龔智婷，史影姍

（南昌市第一醫(yī)院，江西 南昌 330008）

腦卒中又稱腦血管意外，具有高致殘率、高死亡率等特點。腦卒中軟癱期患者因偏癱側(cè)肢體的廢用，大多時間以臥床為主，長期臥床的病人常存在肺功能低下的問題，但肺功能低下作為腦卒中的并發(fā)癥之一，在康復(fù)訓(xùn)練中受到的重視卻極少，然而肺功能低下常會增加肺部感染、再發(fā)腦卒中、高死亡率等風(fēng)險。本研究在常規(guī)肢體訓(xùn)練及針刺的基礎(chǔ)上給予背部局部排針刺法及呼吸訓(xùn)練，通過對肺功能的監(jiān)測來評定療效?，F(xiàn)對本院56例腦卒中軟癱患者的對照研究情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所選56例病例均為2015年6月～2016年12月本院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。按患者就診順序隨機分別分為治療組和對照組，各28例，對照組給予常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練及針刺治療，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上輔以呼吸訓(xùn)練及背部局部排針刺法治療。兩組患者在性別、年齡、病程及腦卒中類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 實驗組與對照組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the experimental group and the control group

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用全國腦血管會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[1]為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）軟癱期標(biāo)準(zhǔn)。參照Brunnstrom6期分期中的Ⅰ～Ⅱ期標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)上肢、手及下肢沒有隨意的肌肉收縮，或輕微的聯(lián)合反應(yīng)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且頭顱攝片等相關(guān)檢查確診為腦梗死或腦出血的患者；②腦卒中首次發(fā)?。虎鄯宪洶c期標(biāo)準(zhǔn)；④生命體征平穩(wěn)，意識清楚；⑤年齡80歲以下，性別不限；⑥同意且能配合治療者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②非首次發(fā)病者；③生命體征不平穩(wěn)、意識不清及視、聽障礙者；④有吞咽、二便障礙者；⑤有其它肺部疾病者；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病、精神病或病情危重者；⑦不同意且不能配合治療者。

1.2 治療方法 兩組患者均根據(jù)病情給予相關(guān)藥物治療及偏癱肢體的相關(guān)康復(fù)治療，包括：良姿位擺放、床上翻身、偏癱肢體功能訓(xùn)練、中頻脈沖電治療等，每次康復(fù)訓(xùn)練40 min。針刺偏癱側(cè)肢體肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、手三里、髀關(guān)、梁丘、足三里、陽陵泉、三陰交、解溪、太沖穴，選用0.35×40 mm的針具，操作時用75%酒精行皮膚常規(guī)消毒后進針，所有穴位均直刺，提插捻轉(zhuǎn)后，留針30 min。上述治療1次/d，5次/周，10次為1個療程，共治療3個療程。治療組在此基礎(chǔ)上給予背部局部排針刺法及呼吸訓(xùn)練，具體治療方法如下：①排針刺法：患者取健側(cè)肢體在下的側(cè)臥位，側(cè)臥角度約為120°，選取膀胱經(jīng)第2胸椎至第7胸椎第一、二側(cè)線穴位，包括風(fēng)門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、附分、魄戶、膏盲俞、神堂、譩譆、膈關(guān)進行兩側(cè)排刺，選用0.35×40 mm的針具，操作時用75%酒精行皮膚常規(guī)消毒后，針尖向脊椎方向斜刺，刺至患者有酸麻脹感為度，刺入深度為0.5～0.8寸，并選取身柱、陶道穴，針尖向上斜刺0.5～1寸，留針30 min。②呼吸訓(xùn)練：a.床頭抬高30°～45°，患者取半坐臥位，讓頭靠于枕上，兩臂置于棉被下，經(jīng)鼻腔先進行緩慢吸氣及呼氣，呼氣時將嘴如吹口哨樣縮緊，5 s內(nèi)緩慢呼出，然后屏氣后進行最大幅度吸氣及呼氣，呼氣動作同上，兩組動作輪流訓(xùn)練，持續(xù)訓(xùn)練5 min。b.患者取半坐臥位，頭及兩臂的放置位置同上，經(jīng)鼻腔進行5次緩慢吸氣及呼氣，在第5次呼吸時做最大幅度呼氣，然后讓患者做最大幅度吸氣并且持續(xù)5 s，重復(fù)練習(xí)10次。c.患者仰臥位，頭稍抬高，雙手置于上腹部，健側(cè)手在上，緩慢吸氣使腹部緩緩隆起，雙手稍加壓，配合呼氣時腹部收縮、下陷動作，加壓力量逐漸增大，并根據(jù)患者耐受情況，置沙袋于腹部加壓，重量從0.5 kg逐漸增加至2.5 kg，每2天增加1次，重復(fù)訓(xùn)練10次。d.患者仰臥位，頭稍抬高，患者健側(cè)一手置于兩乳間胸骨處，患側(cè)一手置于上腹部，治療師將一手加壓于患側(cè)手上方，先吸一口氣，后緩慢呼氣，置于腹部的手稍加壓隨之下沉，然后再緩慢吸氣，腹部的手再稍加壓，使之緩慢隆起，重復(fù)練習(xí)10次，并根據(jù)患者耐受情況，治療師置于上腹部一手增加阻力，使加壓力逐漸增大，或?qū)⑸炒糜诨紓?cè)手上方加壓，重量增加程度及時間同上。e.患者仰臥位，頭稍抬高，雙手叉握，偏癱手拇指置于健側(cè)手拇指掌指關(guān)節(jié)之上，在健側(cè)上肢的幫助下，作雙上肢伸肘，肩關(guān)節(jié)前屈、上舉運動，維持雙上肢上舉動作，治療師一手置于前方10 cm處，囑患者緩慢吸氣，并抬高上身將雙手觸碰治療師手，后緩慢呼氣并躺回原位，重復(fù)訓(xùn)練5次，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)及距離。f.患者仰臥位，雙上肢放于體側(cè)，雙下肢被動屈髖屈膝，雙足平踏于床面，治療師站于床尾固定雙下肢，囑患者緩慢吸氣并使臀部緩慢抬離床面，后緩慢呼氣并回復(fù)原位，如此重復(fù)5次，并根據(jù)患者的體力，可逐漸增加至重復(fù)10次。

