劉笑純 李妮霖 顧寧琰 姚煦

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院過敏與風(fēng)濕免疫科（劉笑純、顧寧琰、姚煦）；廣東省汕頭市皮膚性病防治院（李妮霖）

患者男，78歲。全身紅斑、丘疹、脫屑伴癢10個月來中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院過敏與風(fēng)濕免疫科就診?；颊?0個月前無明顯誘因手背及指間出現(xiàn)紅斑、丘疹，逐漸加重，泛發(fā)全身，伴劇烈瘙癢，影響睡眠。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮濕疹，予甲潑尼龍靜脈滴注、抗組胺藥口服及糖皮質(zhì)激素藥膏外用等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，我科以泛發(fā)性濕疹收入院。入院體檢：各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：軀干及四肢散在暗紅斑、斑丘疹，融合成片，伴脫屑、抓痕，腹部及腰骶部皮損角化增厚（圖1），有特殊臭味，外陰及生殖器皮膚未見受累。血常規(guī)：白細(xì)胞15.81×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞1.29×109/L；血生化：谷氨酰轉(zhuǎn)移酶117 U/L，尿素11 mmol/L，甘油三酯2.18 mmol/L，總蛋白45.9g/L，白蛋白26.7g/L；總IgE4156kU/L（參考值＜60 kU/L）；尿糞常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、感染標(biāo)志物檢查未見異常。心電圖正常；X線胸片示左下肺條索灶；腹部彩超示左腎囊腫，前列腺肥大。入院第2天患者不慎跌倒致手指皮膚破損，次日原有皮疹基礎(chǔ)上出現(xiàn)密集粟粒大小膿皰和棘狀突起（圖2），全身瘙癢加重。給予甲潑尼龍20 mg靜脈滴注每天1次、復(fù)方倍他米松乳膏外用及對癥支持治療，癥狀緩解不明顯。患者女兒訴陪護(hù)過程中上肢及軀干出現(xiàn)針尖大小紅色丘疹伴瘙癢。刮取患者指縫痂皮鏡檢：查見疥螨成蟲。腹部皮損組織病理：角化過度，角質(zhì)層內(nèi)可見疥蟲及蟲卵樣結(jié)構(gòu)，棘層輕度增生，真皮淺層見以淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞為主的浸潤，真皮淺層內(nèi)膠原增生（圖3）。最后診斷：挪威疥。治療：病房隔離，床單被罩及衣物消毒，停用系統(tǒng)及外用糖皮質(zhì)激素，林旦乳膏自頸部以下外涂全身，24 h后洗澡，更換衣物，繼而以硫磺軟膏外涂頸部以下皮膚，每天2次，連用5 d。密切接觸者同治。用藥1 d后患者全身紅斑脫屑較前好轉(zhuǎn)，膿皰基本消退，瘙癢明顯減輕。次日出院繼續(xù)外用藥治療，1周后來院復(fù)診，軀干及四肢紅斑基本消退，遺留多處色素沉著斑，無明顯瘙癢。2周后隨訪無復(fù)發(fā)。

討論挪威疥又稱角化性疥瘡或結(jié)痂性疥瘡，多發(fā)生于年老體弱、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差或患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、皮膚感覺障礙的患者。臨床表現(xiàn)多樣，主要為角化性皮損，有特殊臭味，可出現(xiàn)紅皮病樣表現(xiàn)，易誤診為濕疹、銀屑病、剝脫性皮炎等［1-3］。長期局部外用糖皮質(zhì)激素可誘使普通疥瘡發(fā)展為挪威疥［4］。本例老年患者一般情況較差，皮膚反應(yīng)性降低，加之長期系統(tǒng)及外用糖皮質(zhì)激素治療，皮疹表現(xiàn)不典型。臨床工作中對于表現(xiàn)為慢性濕疹的老年患者應(yīng)進(jìn)行細(xì)致體檢和必要的輔助檢查，及時做出診斷，以免貽誤病情。

圖1 入院時，患者軀干及四肢大片暗紅斑、丘疹，腰骶部皮損角化增厚

圖2 入院第3天，腰部紅斑、斑丘疹基礎(chǔ)上散在粟粒大小膿皰和棘狀突起

圖3 皮損組織病理：角化過度，角質(zhì)層內(nèi)可見疥蟲及蟲卵樣結(jié)構(gòu)（HE×100）