黎 峰*，禤錦峰，龔 超

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院普通外科1區(qū)，廣西 梧州 543002）

右半結(jié)腸癌是臨床上較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。目前，對(duì)于右半結(jié)腸癌的治療，主要選擇腹腔鏡下外科手術(shù)進(jìn)行治療，其治療效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，并且能夠有效延長(zhǎng)患者的生存期限。有研究認(rèn)為，不同的手術(shù)入路可減少對(duì)手術(shù)的影響[2]。目前，臨床上常見(jiàn)的手術(shù)入路包括中間入路法、傳統(tǒng)側(cè)方入路等，均有安全性高、操控性好等優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的缺陷，由于腹部脂肪組織相對(duì)較多，右半結(jié)腸的解剖部位也相對(duì)復(fù)雜，極易影響手術(shù)操作，進(jìn)而易損傷SMV，增加誤傷正常解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中出血量等風(fēng)險(xiǎn)[3]。與傳統(tǒng)側(cè)方入路相比，動(dòng)脈優(yōu)先入路可達(dá)到裸化腸系膜上動(dòng)脈的要求，實(shí)現(xiàn)完整結(jié)腸系膜切除[4]，表現(xiàn)為手術(shù)根治效果更好，患者恢復(fù)更快。因?yàn)橛野虢Y(jié)腸癌根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，與患者遠(yuǎn)期生存呈正相關(guān)，可提高生存率[5]。以動(dòng)脈入路為導(dǎo)向的手術(shù)入路，可減少術(shù)中并發(fā)損傷腹腔迷走神經(jīng)的幾率[6]，表現(xiàn)為術(shù)后患者腸功能恢復(fù)較快，即術(shù)后肛門排氣時(shí)間縮短，術(shù)后第一次主動(dòng)進(jìn)食時(shí)間提前，患者住院時(shí)間縮短。因此，本研究選取右半結(jié)腸癌患者85例為研究對(duì)象，探討3D腹腔鏡下不同入路對(duì)于治療右半結(jié)腸癌的臨床效果，以便解決腫瘤根治性切除、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并加快患者康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年1月我院收治的右半結(jié)腸癌患者85例，根據(jù)手術(shù)入路分為觀察組（43例）與對(duì)照組（42例）。觀察組中男28例，女15例，年齡45歲～63歲，平均年齡（5 4.0 1±4.33）歲，腫瘤部位：回盲部18例、升結(jié)腸25例；對(duì)照組中，男23例，女17例，年齡44歲～63歲，平均年齡（53.81±3.46）歲，腫瘤部位：回盲部17例、升結(jié)腸25例。兩組患者在腫瘤部位、性別、腫瘤部位以及年齡等臨床資料上均沒(méi)有顯著性的差異。

1.2 方法

兩組患者均選擇氣管插管全身麻醉，于患者臍下2 cm處，插入Trocar，置入3D腹腔鏡，將其作為觀察孔，并建立CO2氣腹。主、助手操作孔：于左、右側(cè)腋前線肋緣下2 cm處以及左、右鎖骨中線平臍水平處，插入Trocar。

對(duì)照組（3D腹腔鏡下傳統(tǒng)側(cè)方入路治療）：推橫網(wǎng)膜、腸組織，游離回盲部、回腸末端、升結(jié)腸行，拉小腸，離斷肝、胃結(jié)腸韌帶，游離右半結(jié)腸，結(jié)扎血管，清掃淋巴結(jié)，于臍正中做一切口，拉出游離腸管，切除右半腸，沖洗腹腔，縫合切口，放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

觀察組（3D腹腔鏡下動(dòng)脈優(yōu)先入路治療）：于右半結(jié)腸與小腸的系膜交界位置處，對(duì)系膜前葉進(jìn)行切開，直至進(jìn)入右結(jié)腸系膜后位置間隙處，順著患者腸系膜上動(dòng)脈的尾端方向，對(duì)患者臟層腹膜進(jìn)行切開，將患者結(jié)腸動(dòng)脈根部、SMA尾端暴露開來(lái)，切開腹膜、打開SMA血管鞘及裸化其右側(cè)壁、結(jié)扎根部，清掃淋巴結(jié)，打開腸系膜上靜脈（SMV）血管鞘，裸化主干、結(jié)扎動(dòng)靜脈等，清掃淋巴結(jié)。于SMV右側(cè)緣，切開右結(jié)腸系膜后葉，解剖胃結(jié)腸，結(jié)扎、對(duì)副右結(jié)腸靜脈進(jìn)行切斷，患者的右半端結(jié)腸系膜與少數(shù)橫結(jié)腸系膜右端處處于游離狀態(tài)。在血管弓，將胃結(jié)腸韌帶右部離斷與橫結(jié)腸系膜前葉，游離結(jié)腸肝曲，將小腸系膜根部提起，打開患者小腸處系膜、右結(jié)腸處系膜、后腹膜、側(cè)腹部膜間膜橋，游離患者的右半結(jié)腸及系膜。對(duì)患者的升結(jié)腸切除、右三分之一部橫結(jié)腸、末端回腸、盲腸以及大網(wǎng)膜，吻合左側(cè)橫結(jié)腸與末端回腸，對(duì)SMA、SMV上段及周圍淋巴管位置處進(jìn)行封堵，放置引流管，并宣布手術(shù)結(jié)束。