以上治療1次/d，5次/周，10次為1個療程，訓(xùn)練3個療程，于治療前、治療1個療程、2個療程、3個療程后分別對兩組患者肺功能進行評定。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能評定：采用多功能肺測試儀對患者進行檢測?；颊咦跈z查椅上，通過檢測裝置進行呼吸，測定并記錄用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、每分鐘最大通氣量（MVV）、最大呼氣流量（PEF），此4項與呼吸肌肌力密切相關(guān)，用以衡量呼吸肌的力量。②全自動血氣分析儀評定：患者臥床，保持呼吸平穩(wěn)，在非給氧情況下給予股動脈血采集。記錄血氣分析結(jié)果，包括pH值、PaO2及PaCO2值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動脈血氣分析比較 兩組患者治療前的組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療3個療程后，兩組患者的PaCO2、PaO2均較組內(nèi)治療前有明顯改善（P＜0.05），且治療組患者治療后改善更為明顯，與對照組治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示治療組治療后對患者動脈血氣改善程度優(yōu)于對照組，見表2。

2.2 肺通氣功能比較 治療前，兩組患者的FVC、FEV1、PEF、MVV組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療3個療程后，兩組患者的FVC、FEV1、PEF、MVV均較組內(nèi)治療前有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組患者治療后的FVC、FEV1、PEF和MVV提高更為明顯，與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示治療組治療后對患者肺通氣功能提高程度優(yōu)于對照組，見表3。

表2 兩組動脈血氣分析比較（x±s）Table 2 Comparison of two groups of arterial blood gas analysis(x±s)

表3 肺通氣功能分析比較（x±s）Table 3 Comparison of pulmonary ventilation function analysis(x±s)

