胡志娟，何偉，高占紅，牛凱，劉冰

（河北省人民醫(yī)院 1.腎內(nèi)科，2.病案統(tǒng)計(jì)室，河北 石家莊 050051）

Ghrelin是含有28個氨基酸、分子量為3 000 Da的多肽，主要由胃部X/A泌酸細(xì)胞分泌，是生長激素促分泌物質(zhì)受體（growth hormone secretagoguereceptor, GHS-R）的內(nèi)源性配體[1]。Ghrelin N端第3位絲氨酸?；荊hrelin的主要活性形式，具有促進(jìn)食欲、增加攝食和體重的作用[1-2]。去?；疓hrelin與Ghrelin的區(qū)別是第3位氨基酸絲氨酸未?；溲獫{濃度比?；鵊hrelin濃度高，占循環(huán)中總Ghrelin的90%，其作用與酰基Ghrelin相反[3]。肥胖抑制素是含有23個氨基酸、分子量約2 500 Da多肽，由?；鵊hrelin翻譯后裂解產(chǎn)生，與孤兒G蛋白偶聯(lián)的受體GPR39結(jié)合，有降低食欲的作用[4]。

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）患者通常會出現(xiàn)食欲下降癥狀，血液透析（hemodialysis,HD）患者厭食發(fā)生率為35%～70%。筆者的研究旨在觀察酰基Ghrelin和肥胖抑制素在健康者、CKD 3、4期非HD患者及HD患者的水平，分析兩種激素之間的關(guān)系以及與能量、蛋白質(zhì)攝入的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2017年8月該院63例CKD患者。38例HD患者作為HD組。其中，男性22例，女性16例；年齡（55.22±10.31）歲；進(jìn)入維持性HD時間（53.2±41.5）個月。25例CKD非HD患者作為CKD非HD組。其中，12例為CKD 3期，13例為CKD 4期；男性7例，女性18例；年齡（56.93±7.10）歲。選自該院體檢中心22例健康者作為對照組。其中，男性10例，女性12例；年齡（53.61±5.50）歲。HD患者和非HD患者中腎小球腎炎患者比例分別為65.8%和52.6%，維持性HD患者透析時間均≥6個月。給予3次/周，每次4.0～4.5 h的HD。3組年齡均≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎癥、腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、自身免疫性疾病、應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管透析、截肢、孕婦、肥胖手術(shù)及應(yīng)用促進(jìn)分解代謝藥物。本實(shí)驗(yàn)通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 觀察項(xiàng)目與方法

所有入選者血樣均應(yīng)用含有1.0 mg/ml乙二胺四乙酸的注射器空腹采集，HD患者采血在常規(guī)透析前。血液置于4℃，4 000 r/min離心15 min，分離血漿置入-80℃冰箱冷凍保存。血漿?；鵊hrelin（法國SPI Bio公司）和肥胖抑制素（美國R & D systems公司）水平的檢測采用酶聯(lián)免疫分析法，生物化學(xué)指標(biāo)測定在全自動生化分析儀（美國Beckman公司）完成，非HD患者的腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate, GFR）采用CKD流行病合作工作組方程估算，HD充分性采用單室尿素清除指數(shù)（Kt/V）評價。人體參數(shù)檢測包括身高、體重指數(shù)（BMI）、腰圍及肱三頭肌皮褶厚度。上肢肌肉面積（arm muscle area,AMA）計(jì)算公式：（上臂肌圍-π×肱三頭肌皮褶厚度2/4π-n）（男性=10，女性=6.5[5]）；百分位數(shù)按照Frisancho，數(shù)值＞第15百分位數(shù)為正常[6]。體脂含量采用生物電阻抗法，正常值（男性15%～18%，女性25%～28%），通過減去脂肪計(jì)算無脂肪質(zhì)量與體重，計(jì)算BMI=體重（kg）/身高（m2）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估：BMI＜18.5 kg/m2為偏低 ；18.5 kg/m2＜BMI＜22.9 kg/m2為正常 ；BMI≥ 23 kg/m2為超重 ；25 kg/m2＜BMI＜29.9 kg/m2為肥胖；BMI≥30 kg/m2為嚴(yán)重肥胖[7]。以上指標(biāo)測定為HD后或非HD患者采血當(dāng)日。采用錐削指數(shù)（conicity index, CI）評估腹部脂肪蓄積，CI=腰圍（m）/0.109男性1.25和女性1.18為鑒別冠狀動脈風(fēng)險(xiǎn)的臨界值[8]。每日平均熱量和蛋白質(zhì)攝入采用3 d、24 h回顧（HD患者選取HD日、非HD日及周末各1 d）。食欲評估采用HD食欲調(diào)查表的第一題，在過去的1周如何評價食欲：①很好；②好；③一般；④差；⑤很差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分析前進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)性和方差齊性，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)性或方差齊性，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用Spearman或Pearson雙變量相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組生物化學(xué)和營養(yǎng)指標(biāo)的比較

