馬紅珍 潘旭鳴 方莉 張培培 范軍芬 徐瑜琳

脂聯(lián)素（ADP）是一種主要由脂肪組織分泌的分子量為30 kDa的蛋白質，可在外周血及脂肪組織中大量富集并檢測到，具有抗炎、胰島素增敏及抗動脈粥樣硬化等生理作用[1]。臨床研究顯示，慢性腎臟病（CKD）患者血清ADP水平明顯升高[2-3]，終末期腎病（ESRD）患者血清ADP水平可達正?；颊叩?～3倍[4]。CKD患者血清ADP水平與患者肥胖狀態(tài)[5]、營養(yǎng)狀況[2]、微炎癥狀態(tài)[6]、胰島素敏感性、心血管事件意外發(fā)生及CKD進展[7]密切相關。本研究旨在探討血清ADP水平在CKD患者疾病進展中的變化規(guī)律，分析CKD患者血清ADP水平的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2016年2月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腎病科住院治療的CKD患者100例（CKD組），入選標準：（1）滿足2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）制定的CKD診斷標準；（2）年齡18～70 歲；（3）BMI在 18～25。排除標準：（1）已接受腎臟替代治療；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并嚴重感染；（4）合并肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病、結締組織病；（5）糖耐量異常者；（6）孕婦及哺乳期婦女。另擇同期在浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院體檢中心行健康體檢的健康成人20例作為正常對照組。CKD組與正常對照組性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 CKD組與正常對照組性別、年齡、BMI比較

1.2 方法

1.2.1 血生化指標檢測 采集CKD組患者和正常對照組受檢者空腹血標本，采用美國-貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測以下指標：Hb、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、血白蛋白（Alb）、TC、TG、HDL、LDL、高敏C反應蛋白（hs-CRP）。采用ELISA法檢測血清ADP濃度。

1.2.2 CKD分期 根據(jù)2012年KDIGO指南，采用慢性腎臟病流行病學合作（CKD-EPI）公式估算腎小球濾過率（eGFR），按照eGFR將CKD組患者分為CKD 1～5期組共 5 個亞組。CKD 1 期：eGFR≥90（ml·min-1·1.73m-2）；CKD 2 期：eGFR 60～89（ml·min-1·1.73m-2）；CKD 3 期：eGFR 30～59（ml·min-1·1.73m-2）；CKD 4 期：eGFR 15～29（ml·min-1·1.73m-2）；CKD 5 期 ：eGFR＜15 （ml·min-1·1.73m-2）。CKD 1～5 期組患者分別為 12、18、25、25、20 例。1.3 觀察指標 觀察并比較：（1）CKD組患者與健康對照組受檢者血生化指標；（2）不同性別CKD組患者與正常對照組受檢者血清ADP水平；（3）CKD 1～5期組患者與正常對照組受檢者臨床指標與ADP水平。分析CKD 3～5期患者ADP水平與臨床指標的相關性與多元線性回歸結果；分析ADP水平對CKD進入3期的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件；正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，CKD組與健康對照組比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P7）5表示，兩組比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關，ADP升高影響因素采用多元線性回歸分析；以CKD1～5期患者血清ADP水平為檢驗變量，以eGFR水平為“金標準”，并以“金標準”狀態(tài)變量值=1，進行ROC曲線分析，判斷CKD患者血清ADP水平的診斷效能，Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-1，根據(jù)最大約登指數(shù)確定最佳診斷點；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CKD組與健康對照組血生化指標比較 見表2。

表2 CKD組與健康對照組血生化指標比較

由表2可見，CKD組患者與正常對照組受檢者比較，TC、TG、HDL水平均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），Hb、Scr、eGFR、BUN、UA、Alb、LDL、hs-CRP、ADP 水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 不同性別CKD組患者與正常對照組受檢者血清ADP水平比較 見圖1。

圖1 不同性別CKD組患者與正常對照組受檢者血清ADP水平比較

由圖1可見，CKD組女性患者血清ADP水平高于男性患者[（10.46±4.05）μg/ml vs（8.67±3.06）μg/ml，P＜0.05]，正常對照組男性與女性受檢者血清ADP水平比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.3 CKD 1～5期組患者與正常對照組受檢者臨床指標比較 見表3。

