王艷玲 陽(yáng)昱恒 于農(nóng) 鄧淑文

(1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，蘇州 215129；2.中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院，武漢 430070)

隱球菌病 (Cryptococcosis)是由Cryptococcusneoformans和Cryptococcusgattii菌種復(fù)合體引起的酵母菌感染，免疫低下和免疫正常人群均可發(fā)生[1-2]。肺隱球菌病是由Cryptococcusneoformans(新生隱球菌)引起，沒(méi)有任何肺原發(fā)病癥和肺結(jié)構(gòu)異常而形成的肺隱球菌感染稱(chēng)為原發(fā)性隱球菌型肺炎 (primary pulmonary cryptococcosis，PPC)，通常由吸入新生隱球菌孢子引起[3]。肺隱球菌病 (PC)以往被認(rèn)為是一種少見(jiàn)病，近年來(lái)肺隱球菌病的發(fā)病率逐年增加[4]，在美國(guó)，PC常見(jiàn)于免疫功能低下者，HIV感染者發(fā)病率達(dá)5%～10%。另外,一些慢性消耗性疾病患者，如糖尿病、白血病、腫瘤、艾滋病及器官移植患者常伴發(fā)本病[5]。而在中國(guó)，非AIDS患者PC占92%,其中免疫正常人群PC發(fā)病率為69.7%，幾乎是國(guó)外報(bào)道的兩倍[6-8]。因PC臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣，PC常被誤診為肺結(jié)核、肺癌、細(xì)菌性肺炎等疾病，若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致其他臟器播散，病死率達(dá)55%[9]。結(jié)合近年隱球菌型肺炎 (PC)相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，本文回顧性分析11例未見(jiàn)明顯免疫功能低下的肺隱球菌病患者的臨床特征，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2016年12月經(jīng)病理或病原學(xué)確診為肺隱球菌病11例患者, 臨床資料均完整。對(duì)11例患者的性別、發(fā)病年齡、基礎(chǔ)病、免疫狀況、診斷途徑和影像學(xué)檢查進(jìn)行回顧性分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，入選患者經(jīng)肺組織病理學(xué)或無(wú)菌部位病原菌檢查明確診斷。免疫缺損狀態(tài)定義為[11]：獲得性免疫缺陷綜合征 (AIDS)、使用皮質(zhì)類(lèi)固醇或其他免疫抑制劑治療、惡性腫瘤、器官移植、結(jié)締組織疾病、糖尿病、肝炎及肝硬化病史者。本文11例患者均除外以上免疫缺損的情況。

1.3 影像資料分析

CT征象主要包括病灶的分布、數(shù)量、形態(tài)、邊緣及伴隨征象等。邊緣是否光滑，有無(wú)分葉、毛刺等征象，有無(wú)暈征、空洞，有無(wú)胸膜受累及等。伴隨征象包括小葉間隔增厚、胸腔積液及肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)大等。

2 結(jié) 果

2.1 11例肺隱球菌病患者一般情況 (見(jiàn)表1)

男7例，女4例；年齡最小25歲，最大71歲，7例患者年齡在35～51歲，平均49歲。均來(lái)自南方。11例肺隱球菌病患者均未見(jiàn)明顯免疫功能缺損，其中，7例患者有慢性基礎(chǔ)病,均為心血管相關(guān)基礎(chǔ)病，包括高血壓病，肥胖，糖尿病，冠心病等，1例有20年吸煙史,3例未發(fā)現(xiàn)任何基礎(chǔ)病，包括1例體檢發(fā)現(xiàn)。除1例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病外，其他均為單一肺部感染。6例初診誤診，其中5例誤診腫瘤，1例誤診肺炎。

表1 11例肺隱球菌病患者一般情況

2.2 11例肺隱球菌病患者CT表現(xiàn)

11例患者從CT影像分布、病灶形態(tài)、邊緣及鄰近胸膜反應(yīng)分析結(jié)果見(jiàn)表2，11例患者病灶分布均在兩中下肺。結(jié)節(jié)9例 (見(jiàn)圖1a,2a)、實(shí)變/混合型2例 (見(jiàn)圖2)，10例患者病灶周?chē)加袝炚?(見(jiàn)圖1a,2a)，8例邊緣毛刺，近胸膜結(jié)節(jié)或腫塊胸膜反應(yīng)7例，空洞/空泡2例。

2.3 11例肺隱球菌病患者診斷途徑及確診方法 (見(jiàn)表3)

9例經(jīng)病理證實(shí) (占81.8%，9/11)，其中手術(shù)切除4例，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢5例，9例患者均行特殊染色檢查，可見(jiàn)圓形空泡狀隱球菌菌體，其中8例行過(guò)碘酸雪夫 (PAS)染色 (見(jiàn)圖1b,2b)，細(xì)胞壁呈紅色；2例行愛(ài)爾新藍(lán)染色，隱球菌莢膜染成藍(lán)色 (見(jiàn)圖2c)；2例行Grocott六胺銀 (GMS)染色，細(xì)胞壁呈黑褐色；肺泡灌洗液隱球菌墨汁涂片染色檢出隱球菌1例；肺泡灌洗液隱球菌墨汁涂片染色和乳膠凝集實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性1例。

表2 11例肺隱球菌病患者CT表現(xiàn)