3組年齡、BMI、體脂含量、AMA、腰圍及CI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CKD非HD組與HD組的白蛋白尿素及肌酐比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HD組白蛋白水平低，而尿素、肌酐水平高（P＜0.05）。CKD非HD組與HD組的血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（Hct）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HD 組有 4 例（10.5%）BMI＜18.5 kg/m2，22例（57.9%）BMI＞25 kg/m2；CKD 非 HD組 有 超重和肥胖的患者為15例（60%），僅有1例BMI＜18.5 kg/m2；對照組有12例（54.5%）BMI正常，8例（36.3%）超重，3組均表現(xiàn)為體脂含量高。＜第15百分位數(shù)的患者在HD組和CKD非HD組分別為47.4%和28.0%，對照組無AMA減低。腰圍增加患者在HD組、CKD非HD組及對照組分別為47.4%、68.0%及63.6%；CI高于推薦水平的比例在HD組、CKD非HD組及對照組分別為60.1%、76.0%及81.8%；HD組55.3%患者表現(xiàn)為低白蛋白水平（＜38.0 g/L），CKD非HD組的白蛋白正常，其平均GFR為（28.9±9.5）ml/（min·1.73 m2）。見表 1。

表1 3組生物化學(xué)和營養(yǎng)指標(biāo)的比較 （±s）

表1 3組生物化學(xué)和營養(yǎng)指標(biāo)的比較 （±s）

組別 白蛋白/（g/L） Hb/（g/L） Hct/% 尿素/（mmol/L） 肌酐/（μmol/L） Kt/V對照組（n =22） - - - - - -CKD非HD 組（n =25） 44.00±3.00 103.00±12.00 34.30±4.30 27.12±11.73 196.22±61.84 -HD 組（n =38） 37.00±2.91 99.00±14.01 33.92±4.61 62.35±18.72 960.34±320.41 1.41±0.32/t值 9.228 1.172 0.329 8.370 11.748 -P值 0.000 0.246 0.744 0.000 0.000 -組別 年齡/歲 BMI/（kg/m2） 體脂含量/% AMA/cm2 腰圍/cm CI對照組（n =22） 53.61±5.50 24.52±2.63 35.83±4.81 45.62±12.51 91.53±7.30 1.30±0.05 CKD非HD 組（n =25） 56.93±7.10 26.22±4.73 35.11±6.20 40.83±15.72 90.24±12.43 1.28±0.09 HD 組（n =38） 55.22±10.31 24.53±3.82 33.12±5.33 36.52±15.21 87.05±12.52 1.27±0.08 F值 0.920 1.700 2.000 2.700 1.240 1.060 P值 0.403 0.189 0.142 0.073 0.294 0.360

2.2 3組食欲、能量及蛋白質(zhì)攝入情況

對照組和HD組食欲均在一般以上。CKD非HD組中，16.0%患者食欲差、4.0%患者食欲很差。HD組85.7%患者和CKD非HD組能量攝入低于推薦標(biāo)準(zhǔn)（＜60歲，147 kJ/d；＞60歲，126～147 kJ/d）。HD組52.6%患者蛋白質(zhì)攝入＜1.2 g/（kg·d）；CKD非HD組，蛋白質(zhì)攝入＞0.6 g/（kg·d）占12%、攝入0.6～1.0 g/（kg·d）占68.0%，攝入＞1.0 g/（kg·d）占20%。HD組每日能量和蛋白質(zhì)攝入分別為（22.7±7.6）kJ/kg和（1.2±0.7）g/kg；CKD非HD組每日能量和蛋白質(zhì)攝入分別為（20.2±3.5）kcal/kg和（0.8±0.3）g/kg。

2.3 3組血漿?；鵊hrelin、肥胖抑制素及其比值的比較

3組血漿?；鵊hrelin、肥胖抑制素及其比值的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CKD非HD組血漿?；鵊hrelin升高、肥胖抑制素降低，?；鵊hrelin與肥胖抑制素比值升高（P＜0.05）；HD組血漿?；鵊hrelin水平降低、肥胖抑制素水平升高，?；鵊hrelin與肥胖抑制素比值降低（P＜0.05）；與CKD非HD組比較，HD組血漿?；鵊hrelin水平降低，肥胖抑制素水平升高，?；鵊hrelin與肥胖抑制素比值降低（P＜0.05）。見表 2。

表2 3組血漿?；鵊hrelin、肥胖抑制素及其比值的比較（±s）

表2 3組血漿?；鵊hrelin、肥胖抑制素及其比值的比較（±s）

注：1）與對照組比較，P ＜0.05；2）與 CKD 非 HD 組比較，P ＜0.05

組別 酰基Ghrelin/（pg/ml）肥胖抑制素/（ng/ml）?；鵊hrelin/肥胖抑制素對照組（n =22） 26.33±7.51 2.73±0.52 8.66±1.44 CKD非HD組（n =25） 35.21±12.822） 0.82±0.212） 34.00±5.722）HD組（n =38） 20.13±8.902） 3.00±0.61 6.90±1.101）F值 33.520 154.840 581.680 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 3組各指標(biāo)相關(guān)性分析

