周晨煒 舒 政 孫 鳳 鄧小飛 葛琛瑾 鄒曉剛

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一種典型的外周動(dòng)脈疾病，股淺動(dòng)脈是主要累及的下肢動(dòng)脈之一。CT血管造影(CTA)是臨床上用于評(píng)估ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄的主要方法[1]，多普勒超聲（DUS）作為下肢動(dòng)脈常規(guī)檢查，其血流動(dòng)力參數(shù)收縮期峰值血流速度（PSV）對(duì)臨床評(píng)估ASO患者下肢動(dòng)脈狹窄具有重要參考價(jià)值[2]。盡管下肢CTA在技術(shù)上有著巨大的進(jìn)步，但在評(píng)估病變血管血流動(dòng)力學(xué)改變方面依然具有局限性。近年來(lái)Choi等[3]在冠狀動(dòng)脈CTA中引入了管腔內(nèi)密度衰減梯度(TAG)這一技術(shù)，可以為冠狀動(dòng)脈CTA提供血流動(dòng)力學(xué)信息，但TAG應(yīng)用于下肢動(dòng)脈狹窄的相關(guān)研究尚未見報(bào)道。本研究初步探討股淺動(dòng)脈TAG與管腔狹窄程度及PSV的關(guān)系，以確定TAG是否可以在下肢動(dòng)脈CTA的基礎(chǔ)上反映血流動(dòng)力學(xué)信息。

方 法

1．研究對(duì)象

回顧性搜集上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年1月至2017年5月病例資料完整的ASO患者40例，總計(jì)62條股淺動(dòng)脈入組，所有病例均行超聲檢查并在隨后的0～12天（平均4天）行下肢動(dòng)脈CTA檢查，其中男性26人(65%)，女性14人(35%)，有吸煙史10人(25%)，糖尿病史23人(57．5%)，高血壓史21人(52．5%)，40例患者的平均膽固醇及甘油三酯分別為 (4．4±1．1) mmol/L、(1．3±0．5) mmol/L。ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2015年頒布的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除植入支架、多發(fā)鈣化及截肢的患肢；②排除患有急性或嚴(yán)重肝臟疾病者；③排除患有心功能不全、血管畸形及嚴(yán)重感染可導(dǎo)致循環(huán)障礙者。

2．CT下肢動(dòng)脈造影檢查

采用 64 排 CT(Aquilion 64， Toshiba Medical Systems， Tokyo， Japan)行下肢 CTA 檢查，患者仰臥位，足先進(jìn)，掃描范圍自第11胸椎至踝關(guān)節(jié)以下水平。掃描參數(shù)：矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬度為0．5×64mm，螺距0．85，球管旋轉(zhuǎn)速度0．5s/圈，電壓120kV，管電流智能控制。動(dòng)脈期掃描，采用高壓注射器將100ml非離子型對(duì)比劑（碘普羅胺，370mgI/ml）以4．0ml/s的流率經(jīng)肘正中靜脈注入，將ROI置入腹主動(dòng)脈下端區(qū)域，注射對(duì)比劑10s后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ROI的CT值，達(dá)到120HU自動(dòng)觸發(fā)，延遲時(shí)間12秒，掃描時(shí)間26～35秒，覆蓋范圍900～1150mm。

3．下肢動(dòng)脈超聲多普勒檢查

采用Philips彩色多普勒超聲診斷儀(iU 22，Philips Medical Systems， Bothell， WA)行下肢股淺動(dòng)脈超聲檢查，探頭頻率3～9MHz?；颊呷⊙雠P位，大腿外展、外旋、膝關(guān)節(jié)微屈，彩色多普勒血流顯像CDFI測(cè)量股淺動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端收縮期峰值血流速度PSV，聲束與血流夾角≤60°。