表3 CKD 1～5期組患者與正常對照組患者臨床指標比較

由表3可見，CKD 1～5期組患者與正常對照組受檢者性別、年齡、BMI、TC、TG、HDL、LDL 比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05），Hb、Scr、eGFR、BUN、UA、Alb 比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。隨著患者腎功能的惡化，CKD3～5期組患者Hb、Alb逐漸下降，提示患者貧血及營養(yǎng)不良的發(fā)生率隨著疾病的進展逐漸上升。CKD組患者hs-CRP隨著患者CKD分期的進展而逐漸升高，提示患者體內(nèi)微炎癥反應與腎功能惡化之間存在著一定的關系。

2.4 CKD 1～5期組患者與正常對照組受檢者ADP水平比較 見圖2。

圖2 CKD 1～5期組患者與正常對照組受檢者ADP水平比較

由圖2可見，CKD 1～5期組患者與正常對照組受檢者ADP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CKD1～2期組患者ADP水平與正常對照組比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），CKD3～5期組患者ADP水平均高于正常對照組（均P＜0.05），且隨著腎功能的惡化，CKD患者血清ADP水平逐漸升高。且CKD1～3期組患者ADP水平組間比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），CKD4～5期組患者ADP水平較CKD1～3期組患者均升高（均P＜0.05）。

2.5 CKD 3～5期患者ADP水平與臨床指標的相關性分析 將CKD 3～5期70例患者作為整體，以ADP水平為應變量，年齡、Scr、eGFR、BMI、hs-CRP、UA、BUN、Alb、Hb、TC、TG、HDL、LDL 為自變量進行相關性分析。結果顯示，CKD 3～5期患者ADP水平與Scr（r=0.59）、BUN（r=0.48）、hs-CRP（r=0.76）呈正相關（均 P＜0.05）；與年齡（r=-0.16）、BMI（r=-0.60）、eGFR（r=-0.60）、Hb（r=-0.45）呈負相關（均 P＜0.05）；與 Alb、UA、TC、TG、HDL、LDL 均無明顯相關性（均P＞0.05）。

2.6 CKD 3～5期患者ADP水平與臨床指標的多元線性回歸分析 在相關性分析的基礎上，對CKD3～5期70例患者以ADP水平作為應變量，以年齡、BMI、BUN、Scr、eGFR、hs-CRP、Hb等作為自變量進行多元線性逐步回歸。結果顯示，CKD患者BMI偏低、eGFR下降、年齡偏小、hs-CRP升高均是ADP水平升高的獨立影響因素（均P＜0.05），見表 3。

表3 CKD3-5期患者血清ADP升高的多元逐步線性回歸分析結果（n=70）

2.7 ADP水平對CKD進入3期的診斷效能分析 以CKD 1～5期患者血清ADP水平為檢驗變量，對患者是否進入CKD 3期進行ROC曲線分析，見圖3。

圖3 ADP水平對CKD進入3期的診斷效能ROC曲線

由圖 3 可見，AUC 為 0.857，95%CI：0.787～0.928，標準誤為 0.036（P＜0.01）；最大約登指數(shù)為 0.648，對應的ADP水平為8.425μg/ml，靈敏度為0.714，特異度為0.933，確定該點為最佳診斷點。即當CKD患者血清ADP水平≥8.425μg/ml時，CKD患者進入3期的可能性很大。

3 討論

ADP在CKD病程進展中的作用目前日益受到研究者的關注。研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者血清高ADP水平與更低的蛋白尿排泄[8]、更低的心血管意外事件發(fā)生率[7,9]及腎臟足細胞功能修復[10]等相關。本研究針對不同分期的非糖尿病CKD患者進行橫斷面研究，以了解ADP在CKD患者不同階段的水平變化，結果表明，CKD患者血清ADP水平隨CKD患者eGFR的降低而逐漸升高，這與以往的臨床研究結果相一致[3,8]。分析原因，這可能與eGFR下降，減少對血清ADP的濾過與清除[11-12]有關，且有學者提出腎移植后患者血清ADP水平較移植前有顯著下降也印證了這一觀點[13]。另有學者認為，CKD患者血清ADP水平升高與患者“ADP抵抗”有關[14-15]。有學者對36例ESRD患者的皮下脂肪組織進行研究發(fā)現(xiàn)，ESRD患者皮下脂肪組織ADP及ADP受體-1 mRNA表達水平顯著升高，皮下脂肪組織ADP分泌較正常組亦有明顯增加[16]，提示“ADP抵抗”在一定程度上參與了CKD患者病理生理過程。

