王亞全，周徳春，周明敏，王美福

（四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院 骨五科，四川 眉山 620010）

流行病學(xué)報道顯示，股骨頸骨折患者人數(shù)約占全身骨折總數(shù)4%～5%，特別是好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松人群。其中，＞65歲患者所占比例＞60%。隨著我國進(jìn)入老齡化社會，股骨頸骨折患者發(fā)病率逐年增加，成為主要骨科創(chuàng)傷性疾病之一[1-2]。外科手術(shù)治療是股骨頸骨折特別是合并移位患者首選方案，而對中青年患者推薦采用內(nèi)固定方案；＞80歲患者股骨頸骨折者應(yīng)盡量采用全髖關(guān)節(jié)置換方案[3]，但對65～80歲老年患者采用何種外科手術(shù)方案國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究以合并移位老年股骨頸骨折患者作為研究對象，分別采用空心釘內(nèi)固定方案和全髖關(guān)節(jié)置換方案治療，探討兩種外科手術(shù)方案對合并移位老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)活動功能、術(shù)后并發(fā)癥及治療費用的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年6月-2015年6月該院收治合并移位老年股骨頸骨折的130例患者，根據(jù)手術(shù)方案不同將其分為A組和B組，每組各65例。A組：男性29例，女性36例；年齡65～79歲，平均（69.34±5.70）歲；依據(jù)骨折位置劃分，左側(cè)19例，右側(cè)46例；依據(jù)Garden分型劃分，Ⅲ型38例，Ⅳ型27例；依據(jù)合并慢性疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓39例，2型糖尿病18例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25例，慢性阻塞性肺疾病15例。B組：男性32例，女性33例；年齡66～80歲，平均（69.75±5.75）歲；依據(jù)骨折位置劃分，左側(cè)21例，右側(cè)44例；依據(jù)Garden分型劃分，Ⅲ型40例，Ⅳ型25例；依據(jù)合并慢性疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓37例，2型糖尿病16例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病28例，慢性阻塞性肺疾病16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)外傷史、癥狀體征及影像學(xué)檢查確診股骨頸骨折；②骨折至手術(shù)時間＜48 h；③符合Garden分型Ⅲ、Ⅳ型標(biāo)準(zhǔn)[4]；④年齡65～80歲；⑤骨折前髖關(guān)節(jié)活動功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②粉碎性骨折；③既往髖部手術(shù)史；④凝血功能障礙；⑤精神系統(tǒng)疾?。虎奘中g(shù)禁忌證；⑦心腦肝腎臟器功能障礙。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

入選患者均行持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。其中，A組采用空心釘內(nèi)固定方案治療：常規(guī)擺放平臥位，X射線輔助下進(jìn)行閉合復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位良好后切開髖關(guān)節(jié)外側(cè)，放置3枚加壓空心釘，以倒三角形排布固定；患者術(shù)后4～6周扶助行器下床活動，術(shù)后12周后可部分負(fù)重行走，術(shù)后6個月確認(rèn)骨折部位骨性愈合后進(jìn)行完全負(fù)重下床活動（見圖1）。B組采用全髖關(guān)節(jié)置換方案治療：首先做骨折髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，待暴露骨折斷端后切除關(guān)節(jié)囊和股骨近端，繼而進(jìn)行髖臼盂唇、軟骨、骨髓腔及周圍軟組織清理，最后置入生物型全髖關(guān)節(jié)完成手術(shù)；患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物2～3 d，術(shù)后第1天開始進(jìn)行持續(xù)被動訓(xùn)練，術(shù)后第2天扶助行器下床行走。見圖2。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)用時、術(shù)中失血量及術(shù)后首次鍛煉時間，計算平均值。隨訪記錄患者術(shù)后第3、6、12、18及24個月Harris評分，計算平均值；Harris評分總分100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。隨訪2年，記錄患者2次手術(shù)例數(shù)，計算百分比。記錄患者術(shù)后切口感染、泌尿道感染、褥瘡、關(guān)節(jié)脫位、股骨頭缺血性壞死及骨折延遲或不愈合發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后Harris評分療效判定[5]：滿分：100分；優(yōu)：＞90分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 A組不同時間X射線檢查結(jié)果

圖2 B組不同時間X射線檢查結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組手術(shù)用時和術(shù)中失血量均優(yōu)于B組（P＜0.05）；B組術(shù)后首次鍛煉時間短于A組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較

兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于A組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后隨訪Harris評分比較

兩組術(shù)后第3、6、12、18及24個月隨訪Harris評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的Harris評分有差異（F=9.260，P=0.010）；②兩組間的Harris評分有差異（F=13.560，P=0.000），B組Harris評分高于A組，活動功能恢復(fù)效果較好；③兩組隨訪Harris評分變化趨勢有差異（F=10.210，P=0.000）。B組術(shù)后第3、6、12、18及24個月Harris評分均高于A組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組2次手術(shù)率比較

A組和B組2次手術(shù)率分別為12.31%（8/65）、0.54%（1/651）。兩組2次手術(shù)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.276，P=0.018）。B組2次手術(shù)率低于A組（P＜0.05）。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.689，P=0.080）。見表 4。

2.6 兩組治療費用比較

B組患者首次手術(shù)平均費用高于A組（P＜0.05）；B組2次手術(shù)平均費用低于A組（P＜0.05）；兩組總治療費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較 （n =65，±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較 （n =65，±s）

術(shù)后首次鍛煉時間/d A組 73.80±8.15 227.14±35.50 19.44±3.27 B 組 96.41±12.50 452.30±63.79 12.26±2.10 t值 3.780 4.510 4.070 P值 0.000 0.002 0.000組別 手術(shù)用時/min術(shù)中失血量/ml

