吳鈺

PPP模式作為公共部門與社會(huì)資本建立的合作伙伴關(guān)系，在提供公共產(chǎn)品或服務(wù)方面有著傳統(tǒng)供給模式所沒有的優(yōu)勢(shì)，可以實(shí)現(xiàn)公共部門與社會(huì)資本的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到“多方共贏”的效果。將PPP模式引入醫(yī)療改革中可以有望解決醫(yī)療服務(wù)供需矛盾及服務(wù)水平不高、醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足等問(wèn)題，但任何一種模式或機(jī)制都有其適用范圍和條件，因此，探索PPP模式應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)療改革時(shí)，對(duì)其應(yīng)用的必要性和可行性進(jìn)行分析是十分必要的。

一、PPP模式作用于醫(yī)療改革的必要性

（一）可以開拓資金來(lái)源，彌補(bǔ)財(cái)政資金不足的問(wèn)題

一方面PPP模式作為一種廣泛使用的融資模式和管理理念，為政府履行社會(huì)公共管理職能開拓了新的視野，提供了新的手段，隨著PPP模式項(xiàng)目中公共私人合作方的角色和責(zé)任的不同，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入方式也隨之改變；另一方面不管對(duì)公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院我國(guó)政府的財(cái)政投入都是不足的，PPP項(xiàng)目基本上都是建設(shè)周期長(zhǎng)，資金量大的工程，由公共部門和社會(huì)資本共同參與項(xiàng)目建設(shè)和運(yùn)營(yíng)，能減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，彌補(bǔ)財(cái)政支出的問(wèn)題，緩解醫(yī)院在推動(dòng)自身發(fā)展的資金壓力。

（二）可以改善運(yùn)營(yíng)機(jī)制，提高公共服務(wù)質(zhì)量

隨著PPP模式引入社會(huì)資本，對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）來(lái)說(shuō)，可以利用社會(huì)資金補(bǔ)充或完善醫(yī)院的資源配置，提高管理效率、分流其患者流量，減輕公立醫(yī)院“看病難”或排隊(duì)問(wèn)題。對(duì)于社會(huì)資本方而言，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作可以很大程度上解決私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)既缺醫(yī)生也缺患者的“缺人”問(wèn)題，如果采用的是“特許經(jīng)營(yíng)”方式，還可以利用公立醫(yī)院的品牌，學(xué)習(xí)其技術(shù)，加強(qiáng)自身的軟件建設(shè)。PPP模式擴(kuò)大資金投入規(guī)模的同時(shí)，也帶來(lái)了流動(dòng)性和競(jìng)爭(zhēng)性，提高醫(yī)療行業(yè)對(duì)市場(chǎng)變化的反應(yīng)速度，使醫(yī)院更加適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和環(huán)境，同時(shí)多方共同參與項(xiàng)目的可行性研究、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別等環(huán)節(jié)，在控制風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)收益最大化，醫(yī)院與在資金、管理和技術(shù)上具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的社會(huì)資本方建立合作關(guān)系降低了企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本，縮短了生產(chǎn)的周期，提高了企業(yè)項(xiàng)目的收益周期和盈利能力，使醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理效率、運(yùn)行績(jī)效、服務(wù)質(zhì)量等方面得到迅速改進(jìn)和提升。

（三）可以分散和降低雙方風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益

PPP模式設(shè)計(jì)的核心是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，公共部門和社會(huì)資本方通過(guò)協(xié)商，將風(fēng)險(xiǎn)分解，由最有能力控制風(fēng)險(xiǎn)的一方來(lái)承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，控制風(fēng)險(xiǎn)的成本減小而管理能力增強(qiáng)。同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)的大小與所獲的收益是成正比的，社會(huì)資本方承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)獲得的是相應(yīng)的收益。在PPP模式中，一般政府承擔(dān)的是政策風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)等，而社會(huì)資本方則承擔(dān)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)等。

（四）可以明確雙方角色定位，增強(qiáng)職責(zé)功能

市場(chǎng)機(jī)制與政府調(diào)節(jié)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供領(lǐng)域的有機(jī)結(jié)合是社會(huì)起點(diǎn)公平的保障，對(duì)人民健康投入是國(guó)家和政府不可推卸的職責(zé)。對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，發(fā)揮在制定政策、增加投入和嚴(yán)格監(jiān)管方面的主導(dǎo)作用，確保衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)公平性是其主要職責(zé)。政府承擔(dān)出資人角色通過(guò)公共財(cái)政支出引導(dǎo)和調(diào)控衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，通過(guò)直接投資舉辦少量預(yù)算制公立醫(yī)院為居民直接提供基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)政府也承擔(dān)籌資者角色組織和建立基本社會(huì)醫(yī)療保障制度，通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面和醫(yī)療救助人群，改善居民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，縮小因貧富不均形成的健康差異和享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的差距，進(jìn)而提高全民健康水平。規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)制定各種準(zhǔn)入制度，控制進(jìn)入市場(chǎng)的衛(wèi)生資源數(shù)量和質(zhì)量，制定藥品管理法和食品法等來(lái)保護(hù)消費(fèi)者利益。加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)管和執(zhí)法職能，反壟、反傾，監(jiān)控服務(wù)價(jià)格、防止價(jià)格欺詐等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，取締不符合質(zhì)量要求的衛(wèi)生服務(wù)提供者，依法保護(hù)人群享有的正當(dāng)健康權(quán)益。

對(duì)于市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，它應(yīng)該是政府機(jī)制的補(bǔ)充。衛(wèi)生領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制的目的在于發(fā)揮其衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理方面的作用，社會(huì)資本引入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域解決了政府財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入不足的矛盾，使政府財(cái)政有多余資金加大對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的純公共產(chǎn)品以及基層基本醫(yī)療服務(wù)的投入。同時(shí)，通過(guò)引入自己承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的社會(huì)資本，有利于打破公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場(chǎng)的局面，激發(fā)公立醫(yī)院的效率，滿足人民多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、PPP模式作用于醫(yī)療改革的可行性

