王 習 吳 準 王宗英 潘姿璇 王 濱 王錫臻*

作為女性生殖系統(tǒng)最普遍的良性腫瘤之一，子宮肌瘤發(fā)病率逐年遞增，雖然是一種良性腫瘤，但是給患者帶來許多的痛苦[1]。在常見的治療子宮肌瘤的方法中，藥物治療副作用較多，療效因人而異，手術治療的風險比較大。高強度聚焦超聲聚焦消融( high intensity focused ultrasound， HIFU) 治療，以一種創(chuàng)傷較小的方式用于多種腫瘤的治療，如肝臟、乳腺或者腎臟腫瘤等。HIFU可以實現(xiàn)病灶的精準治療，最大的優(yōu)點是保留子宮的生育能力，不損傷周圍正常的組織，在臨床中的應用也越來越廣泛[2]。對于子宮肌瘤的診斷，臨床上多采用影像學檢查[3]，其中磁共振成像有較好的組織分辨率，常常作為子宮肌瘤治療后評價治療療效的首選方法。FAIR序列具有較好的液體成分的敏感性，且不需要體外注射對比劑便可以獲得灌注圖像，對于子宮肌瘤內(nèi)部血流的變化具有較好的評估效果[4]。本文通過分析HIFU刀治療前后子宮肌瘤患者FAIR數(shù)值及MAX Slope數(shù)值的差異，探討FAIR在HIFU治療前、后肌瘤組織學和血流供應的變化特征，評估其應用價值。

方 法

1． 研究對象

選取2015 年12 月至2017 年10 月來濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院行HIFU刀治療的子宮肌瘤患者（共計26個子宮肌瘤），年齡均在25～50歲之間，臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、痛經(jīng)等。納入標準為：所有病例經(jīng)過我院超聲、磁共振常規(guī)序列診斷及臨床科室確診為子宮肌瘤并且接受HIFU治療的子宮肌瘤患者；HIFU治療前后患者在我院磁共振的檢查完善者。排除標準：由于其他疾病可能影響子宮肌瘤觀察的患者；圖像質(zhì)量不佳影響觀察指標測量的患者。

2．MR 檢查

磁共振檢查選用GE3．0T 和HD Cardiac 線圈對患者行盆腔常規(guī)成像，所有病例于HIFU治療術

使用統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析（版本為SPSS 17．0)，用（±s）的形式來表示計量資料。采用配對t檢驗對子宮肌瘤在HIFU治療前和治療后的FAIR數(shù)值及動態(tài)增強參數(shù)值MAX Slope指標進行比較。P＜0．05認為具有統(tǒng)計學意義。前、術后行TIWI、脂肪抑制T2WI、DCE-MRI、FAIR序列，F(xiàn)AIR序列的掃描參數(shù)：TR=800ms，TE=11．4ms，層厚=5mm，矩陣=128×96，反轉(zhuǎn)角=90°。

3． 圖像后處理

在工作站上使用GEADW4．5進行圖像的后處理，得到FAIR圖像。對照MRI常規(guī)的T1WI、T2WI序列，選取子宮肌瘤顯示清晰的層面，在FAIR圖像上手動放置感興趣區(qū)（region of interest，ROI），盡量避開腫瘤囊變區(qū)和鈣化區(qū)，從而測得FAIR序列的數(shù)值。

4． 統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

1．子宮肌瘤HIFU刀治療前后影像學特征

HIFU治療前，子宮肌瘤在T1WI上與子宮肌層類似（圖1A），在T2WI上，子宮肌瘤呈低信號或者高信號，邊界較清楚，與周圍的子宮肌層對比較鮮明（圖1B）。DCE-MRI時，子宮肌瘤強化程度高，增強曲線持續(xù)升高（圖1C～E)，治療后，TIWI上子宮肌瘤信號較治療前稍增高（圖1F），T2WI信號較HIFU治療前降低（圖1G、H），DCE-MRI增強曲線平直（圖1K)，子宮肌瘤不強化（圖1I、J）。

2． 子宮肌瘤HIFU刀治療前后DCE-MRI及FAIR指標：

子宮肌瘤患者HIFU治療后，F(xiàn)AIR數(shù)值及動態(tài)增強參數(shù)MAX Slope數(shù)值的均值都有不同程度的減低，且兩項數(shù)值的P值均小于檢驗水準0．05，具有統(tǒng)計學意義（表1）。

圖1 A～F 分別為子宮肌瘤HIFU治療前的橫斷位TIWI、矢狀位T2WI、矢狀位動態(tài)增強圖、矢狀位動態(tài)增強彩圖、動態(tài)增強時間信號曲線圖、FAIR序列彩圖。G～L．分別為子宮肌瘤HIFU治療后橫斷位TIWI、脂肪抑制T2WI、矢狀位動態(tài)增強圖、矢狀位動態(tài)增強彩圖、動態(tài)增強時間信號曲線圖、FAIR序列圖。從圖中可以看出HIFU治療后，子宮肌瘤的動態(tài)增強曲線不再持續(xù)升高，說明HIFU術后子宮肌瘤血流消失。

