周敏

（沈陽七三九醫(yī)院婦產(chǎn)科,遼寧 沈陽 110034）

宮頸癌為育齡期女性最常見生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，且隨著生活方式改變，發(fā)病率呈顯著升高趨勢(shì)，每年以2%～3%的速度增加，并趨向年輕化[1]。宮頸癌發(fā)病具有一定隱匿性，當(dāng)患者出現(xiàn)典型臨床癥狀時(shí)診斷往往進(jìn)入中晚期，失去最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。研究指出，宮頸癌發(fā)生為慢性階段性過程，宮頸內(nèi)瘤變?yōu)閷m頸癌發(fā)生前期長(zhǎng)時(shí)間病變類型，如不進(jìn)行干預(yù)平均約10～15年可發(fā)展為宮頸癌[2]。長(zhǎng)時(shí)間宮腔癌前病變?yōu)榕R床篩查提供理論依據(jù)，通過臨床篩查發(fā)現(xiàn)癌前宮頸病變，并早期干預(yù)和治療，對(duì)降低宮頸癌發(fā)病率至關(guān)重要[3]。隨著人們對(duì)健康重視及宮頸癌篩選技術(shù)發(fā)展，宮頸癌篩查在臨床普遍開展，顯著提高宮頸癌前病變?cè)\斷率，降低宮頸癌發(fā)病率。宮頸內(nèi)瘤變Ⅲ期包括重度不典型增生和原位癌，需手術(shù)治療干預(yù)[4]。臨床中手術(shù)治療宮頸內(nèi)瘤變Ⅲ期目的為去除病灶，保留宮頸正常生理功能、防止復(fù)發(fā)。LEEP術(shù)和冷刀錐切術(shù)為臨床中治療宮頸內(nèi)瘤變Ⅲ期常見兩種手術(shù)方式，為探究?jī)煞N手術(shù)方式在宮頸內(nèi)瘤變Ⅲ患者中治療效果及安全性，本研究選取2010年2月～2014年10月本院經(jīng)病理診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ型患者95例臨床資料行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年2月～2014年10月本院經(jīng)病理診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ型患者95例臨床資料行回顧性分析，其中年齡25～68歲，平均（41.7±6.2）歲；初次性生活年齡18～27歲，平均（22.1±1.6）歲；合并HPV感染87例。根據(jù)患者手術(shù)方式分為A組（LEEP術(shù)，53例）和B組（冷刀錐切術(shù)，42例）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者經(jīng)手術(shù)切除病理組織，送病理檢查診斷為宮頸上皮內(nèi)癌變Ⅲ期；②醫(yī)師向患者講解本次研究方法，獲得患者同意，并愿意配合進(jìn)行隨訪；③查閱患者病歷資料、手術(shù)記錄，并采取問卷調(diào)查方式能完整收集患者與本研究所需臨床資料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①LEEP術(shù)或冷刀錐切術(shù)不能完成手術(shù)治療患者；②心肺肝腎功能障礙、凝血功能障礙患者；③陰道、宮頸嚴(yán)重感染患者；④既往明確診斷生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 LEEP術(shù) 月經(jīng)干凈后3～7 d實(shí)施手術(shù)，取膀胱截石位，擴(kuò)陰充分暴露宮頸，陰道、宮頸消毒，鋪單，醋酸和碘實(shí)驗(yàn)明確宮頸病灶，確定手術(shù)切除范圍。采用高頻環(huán)形電波刀，從宮頸病灶外緣3～5 mm位置開始切除，由宮頸上唇進(jìn)刀，宮頸下唇出刀，先切除部分病變宮頸，再次觀察病變范圍、程度，決定宮頸切除深度，一般切除深度為15～25 mm。環(huán)形切除宮頸，邊切除邊止血，后用電凝徹底創(chuàng)面止血，術(shù)畢。

1.3.2 冷刀錐切術(shù) 月經(jīng)干凈后3～7 d實(shí)施手術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下手術(shù)，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，充分暴露宮頸，分別在12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)位置用Allis鉗夾住宮頸并向外牽拉，在距離病灶外緣5～10 mm或?qū)m頸管外口10 mm位置，用冷刀進(jìn)行錐型切除，深度到達(dá)宮頸間質(zhì)，不超過子宮頸內(nèi)口為宜。病灶切除完成后，用2-0可吸收縫合線縫合，填塞紗布于宮頸和陰道，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予止血藥物局部或全身應(yīng)用止血，給予抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用。

1.4.2 病灶切除指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者切除高度、切除面積、切除深度、病變深度。

1.4.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者出血、感染、宮頸狹窄、宮頸粘連、宮頸機(jī)能不全等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.4 隨訪 術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪2～5年，比較兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)本研究獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組患者年齡、初次性生活年齡及合并HPV感染例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（x±s）Table 1 Comparison of general clinical data between two groups of patients(x±s)

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo) A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院 時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)（x±s）Table 2 Perioperative indicators of the two groups(x±s)

2.3 病灶切除指標(biāo) A組患者切除高度、切除面積、切除深度低于B組（P＜0.05），兩組患者病變深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者病灶切除指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of lesion excision index between two groups(x±s)