本研究結果顯示，不同性別CKD患者ADP水平有統(tǒng)計學差異，女性ADP水平顯著高于男性。Kollerits等[17]對177例CKD患者進行了7年的隨訪，其中女性ADP水平顯著高于男性，且不同性別患者CKD預后有統(tǒng)計學差異，其中男性患者血清ADP水平與其疾病進展顯著相關，而女性則未見ADP差異對CKD預后的影響。這可能與男性患者代謝綜合征發(fā)病率較女性更高，ADP抵抗發(fā)生率亦較女性有明顯升高所致。ADP在不同性別間的改變是否提示性激素等可能參與CKD進程的發(fā)生、發(fā)展，有待進一步研究。

抗炎作用是ADP的生理作用之一，有研究指出ESRD患者ADP水平與血清CRP水平呈負相關[7]。而本研究的多元線性回歸顯示：納入的CKD患者ADP水平與血清CRP水平之間呈正相關關系，似乎與文獻報道有所矛盾。Tsigalou等[18]對60例血液透析患者隨訪4.5年后發(fā)現(xiàn)，在低BMI的ESRD患者中，ADP的抗炎作用難以抵消尿毒癥毒素、低BMI以及營養(yǎng)不良所帶來的炎癥反應，故血清CRP水平偏高。本研究納入的CKD患者BMI均數(shù)在22左右，血清白蛋白水平偏低，可能存在持續(xù)的營養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)，從而激活體內(nèi)負反饋調節(jié)機制導致體內(nèi)ADP的代償性升高。

BMI過高所致肥胖本身對CKD進展具有一定的影響，脂肪組織分泌ADP并通過身體各組織ADP受體的作用減輕體重[5]，從而降低BMI。越來越多的證據(jù)表明偏低的BMI對CKD患者蛋白尿下降，延緩CKD發(fā)展進程具有積極作用[19-21]。ADP作為脂肪細胞因子，對人體體重調節(jié)具有重要作用。本研究結果表明，CKD患者血清ADP與BMI呈負相關，且BMI偏低是CKD患者血清ADP升高的獨立影響因素，這與Sedighi等[11]的研究結果一致。這可能與ADP減輕體重，減少腎小球肥大，從而減輕肥胖性腎病患者足細胞損害，降低蛋白尿有關。

針對CKD患者年齡對血清ADP水平的影響，不同研究結果不一，有研究認為隨著年齡增長，CKD患者血清ADP水平逐漸升高，且年齡是ADP升高的獨立影響因素[22]，亦有研究指出年齡對CKD患者血清ADP水平無顯著影響[6]。本研究顯示年齡與CKD患者血清ADP水平呈負相關，這可能與納入研究的患者年齡多集中在45歲左右，中年患者相對于年輕患者更容易因BMI增高導致腹型肥胖、代謝綜合征發(fā)生率升高有關。故年齡對CKD患者ADP水平及病情預后的影響尚待進一步研究。

ADP對CKD患者病情進展及預后判斷的作用近年來逐漸成為研究熱點，目前研究結果似乎并不一致，且大量研究集中在ESRD透析患者。有學者針對CKD 3期非糖尿病患者進行的一項研究顯示，血清ADP與患者Scr及尿蛋白水平呈負相關[8]。Rhee等[23]對501例血液透析患者進行跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，高血清ADP水平與患者病死率升高有關。而Tung等[7]對78例腹膜透析患者進行3.5年的隨訪研究后發(fā)現(xiàn)，高血清ADP水平患者心血管事件發(fā)生率及全因病死率均有顯著降低。以上研究之間的差異可能與納入的樣本數(shù)量大小、研究人群的種族差異、導致腎臟疾病的基礎疾病不一、腎臟替代治療的方式及納入研究的患者BMI相關。希望今后可以有更多針對亞洲人群的大樣本多中心研究，提供高質量的依據(jù)。總之，CKD患者血清ADP水平受多種因素共同作用的影響，并隨著腎功能的惡化而不斷升高。

當然，本項研究也存在不足之處：（1）本項目為單中心的橫斷面研究，并未對患者進行隨訪，無法體現(xiàn)血清ADP水平在疾病進展時間序列上的動態(tài)變化；（2）并未對納入研究的患者尿ADP水平進行檢測，從而缺少了對患者ADP排泄率的計算，以明確腎小球濾過與血清ADP之間的聯(lián)系；（3）納入研究的CKD患者不是同一個基礎疾病，也可能對血清ADP水平有影響。

綜上所述，CKD3～5期患者血清ADP水平明顯高于正常人群，從CKD 3期開始，CKD患者的血清ADP水平出現(xiàn)明顯升高。微炎癥狀態(tài)、BMI、年齡與CKD患者血清ADP水平升高有關。