4．TAG 的測(cè)定

將采集的下肢CTA數(shù)據(jù)（層厚1mm、間隔0．8mm）并傳輸至Vitrea2工作站進(jìn)行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）等后處理和分析，依據(jù)股淺動(dòng)脈的生理走行，將開口處(腹股溝韌帶中點(diǎn)深面)至末端(股骨內(nèi)外髁上緣)劃定為分析區(qū)域，并在相應(yīng)位置軸位圖像上，將大小為3．0mm2ROI人工放置于管腔中央，在CPR圖像上以10mm為間隔從股動(dòng)脈開口處到其末端處為止，分別測(cè)定ROI內(nèi)的CT值(HU)，并計(jì)算CT值與動(dòng)脈開口至末端長(zhǎng)度之間的線性回歸系數(shù)（圖1）。

5．基于CTA的股淺動(dòng)脈狹窄程度分組

管腔狹窄率的計(jì)算參照公式（1－L/R）×100%，L代表管腔最狹窄處管腔直徑，R代表參照位置處的管腔直徑。并根據(jù)管腔狹窄的程度分為三組：A組為輕度狹窄組（＜50%）；B組為中度狹窄組（50%～75%）；C組為重度狹窄組（＞75%且≤100%）[4]。下肢CTA圖像由兩名有經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)者以血管為單位，對(duì)血管狹窄進(jìn)行盲法分析，意見不統(tǒng)一時(shí)，協(xié)商解決達(dá)成一致。

6．統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)比較上述不同狹窄組有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間比較采用Dunn's multiple comparisons檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TAG與PSV之間的關(guān)系采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析。

結(jié) 果

1．股淺動(dòng)脈狹窄分組情況

62條股淺動(dòng)脈中，A組30條（48．4%），B組16條（25．8%），C組16條（25．8%，包括重度狹窄者14條，閉塞2條）。

2．不同狹窄組間TAG的比較

62條股淺動(dòng)脈 TAG平均值為（-2．3±2．3）HU/10mm，三組間TAG的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=48．28，P＜0．001），TAG的絕對(duì)值隨著管腔狹窄程度的增加而增加(表1)。

表1 不同狹窄組間TAG的比較

圖1 A．顯示右側(cè)股淺動(dòng)脈中下段中度狹窄。B．顯示在相對(duì)應(yīng)的平面放入ROI測(cè)定CT值。C．顯示該股淺動(dòng)脈的TAG值。Distance：距離動(dòng)脈開口處距離；Attenuation： CT值變化梯度。

3．TAG與PSV的相關(guān)性

62條股淺動(dòng)脈PSV 平均值為（84．2±18．9）cm/s， TAG與對(duì)應(yīng)的PSV呈正性相關(guān)（r=0．5223，P＜ 0．0001）。

討 論

在臨床上，單純解剖學(xué)上的管腔狹窄并不能很好地預(yù)測(cè)血管狹窄病變的預(yù)后[5-6]。2007年由泛大西洋協(xié)作組頒布的TASCⅡ共識(shí)中明確指出，ASO的診斷應(yīng)當(dāng)包括解剖形態(tài)學(xué)以及血流動(dòng)力學(xué)這兩方面，尤其強(qiáng)調(diào)血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)對(duì)于無(wú)癥狀A(yù)SO患者有重要意義[7]。Lackne等[8]運(yùn)用試管模擬不同狹窄程度的血管腔并向其中灌注對(duì)比劑，再通過CT檢測(cè)獲得時(shí)間密度曲線后，發(fā)現(xiàn)該曲線的峰值與管腔狹窄程度具有相關(guān)性。隨后Choi等[3]引入的TAG，反映了對(duì)比劑通過管腔的下降率，在體外及臨床研究中發(fā)現(xiàn)其與冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度呈線性相關(guān)，可以區(qū)分不同狹窄程度的冠狀動(dòng)脈以及較好地反映冠脈血流，并且可單獨(dú)提高冠狀動(dòng)脈CTA的診斷效能[9-10]。結(jié)合TAG的原理，我們?cè)噲D確定股淺動(dòng)脈TAG與管腔狹窄程度及PSV之間的關(guān)系，并確定是否可以在下肢動(dòng)脈CTA的基礎(chǔ)上反映血流動(dòng)力學(xué)信息。