3 討論

呼吸功能障礙是腦卒中后死亡的獨立影響因素之一，它使死亡率增加了2～6倍。腦卒中患者肺功能較正常人差，且軟癱期受長期臥床等因素影響，導(dǎo)致胸廓運動攣縮、肺功能下降，心肺的適應(yīng)性及活動耐力降低，從而增加了肺部感染發(fā)生率及再發(fā)卒中的風(fēng)險，延長了患者肢體功能的恢復(fù)時間，增加了患者致殘率、死亡率。據(jù)報道，腦卒中繼發(fā)肺炎發(fā)生率高達56.6%，在恢復(fù)期亦有3.2%～11%。中醫(yī)理論認(rèn)為，肺主氣，司呼吸，氣是人體賴以維持生命活動的重要物質(zhì)，《素問·萬臟生成論》：“諸氣皆屬于肺”，肺氣不足，則呼吸功能減弱，不能吸清呼濁，機體不能和外界進行物質(zhì)交換，從而導(dǎo)致全身性的氣虛，出現(xiàn)呼吸氣短、體倦乏力等癥狀。此外肺還可助心行血而貫通血脈，管理全身氣機、血液、津液的運行。因此肺功能的康復(fù)在整個腦卒中康復(fù)中至關(guān)重要。

肺功能下降，則全身氣機失調(diào)，針灸學(xué)認(rèn)為背俞穴可調(diào)節(jié)臟腑、氣血及陰陽失調(diào)，使人體機能處于相對平衡狀態(tài)[2-6]。其中肺俞、膈俞穴是調(diào)節(jié)肺臟功能的常用穴位，肺俞穴是邪氣侵入肺臟的特殊部位，針刺此二穴對改善呼吸功能及提高免疫機能有雙向調(diào)節(jié)作用，為增強療效，本文選取足太陽膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線上局部穴位進行兩側(cè)排針刺，此法在針刺力度、作用范圍、病變部位的刺激量上更有利于針感由局部向四周擴散，激發(fā)經(jīng)氣由淺至深的傳導(dǎo)，從而迅速達到病所的效應(yīng)。經(jīng)證實，膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線上的風(fēng)門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、附分、魄戶、膏盲俞、神堂、譩譆及膈關(guān)穴均具有通絡(luò)、寬胸、理氣、清肺等調(diào)理肺功能的作用，通過排針刺法刺激上述穴位可大大激發(fā)、疏通經(jīng)絡(luò)之氣，提高肺功能。此外，本文還選取了督脈中的身柱及陶道穴，古人云，陶即金玉之屬也，陶道穴內(nèi)物質(zhì)為天部肺金之性的溫?zé)嶂畾?，大到天道循環(huán)，小到人體氣血循環(huán)，均可在此循環(huán)中創(chuàng)造出來，可調(diào)節(jié)整個機體循環(huán)，補益肺氣，調(diào)整人體免疫機能，故針刺此穴可改善肺功能。另身柱穴具有補正益氣，提高人體的抵抗力的功能，故針刺此穴亦有療效。

腦卒中患者腦神經(jīng)系統(tǒng)功能失常，呼吸系統(tǒng)中樞及各呼吸中樞之間聯(lián)系亦受到影響，導(dǎo)致肺活量下降，呼吸肌肌力下降，誘發(fā)了免疫抑制，增加了繼發(fā)感染的風(fēng)險，通過呼吸訓(xùn)練可改善肋間肌、膈肌及腹肌之間相互協(xié)調(diào)性，提高肺通氣能力，加快肺組織氣體交換，加速肺組織血液循環(huán)，降低阻力，從而達到擴展氣道、擴大胸廓運動范圍，改善通氣功能、增強呼吸肌肌力、提高呼吸質(zhì)量的目的[7-9]。呼吸訓(xùn)練還可促進靜脈回流及血液循環(huán)，增加肺通氣量，可使因呼吸肌無力、胸廓運動下降導(dǎo)致的血氧分壓偏低情況得到糾正，低氧狀態(tài)得到改善，運動耐受力得到提高[10-11]。本研究結(jié)果顯示，兩組軟癱恢復(fù)期腦卒中患者治療前PaO2、FVC、FEV1、MVV及PEF明顯低于健康人群，提示此類患者存在血氧分壓低下及呼吸肌無力障礙，經(jīng)針刺及呼吸訓(xùn)練后，兩組的上述指標(biāo)明顯得到提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在常規(guī)肢體康復(fù)的基礎(chǔ)上輔以排針刺法及呼吸功能訓(xùn)練，能進一步提高腦卒中軟癱患者肺功能，值得在腦卒中康復(fù)臨床中重視、應(yīng)用。