鄭彩鳳，涂傳清，黎建云，王典文，黃燦，張旭艷

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524023；2. 廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科，廣東 深圳 518100）

1 臨床資料

患者，男性，28歲，因納差1個(gè)月，陰莖異常勃起4 d于2015年1月31日入院。經(jīng)骨髓涂片、染色體、融合基因檢查確診慢性髓系白血病慢性期。予甲磺酸伊馬替尼400 mg 1次/d治療。2015年5月復(fù)查染色體恢復(fù)為46XY，熒光原位雜交（FISH）BCR/ABL融合基因4%，BCR/ABL國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)值IS（BCR/ABLIS）3.73%。2015年10月出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊伴嘔吐，頸強(qiáng)直。復(fù)查骨髓染色體正常、FISH BCR/ABL陰性，BCR/ABLIS 3.1%；腦脊液壓力＞300 mmH2O，微濁，球蛋白 1+，白細(xì)胞數(shù) 2 355×106個(gè)/L，單核細(xì)胞72.5%，紅細(xì)胞-，蛋白 1 050 mg/L，氯 104 mmol/L，葡萄糖＜1 mmol/l；感染科會(huì)診考慮結(jié)核性腦膜炎，10月21日起診斷性抗結(jié)核治療，癥狀無(wú)緩解。10月24日頭頸MRI增強(qiáng)示白血病腦脊膜、棘突侵犯（見圖1）；腦脊液病理見幼稚異型細(xì)胞（見圖2）、FISH BCR/ABL陽(yáng)性、BCR/ABLIS106.5%、細(xì)菌病原學(xué)陰性；血自身抗體陰性；診斷：①慢性髓系白血病髓外急變（extramedullary blast crisis of chronic myelogenous leukemia, CML-EBC）；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。╟entral nervous system leukemia, CNSL）。?？菇Y(jié)核藥物，改達(dá)沙替尼100 mg 1次/d，每周2、3次鞘注生理鹽水（NS）2 ml+阿糖胞苷（AraC）50 mg+甲氨蝶呤（MTX）10 mg+地塞米松（DXE）10 mg治療CNSL，癥狀迅速緩解，11月9日腦脊液恢復(fù)正常，繼續(xù)服用達(dá)沙替尼及定期鞘注化療，建議盡早行造血干細(xì)胞移植。2016年1月復(fù)查骨髓象正常，BCR/ABLIS、ABL激酶突變均陰性，達(dá)完全分子學(xué)反應(yīng)。2016年6月骨髓象仍正常，F(xiàn)ISH BCR/ABL陰性，但BCR/ABLIS6.98%，提示分子學(xué)復(fù)發(fā)。2016年8月全身骨痛，骨髓原始細(xì)胞80%；染色體 45，XY，-7，der（9），t（9；22）（q34；q11）t（9；9）（p11；q21）t（9 ；22）（q34；q11），der（22）t（9；22）×2；免疫分型原始細(xì)胞占78%，表達(dá)人類白細(xì)胞 DR 抗 原 HLA-DR、CD10、CD19、CD20、CD22、CD34、CD38、CD123、CD79a、末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶TDT；BCR/ABLIS107.39%；ABL激酶突變示F317L陽(yáng)性；腦脊液無(wú)異常。診斷慢性髓系白血病急淋變，8月20日予VTCD方案誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解。2016年10月-2017年1月予Hyper CVAD（A）方案與（B）方案交替化療4個(gè)療程。2017年2月行同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植，造血重建，骨髓處于完全緩解。

圖1 頭頸MRI增強(qiáng)掃描

圖 2 腦脊液病理 （10×20）

2 討論

CML-EBC發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見，可能與伊馬替尼難以通過(guò)血腦屏障相關(guān)[1-2]。本例伊馬替尼治療8個(gè)月后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液壓力、細(xì)胞及蛋白均增高，類似于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。由于患者骨髓仍處于完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解狀態(tài)，很容易忽略CNSL。本例抗結(jié)核治療無(wú)效，頭顱MRI、腦脊液病理細(xì)胞學(xué)及分子生物學(xué)檢查確診CNSL，改鞘內(nèi)化療及口服達(dá)沙替尼后癥狀迅速緩解。在伊馬替尼治療過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要警惕髓外急變可能，特別是BCR/ABLIS持續(xù)陽(yáng)性者?；颊咚鑳?nèi)急變時(shí)BCR/ABLIS拷貝數(shù)進(jìn)行性升高伴有ABL激酶突變，因此，加強(qiáng)BCR/ABL融合基因及ABL激酶突變監(jiān)測(cè)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展十分有意義。