表1 子宮肌瘤HIFU 刀治療術前、術后FAIR及MAX Slope指標結(jié)果

討 論

1． 子宮肌瘤HIFU治療與DCE-MRI評估

用于子宮肌瘤HIFU治療后療效評價的檢查手段和方式很多，常用的方法包括超聲、增強CT、增強MRI等[5-6]。超聲檢查視野局限，臨床上難以用來評估病灶周圍病變情況。增強CT最大缺點是有輻射損傷，尤其不適用于有妊娠計劃的患者術后隨訪。MRI軟組織分辨率高，可以準確顯示子宮肌瘤的位置，且沒有輻射的危害[7-8]。DCE-MRI是血流動力學改變?yōu)闂l件的成像方法，不但可以方便快捷的評價子宮肌瘤的位置、信號等信息，也可以評價子宮肌瘤的血液灌注，是評價子宮肌瘤治療療效的良好方法，在臨床上應用十分廣泛。在其他系統(tǒng)的病變中，甚至包括一些惡性病變中，例如乳腺癌、前列腺癌等，DCEMRI的時間-信號曲線、半定量和定量參數(shù)可以對子宮肌瘤的診斷提供更全面的幫助[9]。Thomassi等以子宮外肌層作為內(nèi)部相對參照物，與子宮外肌層相比，子宮肌瘤的實性成分呈逐漸強化，此類曲線被命名為“子宮外肌層型”[10-11]。從HIFU治療前后DCE-MRI時間-信號曲線圖可以明顯看出，子宮肌瘤在未治療前時間-信號曲線持續(xù)升高即呈“曲線持續(xù)升型”，在HIFU治療后，動態(tài)增強曲線平直，反映了HIFU治療后子宮肌瘤組織血管破壞，子宮肌瘤失去了血流的供應。另外，MAX Slope作為動態(tài)增強的半定量參數(shù)之一，MAX Slope的數(shù)值可以反映組織的血流灌注情況，其數(shù)值大小與血流灌注呈正比例關系，但MAX Slope數(shù)值也受到許多因素的影響，例如掃描的時間點、磁場的強度等。本次測量MAX Slope數(shù)值的均值治療前為196．93±115．64，治療后為100．73±104．55，其均值明顯的減低，以上均說明DCE-MRI可以很好地對子宮肌瘤進行診斷并評估HIFU的治療效果，得出的結(jié)果和子宮肌瘤治療前后血流的變化相符合。

2．HIFU治療前后組織學變化與FAIR評估

最近幾年FAIR技術有了顯著的進展，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)中，應用越來越普遍[12-13]。FAIR技術作為脈沖式動脈血質(zhì)子自旋標記技術的一種，首先將動脈血標記上磁性物質(zhì)，以此作為內(nèi)源性對比劑，然后進行標記，從標記的層面到成像的層面，血中已經(jīng)標記的質(zhì)子與組織水中的氫質(zhì)子進行交換，最后引起了T1信號變化，它的信號強度與局部的血流豐富程度相關。將FAIR技術應用于子宮肌瘤的診斷中，用于分析子宮肌瘤的血流灌注情況，提供血流動力學方面的信息，并可以分析子宮肌瘤內(nèi)血管的儲血能力[14]，子宮肌瘤的血管豐富，血流量充足，測量對應區(qū)域得到的FAIR數(shù)值的均值也相對較高。在HIFU治療時，子宮肌瘤內(nèi)組織的溫度瞬間升高至60℃乃至100℃以上，組織由于瞬間的高溫，細胞核以及組織結(jié)構受到破壞[15]。子宮肌瘤內(nèi)的小血管受到破壞，微血管發(fā)生栓塞，從而減少子宮肌瘤血液供應，與此同時，子宮肌瘤發(fā)生凝固性壞死，F(xiàn)AIR序列測量數(shù)值的均值明顯降低。HIFU術前和術后，F(xiàn)AIR序列的數(shù)值產(chǎn)生明顯的差異，這同子宮肌瘤的治療前后的血流改變和組織學改變具有一致性，說明FAIR技術對于子宮肌瘤HIFU術后療效具有較好的評估價值。

綜上所述，F(xiàn)AIR序列以及DCE-MRI對子宮肌瘤HIFU治療后的療效具有良好的評估價值，可以反映HIFU治療前后子宮肌瘤的血供的改變和組織學的改變，F(xiàn)AIR序列具有較大的臨床應用潛力。