觀察并比較兩組患者的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)，主要包括：淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、皮下氣腫、腸系膜上靜脈損傷、小腸損傷、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后第一次主動(dòng)進(jìn)食時(shí)間、吻合口漏、淋巴漏、切口感染、腹腔出血、肺部感染、排便次數(shù)、腹腔感染。同時(shí)，還觀察患者術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)

觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著高于對(duì)照組；觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第一次主動(dòng)進(jìn)食時(shí)間明顯比對(duì)照組的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間同對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后術(shù)中術(shù)后腹腔引流量（ml）術(shù)中出血量（mL）對(duì)照組 42 1129.94±98.12 49.20±3.79 8.50±1.50 50.06±3.91 7.56±1.46 16.31±2.20 106.46±18.40觀察組 43 750.73±59.88 32.22±2.72 7.31±1.41 33.50±2.82 7.16±1.35 27.03±3.23 42.08±15.70組別 n 術(shù)后排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后第一次主動(dòng)進(jìn)食時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間（d）淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）

2.2 對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.30%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為14.29%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均得到顯著改善。觀察組的總發(fā)生率同對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的皮下氣腫、腸系膜上靜脈損傷、小腸損傷、吻合口漏、淋巴漏、切口感染、腹腔出血、肺部感染、術(shù)后排便次數(shù)、腹腔感染與對(duì)照組相當(dāng)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷攀升，這與患者的遺傳因素、結(jié)腸慢性炎癥以及低纖維素高脂肪等不良飲食習(xí)慣有一定的關(guān)系[7-8]。右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌的一種，主要發(fā)生在患者腹部偏右側(cè)段結(jié)腸中，患者常表現(xiàn)為腹脹、大便性狀及次數(shù)改變、腹部隱痛及有腫塊，并可能伴有貧血等，若不采取及時(shí)有效的治療措施，隨著病情進(jìn)一步惡化，極易浸潤(rùn)周圍正常組織或通過(guò)淋巴、血液等轉(zhuǎn)移到其他正常組織中，使其在臨床上具有較高的死亡率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后水平[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著高于對(duì)照組；觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第一次主動(dòng)進(jìn)食時(shí)間明顯比對(duì)照組的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率同對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在右半結(jié)腸癌治療過(guò)程中，3D腹腔鏡具有良好的空間定位功能、立體縱深視覺(jué)，精細(xì)手術(shù)操作，并有利于對(duì)系膜間隙的判斷，減少術(shù)中誤傷，降低手術(shù)困難度[12]。應(yīng)用3D腹腔鏡下傳統(tǒng)側(cè)方入路治療，具有一定的療效，其操控性相對(duì)較好，但存在一定的局限性，術(shù)中極易破壞胃結(jié)腸韌帶的牽拉作用，導(dǎo)致術(shù)野不清，進(jìn)而極易誤傷正常解剖結(jié)構(gòu)，增加術(shù)中出血量，此外該入路方式還需尋找天然間隙，使其在完整腸系膜切除上具有一定的困難度[13-15]。臨床上右半結(jié)腸癌根治術(shù)的治療標(biāo)準(zhǔn)是完整腸系膜切除，其成功與否的關(guān)鍵銳性分離、高位結(jié)扎切斷灌注血管、清掃周圍淋巴結(jié)[16]。淋巴結(jié)主要分布在腸管滋養(yǎng)動(dòng)脈周圍，本研究中，通過(guò)3D腹腔鏡下動(dòng)脈優(yōu)先入路治療，即以動(dòng)脈為導(dǎo)向，于腸系膜上動(dòng)脈中線前方，將腹膜切開，可滿足術(shù)中治療過(guò)程中裸化SMA要求，然后再裸化SMV，可全面細(xì)致地對(duì)右結(jié)腸動(dòng)脈根部、回腸動(dòng)脈根部、結(jié)腸中動(dòng)脈根部等屬于腸系膜淋巴結(jié)的部位進(jìn)行清掃，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量[17]。同時(shí)由于腸系膜上動(dòng)脈前方一般無(wú)血管跨越，通過(guò)銳性與鈍性分離系膜相結(jié)合，再加上裸化時(shí)，打開血管鞘，可大大降低術(shù)中血管及其他解剖結(jié)構(gòu)損傷，減少術(shù)中出血量[18-19]。動(dòng)脈優(yōu)先入路操作便利，符合完整腸系膜切除原則，能夠有效保護(hù)周圍解剖結(jié)構(gòu)，降低創(chuàng)面微細(xì)管道滲出、漏出，進(jìn)而顯著降低術(shù)后腹腔引流量[20]。此外，動(dòng)脈優(yōu)先入路符合歐洲等多個(gè)國(guó)家的右半結(jié)腸癌根治術(shù)指南規(guī)范，符合淋巴引流規(guī)律[21]。但動(dòng)脈優(yōu)先入路在清掃腸系膜上動(dòng)脈操作過(guò)程中，在一定程度上會(huì)損傷腸系膜自主神經(jīng)，進(jìn)而使患者手術(shù)后排便頻率增加，但在處理有關(guān)癥狀后，可以明顯得以緩解，對(duì)患者的恢復(fù)程度上幾乎沒(méi)有影響，安全性較高[22]。

綜上所述，對(duì)于右半結(jié)腸癌患者來(lái)說(shuō)，3D腹腔鏡下動(dòng)脈優(yōu)先入路治療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)側(cè)方入路治療，能夠有效提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，減少術(shù)中出血量及術(shù)后腹腔引流量，縮短術(shù)后排氣時(shí)間，改善患者預(yù)后水平，為右半結(jié)腸癌根治術(shù)的入路方式選擇提供參考。