、口腔和陰道黏膜及表皮中，當人體抵抗力降低時，念珠菌可呈致病狀態(tài)，引起皮膚黏膜及內(nèi)臟的急性或慢性炎癥[5]。念珠菌血液感染可發(fā)生于患者免疫抑制性治療、長期使用廣譜抗生素、侵入性檢測等臨床診斷和治療行為后[6]。既往有研究表明，念珠菌血液感染在世界范圍內(nèi)呈逐漸增多趨勢[7]。由于念珠菌血液感染早期的臨床癥狀和體征缺少特異性，且患者常合并嚴重的基礎(chǔ)疾病，臨床上早期診斷和治療非常困難，有研究表明，念珠菌血癥所引起的病死率可高達50%～71%[8]。所以，臨床醫(yī)生對念珠菌血液感染應保持一定的警覺性。

既往研究報道，念珠菌血癥的首要感染病原體是白念珠菌, 占所有念珠菌血液感染的50%～70%，然而最近二十年非白念珠菌感染逐漸增多，有趕超白念珠菌感染的趨勢[9]。國外有研究顯示從2006～2010年，非白念珠菌血液感染占所有念珠菌感染的54%[10]。本研究顯示白念珠菌感染占57%，雖然依然為第1致病菌，但非白念珠菌的感染總高達43%，非白念珠菌引起的血液感染需要引起足夠重視。

表3 臨床分離念珠菌對5種抗真菌藥物的敏感性[株 (%)]

注：*.χ2=8.485，P=0.003 (P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義)

本研究中，分離的32株白念珠菌有3株對氟康唑和 (或)伊曲康唑和 (或)伏立康唑中介或耐藥，其余白念珠菌對常用的抗真菌藥物均敏感。我院念珠菌血液感染中非白念珠菌的感染占43%，以近平滑念珠菌和光滑念珠菌為主。值得一提的是，感染率占16%的光滑念珠菌，對氟康唑的敏感性僅有55.6%，對伊曲康唑和伏立康唑的敏感性為77.8%。既往研究表明，光滑念珠菌對唑類抗真菌藥物的中介率和耐藥率均在5%左右[11]，而我們的資料分析顯示，光滑念珠菌的藥物敏感性更低，除部分光滑念珠菌的天然耐藥性以外，可能隨著臨床抗真菌藥物使用的增多，繼發(fā)耐藥也越來越多見。而本研究中分離的2株克柔念珠菌均對氟康唑耐藥，這與以往的研究結(jié)果一致。非白念珠菌的耐藥情況更多見，更應引起足夠重視。

念珠菌作為條件致病菌，其引起感染的患者常伴有較重的基礎(chǔ)疾病，病程較長，用藥情況復雜，更常用到氣管插管、留置深靜脈置管、留置導尿管等創(chuàng)傷性的診斷或治療方法，更容易并發(fā)條件致病菌感染，所以念珠菌血液感染在危重患者或抵抗力較低患者中的發(fā)病率更高。我們的研究也顯示，我院念珠菌血液感染最常見于重癥監(jiān)護科和腎內(nèi)科，這兩個科室的患者占總數(shù)的41%。重癥監(jiān)護科患者以年老體弱者為主，合并多種基礎(chǔ)疾病，治療中基本臥床并多個插管，這些都是念珠菌血液感染的危險因素。腎內(nèi)科患者多為靜脈透析治療或尿毒癥晚期患者，也應警惕念珠菌血液感染的發(fā)生[12]。除重癥監(jiān)護室和腎內(nèi)科外，念珠菌血液感染還分布于血液科、呼吸科、泌尿外科、腫瘤科等多個科室，這提示我們，念珠菌感染的檢測不應局限于某些科室，各科醫(yī)師對普通病房的真菌感染均應重視。

念珠菌血液感染患者分布科室廣，非白念珠菌對一線抗真菌藥物耐藥率高，臨床醫(yī)師應給予足夠重視。檢測念珠菌血液感染發(fā)生率的趨勢、菌種分布、抗真菌藥物敏感性等，可使臨床醫(yī)師逐漸提高對念珠菌血液感染的診療水平。