陳玲境 韓睿 程浩

310020杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院皮膚科

患者女，64歲，診斷腎上腺NK/T細(xì)胞淋巴瘤1年，四肢暗紅色浸潤性斑塊2個(gè)月。患者1年前因劇烈腹痛就診于杭州市中醫(yī)院，腹部CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺腫塊，行左腎上腺切除術(shù)，結(jié)合免疫組化、病理，診斷為非霍奇金淋巴瘤，NK/T細(xì)胞淋巴瘤。10個(gè)月前于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院就診，腹部CT示右側(cè)腎上腺巨大團(tuán)塊。血常規(guī)、凝血功能、胸部CT檢查未見明顯異常。骨髓穿刺及組織病理檢查示骨髓組織增生活躍，T細(xì)胞受體γ、IgH及IgK基因重排陰性。給予6個(gè)周期化療：AspaMetDex方案（培門冬酶+甲氨蝶呤+地塞米松）1個(gè)周期4 d，GELOX方案（吉西他濱+門冬西酰胺酶+奧沙利鉑）1個(gè)周期5 d，CHOP+L方案（門冬酰胺酶+脂質(zhì)體阿霉素+環(huán)磷酰胺+長春地辛+潑尼松）4個(gè)周期4 d，繼以1個(gè)周期放療。2個(gè)月前四肢皮膚出現(xiàn)暗紅色浸潤性斑塊，無疼痛瘙癢等，遂來我院皮膚科就診。體檢：四肢皮膚干燥脫屑，散在圓形、類圓形暗紅色斑塊，伴浸潤感，界限清楚（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞2.0×109/L，紅細(xì)胞2.9×1012/L，血小板131×109/L，血紅蛋白94 g/L，淋巴細(xì)胞比例0.18。腹部CT：右腎上腺可見57 mm×18 mm低密度影。右小腿后側(cè)皮損組織病理檢查：角化過度，表皮菲薄，棘層海綿水腫，散在角化不良細(xì)胞，表皮內(nèi)單個(gè)核細(xì)胞浸潤，基底層液化變性，并伴單個(gè)核細(xì)胞浸潤；真皮淺層水腫，血管周圍大量單個(gè)核細(xì)胞浸潤，可見噬色素細(xì)胞，膠原纖維水腫斷裂（圖2）。EB病毒編碼RNA（EBER）原位雜交陽性。免疫組化：CD56、胞質(zhì)CD3、CD45RO、CD4、CD5、CD7、CD8、CD163、T細(xì)胞內(nèi)抗原1、Ki67均陽性；CD20、CD30、粒酶B均陰性。

診斷：原發(fā)腎上腺NK/T細(xì)胞淋巴瘤皮膚侵犯。

治療：給予干擾素α-2b 300萬IU皮下注射隔日1次，地塞米松磷酸鈉20 mg靜脈滴注每日1次連續(xù)4 d，培門冬酶3 750 IU單次肌內(nèi)注射，治療3個(gè)周期（每周期4 d），皮疹顏色減退，但腹部CT示兩腎新發(fā)多處低密度灶，診斷為雙腎淋巴瘤進(jìn)展。

圖1 患者雙小腿散在暗紅色斑塊，伴干燥脫屑

圖2 皮損組織病理

討論結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤的一種特殊類型，具有以血管為中心的多形性淋巴細(xì)胞浸潤的特征，伴血管破壞和明顯壞死，以鼻腔及面部中線鼻竇、鼻咽、上腭、咽、喉多見，少數(shù)病例可原發(fā)于皮膚、腸道、睪丸、肺等部位。研究表明，NK/T細(xì)胞淋巴瘤與EB病毒感染密切相關(guān)［1-2］。本例患者四肢暗紅色浸潤性斑塊，組織病理可見血管周圍大量單個(gè)核細(xì)胞浸潤，表皮層和基底層可見單個(gè)核細(xì)胞，EBER原位雜交陽性，CD56、胞質(zhì)CD3、CD45RO、T細(xì)胞內(nèi)抗原1陽性，符合皮膚NK/T細(xì)胞淋巴瘤診斷?；颊咂つw受累發(fā)生于腎上腺NK/T細(xì)胞淋巴瘤疾病后期，皮疹發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，鼻部和面部皮膚未受累，皮損組織與左腎上腺腫塊的病理及免疫組化結(jié)果一致，因此，診斷為腎上腺NK/T細(xì)胞淋巴瘤皮膚侵犯。本例需與蕈樣肉芽腫、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)性皮膚侵襲性親表皮性CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤和皮膚原發(fā)NK/T細(xì)胞淋巴瘤鑒別。蕈樣肉芽腫斑塊期組織病理主要表現(xiàn)為真皮淺層大量慢性炎癥細(xì)胞呈帶狀浸潤，其中有多數(shù)腦回狀或核大而形態(tài)不規(guī)則的蕈樣肉芽腫細(xì)胞，瘤細(xì)胞呈親表皮性浸潤，表皮內(nèi)可見Pautrier微膿腫，其免疫表型主要是CD4陽性，但CD8通常陰性。皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤典型表現(xiàn)是一個(gè)或多個(gè)通常無痛的皮下結(jié)節(jié)或界限不清的硬化斑塊，可累及腿部、手臂、軀干和/或面部，組織病理顯示不典型淋巴細(xì)胞浸潤皮下脂肪小葉，但脂肪小葉間隔及上覆的真皮和表皮通常不受累，腫瘤細(xì)胞可表達(dá)CD3、CD8、粒酶B、T細(xì)胞內(nèi)抗原1、穿孔素和T細(xì)胞受體α/β，但CD4和CD56陰性。原發(fā)性皮膚侵襲性親表皮性CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤主要表現(xiàn)為局限或播散的結(jié)節(jié)、腫瘤伴中心潰瘍及壞死，淋巴細(xì)胞有明顯親表皮性，可伴表皮角質(zhì)形成細(xì)胞壞死、水皰甚至潰瘍，淋巴細(xì)胞異形性明顯，皮膚附屬器被侵犯、破壞，CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤易侵犯并破壞血管，浸潤細(xì)胞表達(dá)CD3、CD8、βF1、CD45RA、粒酶 B、T細(xì)胞內(nèi)抗原1、穿孔素，不表達(dá)CD45RO、CD2、CD5，一般不伴EB病毒感染。

由于該病較少見，尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，臨床中具體治療方案的選擇缺少有力的證據(jù)支持。本例患者接受化療后，四肢皮疹消退，但雙腎淋巴瘤仍有進(jìn)展。皮膚侵犯預(yù)示著較低的完全緩解率，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加7.3倍和2.8倍，5年總生存率為21%，中位生存時(shí)間＜12個(gè)月［3］。