將PPP模式應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)療改革建設(shè)，在政策上和具體實(shí)踐上都是可行的。

（一）政策上的可行性

讓民營(yíng)資本進(jìn)入公共事業(yè)領(lǐng)域，在黨的十六屆三中全會(huì)通過(guò)的《關(guān)于完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》中已有明確的表述：清理和修訂限制非公有經(jīng)濟(jì)發(fā)展的法律法規(guī)和政策，消除體制性障礙。放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入，允許非公有資本進(jìn)入法律法規(guī)未禁入的基礎(chǔ)設(shè)施、公用事業(yè)及其他行業(yè)和領(lǐng)域。

在2009年政府工作報(bào)告中又一次明確指出：鼓勵(lì)、支持和引導(dǎo)非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展。落實(shí)放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入的各項(xiàng)政策，積極支持民間資本參與國(guó)有企業(yè)改革，進(jìn)入基礎(chǔ)設(shè)施、公用事業(yè)、金融服務(wù)和社會(huì)事業(yè)等領(lǐng)域。

在近期出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中這樣寫道：“堅(jiān)持公平效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合。堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正；同時(shí)，注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率和服務(wù)水平、質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求”。

回到新一輪醫(yī)改啟動(dòng)的2009年，在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。

此后，國(guó)務(wù)院相繼印發(fā)實(shí)施了一系列鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的政策文件。從2010年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等部門的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，到2013年9月發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，再到2015年6月，國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》。政策春風(fēng)徐徐，催生著醫(yī)療領(lǐng)域社會(huì)投資的活力。

（二）實(shí)踐操作中的可行性

PPP模式早在20世紀(jì)90年代就在世界范圍內(nèi)得到了快速發(fā)展并積累了諸多經(jīng)驗(yàn)。英國(guó)在1992年最早應(yīng)用PPP模式，運(yùn)用領(lǐng)域包括高速公路、收費(fèi)公路、收費(fèi)橋梁、電廠、電信業(yè)務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施、隧道、學(xué)校建筑、機(jī)場(chǎng)設(shè)施、政府辦公樓、監(jiān)獄、輕軌系統(tǒng)、地鐵、鐵路、停車站、博物館、海港、地下管道、道路改造和維護(hù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和垃圾處理等諸多方面。自英國(guó)提出PPP概念并廣泛應(yīng)用以來(lái)，美國(guó)、加拿大、法國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、新西蘭和日本等主要發(fā)達(dá)國(guó)家以及智力、巴西等發(fā)展中國(guó)家廣泛響應(yīng)，在公共設(shè)施和公用事業(yè)領(lǐng)域積極運(yùn)用模式，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

在我國(guó)PPP管理模式的實(shí)踐中，已經(jīng)開始被廣泛地應(yīng)用到基礎(chǔ)設(shè)施和公用事業(yè)的各個(gè)方面，目前主要應(yīng)用于高速公路、地鐵、水務(wù)等基礎(chǔ)設(shè)施和公用事業(yè)，并且有很多成功的案例。如應(yīng)用較多的BOT形式，被用在各地的高速公路建設(shè)中，以及自來(lái)水廠的建設(shè)和污水處理廠的建設(shè)等。在高?？焖贁U(kuò)張時(shí)期，許多高等院校也用BOT的形式建設(shè)和管理學(xué)生宿舍。

三、結(jié)論

中國(guó)醫(yī)療資源分布不均已經(jīng)成為非常突出的問(wèn)題，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療集中在一線城市，周邊地縣級(jí)城市的質(zhì)素良莠不齊，使得很多求醫(yī)都涌向一線城市、甚至往外國(guó)跑，更加劇了地區(qū)間醫(yī)療資源不均衡的問(wèn)題。同時(shí)，公立醫(yī)療雖然資源豐富，但礙于體制的束縛難以充分發(fā)揮出最大效能。而且政府的財(cái)政投入在數(shù)量龐大的公立醫(yī)院當(dāng)中只能維持相當(dāng)?shù)偷谋壤?，而在?guó)有企業(yè)改革中，大量的企業(yè)醫(yī)院由于缺少資金的支持面臨著運(yùn)營(yíng)發(fā)展的困境。

PPP模式作為公共部門與社會(huì)資本建立的合作伙伴關(guān)系，在提供公共產(chǎn)品或服務(wù)方面有著傳統(tǒng)供給模式所沒有的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在：拓展資金來(lái)源，彌補(bǔ)財(cái)政資金不足；改善運(yùn)營(yíng)機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量；分散和降低風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益；明確角色定位，增強(qiáng)職責(zé)功能的方面。因此，PPP模式應(yīng)用于醫(yī)療改革是非常必要的。

參考文獻(xiàn)：

[1]姚嵐. 新時(shí)期宏觀衛(wèi)生政策的取向[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2004（8）：11-12.

[2]賈康，孫潔. 公立醫(yī)院改革中采用PPP管理模式提高績(jī)效水平的探討[J]. 國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)， 2010（5）：72-76.

[3]程哲，王守清. 我國(guó)民營(yíng)資本參與醫(yī)院PPP的PEST-SWOT分析

[4]牛艷艷，任軼，田偉. “醫(yī)藥分開”對(duì)于解決“看病貴”問(wèn)題的探討[J].沈陽(yáng)藥科大學(xué)學(xué)報(bào) 2014， （10）：75-78

[5]本刊記者.2014年教育與醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展趨勢(shì)跟蹤分析[J].宏觀經(jīng)濟(jì)管理2015