表3 11例肺隱球菌病患者確診方法

3 討 論

我國(guó)肺部真菌感染性疾病中，肺隱球菌病 (PC)列居第3位[12]。國(guó)外，PC好發(fā)于人類(lèi)免疫缺陷病毒 (HIV)感染、器官移植、惡性腫瘤、使用免疫抑制劑等免疫受損者，而國(guó)內(nèi)隱球菌感染以非HIV患者為主，約1/3的PC可發(fā)生在免疫功能正常人群[13]。本研究回顧分析了11例PC患者免疫功能未見(jiàn)異常,值得注意的是，7例患者 (63.6%)有肥胖、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)病，1例有20多年吸煙史，只有1例是體檢發(fā)現(xiàn)，既往文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為免疫正常人群PC，多在體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)任何慢性病基礎(chǔ)[14-15]，本研究結(jié)果提示免疫正常人群中，心血管相關(guān)的高血壓、肥胖、冠心病、長(zhǎng)期吸煙史可能是肺部隱球菌感染的危險(xiǎn)因素。本研究中11例PC患者中其他臨床特征與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[16-17]：男性多于女性 (7∶4)，35～51歲占本組病例的63.6%，最小年齡25歲，最大年齡71～72歲，均來(lái)自南方，6例初診誤診 (誤診率54.54%)，易被誤診為肺癌 (5/6)。肺為單一主要受累器官。

圖1 病例10：a.右下肺結(jié)節(jié)灶，邊緣暈征；b.過(guò)碘酸雪夫 (PAS)染色，隱球菌細(xì)胞壁呈紅色 (+) 圖2 病例5：a.右下肺多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣暈征，以胸膜下多發(fā)，邊緣見(jiàn)長(zhǎng)條索；b.過(guò)碘酸雪夫 (PAS)染色，隱球菌細(xì)胞壁呈紅色 (+)；c.愛(ài)爾新藍(lán)染色，隱球菌細(xì)胞壁呈藍(lán)色 (+)

Fig.1 Case 10: a. Pulmonary solitary nodules in right lower lung, the nodules had halo sign; b. Red wall of Cryptococcus (PAS stain, +) Fig.2 Case 5: a. Pulmonary multi-solitary nodules with halo sign under the pleura with the long cord in right lower lung; b. Walls of Cryptococcus spores were red (PAS stain, +); c. Walls of Cryptococcus spores were blue (Alcian Blue stain, +)

大量臨床研究結(jié)果顯示，宿主免疫狀態(tài)不同，PC的肺部影像也存在差異[18]。免疫正常的PC患者，肺部CT表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為雙下肺結(jié)節(jié)或腫塊，其次為單發(fā)或多發(fā)斑片狀影[19-22]，而Rebecca等[23]報(bào)道免疫正?；颊?，肺隱球菌病的影像學(xué)以多發(fā)結(jié)節(jié)為多見(jiàn)。這些差異是否與不同地域，人種，生活習(xí)慣的不同有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例觀察研究。本組11例免疫正?；颊撸坞[球菌病的CT表現(xiàn)以?xún)芍邢路螁伟l(fā)結(jié)節(jié)最多見(jiàn) (見(jiàn)圖1a,2a), 這可能因患者免疫功能正常，病變易形成肉芽腫而不易播散有關(guān)[10]。以肺外周，胸膜下為顯著，可能與吸入是PC的主要感染途徑。結(jié)節(jié)邊緣均有暈征 (見(jiàn)圖1a,2a)，表現(xiàn)為環(huán)繞結(jié)節(jié)分布的薄帶狀毛玻璃影,其病理基礎(chǔ)是隱球菌侵入肺部后，臨近結(jié)節(jié)灶的肺部小動(dòng)脈被浸潤(rùn)，導(dǎo)致出血性梗塞，病灶周?chē)[，與周?chē)＝M織分界不清。胸膜反應(yīng)增厚及牽拉7例，周?chē)忻毯痛謼l索的9例。這些都提示炎性病變，空洞形成少見(jiàn)。以上與Khoury[19]、張立輝[20]和施子廷[21-22]等報(bào)道相同。

病原學(xué)檢查依然是隱球菌病的主要診斷依據(jù)。由于PC病變多位于肺周邊和肺下部結(jié)節(jié)，且亦可氣管內(nèi)寄居,直接痰檢或纖支鏡檢或氣道沖洗液檢查,陽(yáng)性率較低且診斷價(jià)值有限。本組11例PC患者中，9例均行肺穿刺活檢，病理確診。過(guò)碘酸雪夫 (PAS)染色 (見(jiàn)圖1b，2b),愛(ài)爾新藍(lán)染色 (見(jiàn)圖2c)，Grocott六胺銀均呈陽(yáng)性，可見(jiàn)圓形空泡狀隱球菌菌體。2例單純經(jīng)肺穿刺液涂片找到隱球菌。由此可見(jiàn)，經(jīng)胸部CT引導(dǎo)肺穿刺活檢查到此真菌可有助于確診此病。CT引導(dǎo)下的肺穿刺活檢,雖為有創(chuàng)性檢查,但確診率較高,是目前有價(jià)值的確診手段[1]。

綜上所述, 11例免疫正常PC患者以男性青壯年多發(fā)，高血壓、肥胖、冠心病、吸煙者為高發(fā)人群，影像學(xué)以肺中下部單發(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)，結(jié)節(jié)周?chē)３Ｓ袝炚鳎还饣??？斩瓷僖?jiàn)。罕見(jiàn)播散累及肺外器官，初診以肺癌誤診最常見(jiàn)。肺穿刺活檢，病理組織學(xué)檢查是目前有價(jià)值的確診手段。診斷時(shí)應(yīng)將臨床特征與影像學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合，尤其是疑似肺下部腫瘤樣結(jié)節(jié)，經(jīng)常規(guī)抗感染治療無(wú)效且不能解釋的肺部病變，有高血壓、肥胖等青壯年，伴或不伴有免疫功能異常,要考慮本病可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT引導(dǎo)下的肺穿刺活檢,病理學(xué)及病原學(xué)檢查。