表2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較 （n =65）

表3 兩組術(shù)后隨訪Harris評分比較 （n =65，±s）

表3 兩組術(shù)后隨訪Harris評分比較 （n =65，±s）

組別 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后18個月 術(shù)后24個月A 組 73.90±3.27 79.33±4.25 88.13±3.82 89.80±4.99 92.47±4.96 B 組 78.15±4.91 85.15±5.61 94.65±4.68 95.03±5.47 96.53±4.42

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 （n =65）

表5 兩組治療費用比較 （n =65，元，±s）

表5 兩組治療費用比較 （n =65，元，±s）

組別 首次手術(shù)費用 2次手術(shù)費用 總治療費用A 組 16 542.74±3 774.85 16 540.01±3 694.51 32 617.48±3 892.39 B 組 30 212.51±5 905.79 2 349.62±523.36 33 049.83±4 067.45 t值 12.450 10.020 1.450 P值 0.000 0.000 0.520

3 討論

國內(nèi)外研究均認(rèn)為，對合并移位股骨頸骨折患者行及時有效手術(shù)治療對改善近遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。但因股骨近端具有特殊解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點，選擇何種手術(shù)方案更有助于增加65～80歲患者臨床受益尚無明確定論[6]?？招尼攦?nèi)固定和全髖關(guān)節(jié)置換均是目前股骨頸骨折臨床治療常用手術(shù)方案，其中空心釘內(nèi)固定方案操作較為簡便，術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷小，手術(shù)治療總體成功率達(dá)85%～95%[7]。但大量臨床隨訪報道證實，手術(shù)內(nèi)固定方案治療合并移位股骨頸骨折后易出現(xiàn)再次移位、骨折延遲愈合甚至不愈合，嚴(yán)重者發(fā)生股骨頭缺血性壞死，嚴(yán)重威脅生命安全；其中骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率均接近15%，超過50%發(fā)生肢體短縮[8]。而全髖關(guān)節(jié)置換方案則通過良好生物相容性高分子聚合物人工關(guān)節(jié)將骨折或損傷關(guān)節(jié)置換而達(dá)到治療目的，可實現(xiàn)下肢活動功能快速恢復(fù)和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量良好改善[9]。相較于手術(shù)內(nèi)固定方案，全髖關(guān)節(jié)置換方案治療后患者可避免骨折延遲愈合、不愈合及股骨頭缺血性壞死等問題，術(shù)后早期即可實現(xiàn)下肢功能鍛煉；但該方案亦存在手術(shù)操作復(fù)雜、醫(yī)源性創(chuàng)傷大及假體使用壽命不長，易因磨損和松動導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能下降等問題[10]。

A組手術(shù)用時和術(shù)中失血量均優(yōu)于B組，表明空心釘內(nèi)固定方案治療合并移位老年股骨頸骨折患者治療較全髖關(guān)節(jié)置換方案操作更為簡便、手術(shù)創(chuàng)傷降低；B組術(shù)后首次鍛煉時間短于A組，證實全髖關(guān)節(jié)置換方案應(yīng)用有助于實現(xiàn)患者術(shù)后早期功能鍛煉，該優(yōu)勢可能與該方案能快速有效緩解肢體疼痛和改善正常生活質(zhì)量密切相關(guān)[11]。

B組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于A組，提示合并移位老年股骨頸骨折患者采用全髖關(guān)節(jié)置換方案在提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果方面具有優(yōu)勢。有研究顯示，人工關(guān)節(jié)假體較內(nèi)固定物具有更佳生物力學(xué)穩(wěn)定性和強度，術(shù)后所造成剪切力較小，故早期即可進(jìn)行負(fù)重鍛煉[12]；同時其還能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)和周圍組織正常解剖關(guān)系恢復(fù)，提高生物力學(xué)性能，從而提高手術(shù)成功率，避免骨折不愈合發(fā)生[13]；此外生物型髖關(guān)節(jié)假體與周圍骨組織貼合更為緊密，有助于刺激骨質(zhì)沿微孔生長，而對于提高置換后骨質(zhì)與軟組織穩(wěn)固程度和患肢活動功能具有重要意義[14]。

B組2次手術(shù)率低于A組，顯示合并移位老年股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換方案治療能避免2次手術(shù)風(fēng)險，且未導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率上升。其中B組術(shù)后均無骨折延遲或不愈合、股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，而該現(xiàn)象可能與患者在術(shù)后更快下床活動，無需長時間靜臥有關(guān)。但需要注意到患者手術(shù)用時和術(shù)中失血量增加導(dǎo)致術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生概率增加，與以往報道基本一致[15]。

本研究結(jié)果中，B組首次手術(shù)費用高于A組，B組2次手術(shù)費用低于A組，證實兩種外科手術(shù)方案用于合并移位老年股骨頸骨折患者總體治療費用接近。以往臨床研究報道全髖關(guān)節(jié)置換方案治療費用高于手術(shù)內(nèi)固定方案，但往往僅計算初次手術(shù)費用；而我國患者更為傾向術(shù)后取出內(nèi)固定物，導(dǎo)致再次手術(shù)風(fēng)險增加，故在計算治療費用時需要綜合考慮。手術(shù)內(nèi)固定方案治療患者術(shù)后長期臥床還導(dǎo)致護(hù)理費用增加，故總體治療費用甚至可能超過全髖關(guān)節(jié)置換方案[16]。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換方案用于合并移位老年股骨頸骨折患者治療可加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、改善髖關(guān)節(jié)活動功能、降低2次手術(shù)風(fēng)險，且未增加總治療費用；而空心釘內(nèi)固定方案則有助于降低手術(shù)操作難度，減少術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷。