聶素榮

【摘 要】近年來，隨著基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革順利實施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“堅持公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的機制已經(jīng)初步建立。為鞏固完善改革成果，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足的問題，本文認為應(yīng)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理，規(guī)范其財務(wù)行為，發(fā)揮資金的最大使用效益，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高職工待遇，進而提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；財務(wù)管理；預(yù)算管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是向全民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，也是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的短板，近年來隨著基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革順利實施，改革目標初步實現(xiàn)，人民群眾普遍得到實惠，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“堅持公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的機制初步建立。但是，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)改進入深水區(qū)，醫(yī)患矛盾更加復(fù)雜，挑戰(zhàn)更加艱巨，如何提升基層服務(wù)能力，增強群眾獲得感，是目前深化醫(yī)療改革的重要任務(wù)之一。

一、目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理中存在的問題

1.基層醫(yī)療受限于財力缺失出現(xiàn)發(fā)展乏力

醫(yī)改從基層改革先入手，政府通過加大財政投入，實施“預(yù)算管理、定項補助、績效考核、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的補償辦法，一是根據(jù)當(dāng)?shù)赝愂聵I(yè)單位供給標準和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制內(nèi)實有人數(shù)據(jù)實安排人員經(jīng)費，由財政予以保障；二是發(fā)展建設(shè)經(jīng)費，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展、當(dāng)?shù)刎斄袜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展現(xiàn)狀不平衡等因素實行定項補助。眾所周知，醫(yī)療行業(yè)工作彈性較大，由于績效考核不到位，基層醫(yī)療承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險意愿降低，工作積極性下降。

另外，財政安排的人員經(jīng)費是根據(jù)同類事業(yè)單位工資水平核定（即事業(yè)單位人員的檔案工資），獎金等相關(guān)福利待遇目前大部分地區(qū)依賴業(yè)務(wù)收支結(jié)余提取，為加大業(yè)務(wù)收支結(jié)余基數(shù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備更新、房屋維修全依靠財政投入，產(chǎn)生了等、靠、要的思想。而因各地經(jīng)濟水平、財力和歷史投入欠賬的影響，財政定項補助的發(fā)展建設(shè)經(jīng)費在一定程度上已無法滿足基層的發(fā)展。

2.預(yù)算管理意識淡薄

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是具有公益性的事業(yè)單位，注重的是為廣大人民群眾提供服務(wù)實現(xiàn)社會效益。預(yù)算就是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)活動的“施工圖”，是用數(shù)據(jù)反映醫(yī)療機構(gòu)年度的事業(yè)發(fā)展計劃和經(jīng)營活動的安排。當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)算管理還存在著諸多問題：一是預(yù)算管理意識淡薄，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制預(yù)算只是完成財政部門交辦的一項工作，領(lǐng)導(dǎo)基本不過問，財務(wù)人員根據(jù)財政部門預(yù)算編制的要求，在上年收支的基礎(chǔ)上適當(dāng)增減，沒有考慮政策的變化及醫(yī)療市場的變動情況，沒有結(jié)合當(dāng)年的重點工作和目標任務(wù)，編制出來的財務(wù)預(yù)算沒有科學(xué)性和可操作性。二是預(yù)算執(zhí)行不力，監(jiān)督考核體系不完完善?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)算對單位內(nèi)部沒有管理控制作用，衛(wèi)生計生主管部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對預(yù)算管理的意識不強，很少將年初預(yù)算計劃和實際執(zhí)行進行對比和分析，造成財務(wù)管理沒有計劃性，成本沒有得到有效控制，支出隨意性大。上級部門預(yù)算執(zhí)行考核，偏向項目資金的執(zhí)行情況考核，而對單位整體預(yù)算執(zhí)行相關(guān)部門沒有完善的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督體系，直接導(dǎo)致資金和資源的浪費。