對照組血清肥胖抑制素與腰圍和BMI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.601和 -0.562，P=0.037和 0.041）。 酰 基Ghrelin和肥胖抑制素水平與性別無關(guān)（r=0.242和0.263，P=0.759和0.581）；CKD非HD組和HD組中，?；鵊hrelin和肥胖抑制素與營養(yǎng)狀態(tài)、食欲及攝食無相關(guān)性（r=0.223、-0.234、0.233及0.251，P=0.901、0.813、0.821、0.982、0.677 及 0.573）。

3 討論

研究報(bào)道指出，HD和CKD非HD患者空腹總Ghrelin水平升高[9]，但促進(jìn)食欲是Ghrelin的酰基衍生物-?；鵊hrelin，后者只占循環(huán)中總Ghrelin的10%。循環(huán)中主要Ghrelin為去酰基化的Ghrelin，其具有減少食欲作用[3]，因此本研究與既往的研究無可比性。有研究顯示，兒童CKD不同階段其?；鵊hrelin水平無差異，由于兒童Ghrelin系統(tǒng)的功能主要是合成代謝，其?；鵊hrelin水平可能受成人不同機(jī)制的影響[10]。既往研究結(jié)果顯示，CKD患者?；鵊hrelin水平隨CKD進(jìn)展逐漸升高，HD可有效清除總?；鵊hrelin，但在HD過程中是否有負(fù)反饋存在還需要進(jìn)一步研究[11]。

本研究未發(fā)現(xiàn)食欲調(diào)節(jié)因子與食欲和其他飲食參數(shù)的關(guān)系。CKD非HD組中，血漿?；鵊hrelin水平最高，其中20%的患者食欲差，且表現(xiàn)為能量攝入低于推薦標(biāo)準(zhǔn)。?；鵊hrelin的生物活性可能受尿毒癥時器官的抵抗和循環(huán)中不明拮抗劑的影響而發(fā)生改變。Ghrelin受體數(shù)量減少和受體敏感性降低可能是對升高?；鵊hrelin水平的代償反應(yīng)[10-11]。

Obestatin在人類的生理作用尚不明確，肥胖抑制素作為調(diào)節(jié)人體器官能量平衡的激素系統(tǒng)的組成部分。與對照組比較，CKD非HD組肥胖抑制素水平降低，和以往研究結(jié)果一致[4]，認(rèn)為超重和肥胖抑制血清肥胖抑制素，并發(fā)現(xiàn)肥胖抑制素與BMI呈負(fù)相關(guān)。筆者研究發(fā)現(xiàn)，對照組血漿肥胖抑制素與腰圍和BMI呈負(fù)相關(guān)，而CKD患者中無相關(guān)。既往的研究發(fā)現(xiàn)，CKD非HD患者血清肥胖抑制素與肥胖呈負(fù)相關(guān)[4]。筆者研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，HD組血清肥胖抑制素水平升高，與以往的研究一致[10-11]。HD組升高的血清肥胖抑制素可能改變食欲調(diào)節(jié)激素。肥胖抑制素一直存在爭議，有研究發(fā)現(xiàn)，其與食欲或攝食無關(guān)。因此一些學(xué)者提出，肥胖抑制素應(yīng)該命名為Ghrelin相關(guān)肽。本研究顯示，?；疓hrelin、肥胖抑制素和攝食之間無相關(guān)性。由于評價攝食采用3d飲食記錄，患者在回憶或記錄者理解上可能存在不精確之處，對研究結(jié)果有一定影響。

正常情況下，食欲調(diào)節(jié)很復(fù)雜，在CKD的背景下就更為復(fù)雜。雖然食欲激素在其中起重要作用，尿毒癥毒素、炎癥因子、神經(jīng)肽及其他激素都可影響食欲。該因素相互作用，因此食欲情況很難預(yù)測[2]。在CKD情況下，?；鵊hrelin和肥胖抑制素的最終生物效應(yīng)可能等同，或者更多取決于兩者的比值而不是單一因素的血清水平[2，9]。本研究顯示，?；鵊hrelin和肥胖抑制素的比值在HD組中降低，在CKD非HD組中升高。因此，CKD非HD組的營養(yǎng)狀態(tài)好于HD組。

綜上所述，雖本研究未發(fā)現(xiàn)CKD患者中?；鵊hrelin和肥胖抑制素與食欲和攝食有相關(guān)性，但HD患者血漿?；鵊hrelin和肥胖抑制素水平有變化，提示該激素水平的變化可能與CKD本身有關(guān)。CKD患者中存在的蛋白質(zhì)、能量消耗與食欲減退有關(guān)，找到引起食欲減退的原因?qū)χ贫ê侠碇委煷胧┲陵P(guān)重要。