2.4 并發(fā)癥 A組患者出血、宮頸機(jī)能不全發(fā)生率低于B組 （P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]Table 4 Incidence of complications in both groups[n(%)]

2.5 隨訪 兩組患者術(shù)后隨訪2～5年，平均（3.3±0.6）年，中位3.4年。A組53例患者失訪5例，有效隨訪48例；B組42例患者失訪4例，有效隨訪38例。A組患者復(fù)發(fā)2例（4.17%），B組患者復(fù)發(fā)4例（10.53%），兩組患者復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

宮頸癌為危及育齡期女性生殖健康常見惡性腫瘤，其發(fā)生、發(fā)展為連續(xù)性變化過程，及時(shí)干預(yù)能降低發(fā)病率和死亡率[5]。宮頸上皮內(nèi)瘤變?yōu)閷m頸癌發(fā)生主要病理階段，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ、Ⅱ型患者多數(shù)能維持穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)，但宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ型患者中約30%患者在10年內(nèi)可發(fā)展為浸潤(rùn)癌，因此，臨床中早期干預(yù)宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ型患者為預(yù)防宮頸癌發(fā)生關(guān)鍵[6-7]。宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ型患者病變特點(diǎn)為多發(fā)性、分散性，可累及宮頸半周以上，臨床中常通過錐切、環(huán)形切除達(dá)到病灶切除最大化，同時(shí)保留患者宮頸正常生理功能[8-9]。冷刀宮頸錐切術(shù)為臨床中傳統(tǒng)、常見手術(shù)方式，起源于上19世紀(jì)初，通過錐形切除宮頸部分組織及全部宮頸管組織，有效保留患者宮頸生理功能，保留生育功能[10]。LEEP術(shù)為上世紀(jì)末新型電切除宮頸組織方法，采用環(huán)形金屬以高頻低電壓電波方式對(duì)組織進(jìn)行切除，顯著簡(jiǎn)化手術(shù)操作，同時(shí)減小對(duì)正常組織損傷和創(chuàng)傷[11-12]。

根據(jù)本研究結(jié)果得出，LEEP術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)均低于冷刀錐切術(shù)患者（P＜0.05）。LEEP刀利用機(jī)體自身高阻抗作用，吸收瞬間高熱對(duì)組織進(jìn)行切除，在切除組織同時(shí)進(jìn)行電凝止血，能減少對(duì)正常組織炭化作用，對(duì)患者損傷、創(chuàng)傷較小，有助于患者術(shù)后愈合和恢復(fù)。同時(shí)，LEEP術(shù)可在門診手術(shù)中實(shí)施，相對(duì)冷刀錐切術(shù)減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，具有更為快捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。胡淑霞等[13]回顧性分析LEEP術(shù)和冷刀宮頸錐切術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變患者中治療效果和安全性，同樣得出LEEP術(shù)能顯著降低患者創(chuàng)傷，縮短患者術(shù)后恢復(fù)事件。

根據(jù)本研究結(jié)果另得出，LEEP術(shù)切除高度、切除面積、切除深度低于冷刀宮頸錐切術(shù)（P＜0.05）。LEEP術(shù)采用LEEP刀進(jìn)行環(huán)形切除治療，其切緣清晰、手術(shù)視野清晰，在病灶預(yù)定切除深度、寬度方面更容易把握，在有效切除病灶組織時(shí)能減少對(duì)正常組織切除，進(jìn)而更有效保障宮頸正常生理功能。有學(xué)者同樣研究指出，宮頸環(huán)切術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者病變范圍嚴(yán)格進(jìn)行切除，以保障宮頸正常生理功能[14]。但另有學(xué)者指出，LEEP術(shù)宮頸切除組織少，可增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)率[15]。根據(jù)本研究隨訪結(jié)果得出，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)在LEEP術(shù)在保障有效病灶切除同時(shí)，能顯著減少切除創(chuàng)傷。并發(fā)癥為影響手術(shù)療效、患者預(yù)后及功能恢復(fù)主要影響因素，根據(jù)本研究結(jié)果得出，LEEP術(shù)患者術(shù)后出血、宮頸機(jī)能不全發(fā)生率均低于冷刀錐切術(shù)患者（P＜0.05）。術(shù)后出血宮頸組織損傷程度、止血情況有相關(guān)性，LEEP術(shù)對(duì)宮頸損傷程度較小，通過邊切邊凝止血，相對(duì)冷刀切除有更為顯著止血效果。宮頸機(jī)能不全發(fā)生與宮頸組織切除深度、范圍有相關(guān)性，LEEP術(shù)能降低對(duì)患者宮頸正常組織損傷程度，進(jìn)而最大程度保障宮頸正常生理功能。有學(xué)者分別比較LEEP術(shù)和冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變對(duì)宮頸功能和生育影響，同樣得出LEEP術(shù)能提高患者術(shù)后宮頸功能，提高患者生育質(zhì)量[16]。

綜上所述，LEEP術(shù)與冷刀錐切術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ型患者中治療均能獲得顯著切除治療效果，但LEEP術(shù)能降低手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，具有更為顯著臨床療效和安全性。