本研究首次將TAG應(yīng)用至股淺動(dòng)脈狹窄的分析，結(jié)果顯示輕、中、重度狹窄組TAG的絕對(duì)值隨著股淺動(dòng)脈狹窄程度的增大而增大。股淺動(dòng)脈TAG值在不同狹窄程度之間的差異反映了對(duì)比劑濃度梯度的差異，對(duì)比劑濃度的變化最終反映在CT值的變化。股淺動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端管腔內(nèi)的對(duì)比劑濃度因管腔直徑的減少、血流速度的放緩而下降，但當(dāng)管腔直徑的減少并不明顯時(shí)，管腔內(nèi)的對(duì)比劑濃度會(huì)被均勻分布在整條股淺動(dòng)脈中，因此輕度狹窄的股淺動(dòng)脈其對(duì)比劑CT值的下降率不如重度狹窄明顯。不同狹窄程度股淺動(dòng)脈TAG值的這種變化趨勢(shì)與Choi等[3]應(yīng)用TAG診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的研究相似。多普勒超聲作為ASO患者的常規(guī)檢查，在檢測(cè)下肢動(dòng)脈狹窄部位及其狹窄程度有著較高的靈敏度及特異度。相較于下肢CTA，多普勒超聲還能提供血流動(dòng)力參數(shù)PSV，其數(shù)值的變化隨著測(cè)量點(diǎn)的不同而不同。隨著狹窄程度的增加，其狹窄處PSV值相應(yīng)增高，狹窄處近端及遠(yuǎn)端PSV值相應(yīng)減低[11]。在本研究中，TAG與PSV之間具有一定的相關(guān)性（r=0．5223，P＜0．0001），其結(jié)果與冠狀動(dòng)脈TAG與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR的相關(guān)性研究[10]相似。結(jié)合不同管腔狹窄程度之間TAG值的差異，可以在一定程度上反映不同狹窄程度股淺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)信息。

本研究中，部分輕度狹窄的股淺動(dòng)脈TAG呈正值，這與文獻(xiàn)報(bào)道的冠狀動(dòng)脈TAG有所差別，可能的原因在于股淺動(dòng)脈的管腔直徑的變化趨勢(shì)較為平順，在Park等[12]人的冠狀動(dòng)脈TAG研究中發(fā)現(xiàn)TAG值與管腔直徑梯度TDG有相關(guān)性，TDG的絕對(duì)值越大TAG的絕對(duì)值也越大。對(duì)比冠狀動(dòng)脈TAG，股淺動(dòng)脈行程較長(zhǎng)且管徑較粗，因此TAG絕對(duì)值更小，與此同時(shí)，股淺動(dòng)脈內(nèi)的散在鈣化灶對(duì)CT值的影響共同導(dǎo)致了部分TAG呈正值。李嬌嬌等[13]運(yùn)用自動(dòng)軟件測(cè)定TAG取得了具有與手工測(cè)定較高的一致性的效果，有望大大節(jié)省TAG測(cè)定時(shí)間，有利于TAG技術(shù)的臨床應(yīng)用。值得注意的是，無(wú)論是測(cè)定冠狀動(dòng)脈TAG還是下肢動(dòng)脈TAG，統(tǒng)一CT掃描參數(shù)、對(duì)比劑濃度及對(duì)比劑速率是TAG測(cè)定的關(guān)鍵因素[3，9]。

本研究尚有以下局限性：①由于入組的患者同時(shí)接受了下肢CTA和超聲檢查，我們的回顧性研究并不能避免選擇性偏倚；②我們的研究結(jié)果來(lái)自于對(duì)已有臨床指征的ASO患者的分析，沒有設(shè)立正常對(duì)照組；③研究樣本量較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以減少抽樣誤差。

綜上所述，在常規(guī)下肢CTA中加入TAG的測(cè)定能夠在不改變常規(guī)下肢動(dòng)脈CTA掃描模式、不增加額外輻射劑量及不需要特殊軟件的情況下，在顯示動(dòng)脈形態(tài)學(xué)狹窄的同時(shí)增加其血流動(dòng)力學(xué)信息，為臨床評(píng)估下肢動(dòng)脈狹窄提供一種新的影像學(xué)方法，從而更好地造福廣大ASO患者。