3.基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用效率有待提升

基本公共衛(wèi)生管理資金是政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的項目經(jīng)費，根據(jù)財政部開展的2016年基本公共衛(wèi)生項目績效考核要求，基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金必須專款專用，當(dāng)年的資金支出率要達到100%。使用范圍為在核定任務(wù)和補助標準、經(jīng)績效考核確保完成服務(wù)任務(wù)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)服務(wù)提供情況和機構(gòu)運轉(zhuǎn)情況統(tǒng)籌用于經(jīng)常性支出，即由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)籌用于保障服務(wù)提供和維持機構(gòu)運轉(zhuǎn)的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費和其他經(jīng)常性支出等，不得將項目資金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備配備。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，2009年-2018年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金從15元增加到55元，服務(wù)項目從原來的9項增加到現(xiàn)在的16項，由于基層公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)繁重，輕醫(yī)療重公衛(wèi)現(xiàn)象普遍存在，甚至部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)放棄醫(yī)療服務(wù)而專門開展公共衛(wèi)生服務(wù)。政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的標準不斷提高，基本公共衛(wèi)生經(jīng)費總額大，當(dāng)前很多省份要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員經(jīng)費由財政全額保障，因此公共衛(wèi)生資金支出主要是開展公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生的宣傳印刷費、差旅費、水電費和電話費、開展免費體檢過程中發(fā)生的專用材料費，而諸如下鄉(xiāng)補貼、隨訪補助等各類補助受各地亂發(fā)津補貼整治工作的影響無法發(fā)放，挫傷了職工的工作積極性。

4.結(jié)余分配管理缺失

根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制度規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余包括業(yè)務(wù)收支結(jié)余和財政項目補助收支結(jié)轉(zhuǎn)（余），業(yè)務(wù)收支結(jié)余扣除限定用途結(jié)轉(zhuǎn)下一年繼續(xù)使用資金后，轉(zhuǎn)入結(jié)余分配，年末結(jié)余為正數(shù)的，可按規(guī)定提取職工福利基金。財政項目補助結(jié)余（主要為基本公共衛(wèi)生項目資金結(jié)余）根據(jù)項目資金管理規(guī)定，需結(jié)轉(zhuǎn)下一年滾存規(guī)范使用。由于人才配備、設(shè)備投入和衛(wèi)生資源的分配不均衡，地理位置和條件的限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要以開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)收支結(jié)余基數(shù)小，這樣的結(jié)余分配制度，無法提高基層職工的福利待遇，阻礙基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展。

5.村衛(wèi)生室財務(wù)管理不到位

據(jù)統(tǒng)計，目前大多數(shù)地區(qū)村衛(wèi)生室均實行“五統(tǒng)一、兩獨立”的一體化管理模式，從2006年以來，各級政府投入大量資金用于一體化村衛(wèi)生室的建設(shè)，院建村用。醫(yī)改后，按照《安徽省政府購買村醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)補助資金管理暫行辦法》規(guī)定，政府對實行一體化管理的行政村衛(wèi)生室承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和提供一般疾病初級診治服務(wù)過程中實行藥品零差率銷售給予補助。隨著村衛(wèi)生室的硬件設(shè)施完善，村醫(yī)補助逐年提高，村衛(wèi)生室的就醫(yī)環(huán)境和村醫(yī)待遇有很大改善。但大部分村醫(yī)的文化水平不高，年齡偏大，管理相對落后，村衛(wèi)生室的資產(chǎn)維護不到位，部分產(chǎn)生了大量藥品債務(wù)，導(dǎo)致國有資產(chǎn)的流失。

二、優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理的對策建議

1.發(fā)揮財政資金的使用效益

首先，積極爭取各級財政對衛(wèi)生人才培養(yǎng)、重點?？平ㄔO(shè)、縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升等重點項目的投入；其次，各級衛(wèi)生主管部門要根據(jù)全縣醫(yī)療衛(wèi)生資源總量，擬定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)短期發(fā)展規(guī)劃，并報當(dāng)?shù)卣鷾?，縣財政依據(jù)經(jīng)批準的發(fā)展規(guī)劃，擬定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展建設(shè)定項補助標準，納入財政年初預(yù)算予以保障；最后，縣區(qū)衛(wèi)計主管部門可設(shè)立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展基金。即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年在“業(yè)務(wù)收支結(jié)余”內(nèi)提取一定比例的發(fā)展基金，設(shè)立賬戶，由衛(wèi)計主管部門統(tǒng)一管理，專賬核算，結(jié)合縣財政每年定項補助的發(fā)展建設(shè)資金，統(tǒng)籌規(guī)劃，本著積小錢辦大事，有計劃、有步驟地改善轄區(qū)內(nèi)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療條件和服務(wù)能力，進一步提升資金使用的針對性和有效性，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展提供保障。

2.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)算管理

首先，制定完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)算管理制度，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有收支納入預(yù)算管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)按照預(yù)算法律法規(guī)等規(guī)定，遵循政府預(yù)算編制的基本程序，編制本單位收支預(yù)算，報衛(wèi)生計生主管部門匯總審核并報財政批準。

其次，做好預(yù)算執(zhí)行分析。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)算執(zhí)行分析制度，定期進行財務(wù)活動分析。從預(yù)算編制、財務(wù)收支、成本核算、資產(chǎn)管理等各方面進行財務(wù)運行分析，及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題，并定期通報。

最后，做好預(yù)算控制。實行財務(wù)崗位分離制度，健立健各項收支業(yè)務(wù)管理制度，優(yōu)化資金支付業(yè)務(wù)流程，推進資金支付電子化管理，確保資金安全、規(guī)范和高效運作。

3.明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金的使用范圍

合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作量和成本，根據(jù)成本合理確定補償標準，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)下達的服務(wù)量提供服務(wù)，通過項目績效考核合格后，獲得的補助納入經(jīng)常性收入管理，結(jié)余可以用于人員獎金和發(fā)展建設(shè)，充分發(fā)揮財政補助資金效益。

4.加強對結(jié)余資金的管理和分配

建議將基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)經(jīng)考核合格后形成的結(jié)余納入單位業(yè)務(wù)收支結(jié)余統(tǒng)一管理和分配，增加“業(yè)務(wù)收支結(jié)余”基數(shù)，在當(dāng)年有業(yè)務(wù)收支結(jié)余且沒有新增債務(wù)的情況下，單位在“業(yè)務(wù)收支結(jié)余”內(nèi)按一定比例計提本單位職工福利獎勵基金，充分調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員工作積極性。單位在“業(yè)務(wù)收支結(jié)余”內(nèi)計提一定比例的發(fā)展基金，保障單位的可持續(xù)發(fā)展。

5.規(guī)范一體化村室的財務(wù)管理

目前的“村衛(wèi)生室資金專戶”只核算一體化村衛(wèi)生室收支業(yè)務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得列入任何收支。為了保障一體化村衛(wèi)生室的正常運轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展，確保國有資產(chǎn)不流失，本著“統(tǒng)一專戶管理、分室核算、自負盈虧”的原則，應(yīng)擬定一體化村衛(wèi)生室財務(wù)管理制度，將一體化村衛(wèi)生室的收入、支出、庫存物資、固定資產(chǎn)和政府購買村醫(yī)服務(wù)補助資金等均納入管理范圍，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)管理本轄區(qū)內(nèi)設(shè)立的“村衛(wèi)生室資金專戶”和一體化村衛(wèi)生室的固定資產(chǎn)，本轄區(qū)內(nèi)所有一體化村衛(wèi)生室的收支統(tǒng)一納入該賬戶管理。

總之，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是守護群眾身體健康的第一道防線，對于緩解“看病難、看病貴”發(fā)揮著關(guān)健作用。實施健康中國戰(zhàn)略，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力和水平，是當(dāng)前醫(yī)改進入深水區(qū)亟待解決的一個重要課題。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展存在著大量的現(xiàn)實問題。通過加大財政投入、落實長效補償機制、規(guī)范財務(wù)行為、完善結(jié)余分配制度、合理配置資源，是發(fā)揮財政資金最大使用效益，激發(fā)基層活力的重要途徑，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強財務(wù)管理的方向。

參考文獻：

[1]秦永方.強基層需要行政管控與市場搞活并用.衛(wèi)生財務(wù)會計，2017年第4期.

[2]胡玲.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在財務(wù)問題與對策.時代金融，2015年第7期.