胡勝平 石仕元 費(fèi)駿 賴震 馬鵬飛

膝關(guān)節(jié)結(jié)核為最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)結(jié)核，其發(fā)病率位居骨關(guān)節(jié)結(jié)核第2位[1]，膝關(guān)節(jié)結(jié)核傳統(tǒng)外科治療以滑膜切除、關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，但傳統(tǒng)治療手段以犧牲關(guān)節(jié)功能為代價(jià)，容易導(dǎo)致肢體短縮跛行，致殘率高。多數(shù)學(xué)者指出：人工膝關(guān)節(jié)置換治療晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核成功的基礎(chǔ)在于足夠長(zhǎng)的結(jié)核靜止期，一般建議至少10年以上[2]，但隨著基礎(chǔ)研究的深入及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的提高，膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直或僵硬膝，特別是活動(dòng)期膝關(guān)節(jié)結(jié)核，臨床關(guān)節(jié)置換成為可能。筆者回顧性分析2011年10月至2015年7月我科住院膝關(guān)節(jié)結(jié)核伴關(guān)節(jié)強(qiáng)直或僵硬患者行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)10例。

資料和方法

一、 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合膝關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)抗結(jié)核治療有效，已愈或未愈；(3)膝關(guān)節(jié)結(jié)核伴發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直或僵硬；(4)術(shù)前無(wú)竇道及普通細(xì)菌混合感染；(5)初次行人工全膝關(guān)節(jié)置換，且選擇為非限制性表面假體；(6)隨訪24個(gè)月以上。

二、 臨床資料

2011年10月至2015年7月我科住院膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者，男7例7膝，女3例3膝；年齡25～61歲，平均(42.5±8.7)歲；結(jié)核病程4～41個(gè)月，平均(24.4±5.9)個(gè)月；其中活動(dòng)期膝關(guān)節(jié)結(jié)核4例，病程4～9個(gè)月；陳舊性膝關(guān)節(jié)結(jié)核6例；病程20～41個(gè)月，其中僵直膝3例(典型患者見(jiàn)圖1～6)，僵硬膝7例(典型患者見(jiàn)圖7～11)，膝關(guān)節(jié)僵硬角度在15.0°～55.0°，全部患者在完善術(shù)前準(zhǔn)備后行人工膝關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)，全部置換手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。患者情況見(jiàn)表1。

三、 治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：活動(dòng)期結(jié)核病患者術(shù)前予以關(guān)節(jié)穿刺，穿刺液進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF、BACTEC MGIT 960全自動(dòng)快速分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱“MGIT 960”)[可進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)]等實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)明確耐藥情況、排除其他細(xì)菌的混合感染情況。規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療≥3個(gè)月，全身結(jié)核中毒癥狀改善明顯，紅細(xì)胞沉降率(ESR)較治療前明顯下降；陳舊性膝關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)前已?？菇Y(jié)核藥物治療者，術(shù)前2周給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療；術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)MRI、X線正側(cè)位、CT檢查，進(jìn)一步評(píng)估膝關(guān)節(jié)畸形、骨缺損、膿腫吸收及軟組織腫脹情況；選擇合適關(guān)節(jié)假體，對(duì)內(nèi)外側(cè)副韌帶失效的患者選擇半限制性假體置換。

表1 10例接受全膝表面置換治療的膝關(guān)節(jié)結(jié)核僵硬膝患者一般情況

注a：2013年11月前的患者，未進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)，其中2例患者為2013年11月與2014年3月進(jìn)行的手術(shù)治療，通過(guò)深低溫冰箱對(duì)標(biāo)本進(jìn)行了保留，因此檢測(cè)設(shè)備到位后對(duì)保存的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。b：全稱為“BACTEC MGIT 960全自動(dòng)快速分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng)”； “-”：患者術(shù)前持續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療中,尚未停藥。ESR：血紅細(xì)胞沉降率。CRP：C-反應(yīng)蛋白

圖1～6 患者，男，45歲。左膝關(guān)節(jié)結(jié)核病史15個(gè)月，術(shù)前左膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直屈曲位于30°。圖1、2為患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)間隙消失，髕股關(guān)節(jié)間隙消失，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直屈曲位于30°。圖3、4為術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT矢狀面及冠狀面重建圖像，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)骨性連接，部分骨橋形成。圖5、6為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線正側(cè)位片，采用膝關(guān)節(jié)表面置換配合平臺(tái)延長(zhǎng)桿，膝關(guān)節(jié)功能重建，患肢下肢立線恢復(fù)

圖7～11 患者，女，35歲。左膝關(guān)節(jié)結(jié)核病史6個(gè)月，左膝關(guān)節(jié)僵硬，屈伸活動(dòng)度10°～30°。 圖7為術(shù)中膝關(guān)節(jié)病灶顯露圖，顯示關(guān)節(jié)軟骨剝脫破壞，并可見(jiàn)廣泛炎性肉芽增生。 圖8、9為術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)廢用性疏松。圖10、11為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線正側(cè)位片，顯示膝關(guān)節(jié)表面假體置換，關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)

2. 手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉，取常規(guī)膝關(guān)節(jié)正中切口，沿髕旁內(nèi)側(cè)切開(kāi)顯露僵硬的膝關(guān)節(jié)腔。松解股直肌的粘連及髕骨與股骨髁間的粘連，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滑膜組織予以切除，病灶組織送病理檢查，常規(guī)行結(jié)核分枝桿菌 MGIT 960 液體培養(yǎng)及普通細(xì)菌培養(yǎng)，取干酪樣壞死物送GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)。

術(shù)中盡可能切除骨贅及纖維組織，髕骨游離后依次松解髕韌帶、股四頭肌腱和髕骨外側(cè)支持帶，切除髕下脂肪墊，外翻髕骨。完成髕骨松解后，暴露脛股關(guān)節(jié)間隙，切除前、后交叉韌帶，松解膝關(guān)節(jié)側(cè)方軟組織的粘連，屈曲膝關(guān)節(jié)，如果有骨性強(qiáng)直，用骨刀分離脛股間隙，再屈膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)截骨，股骨端和脛骨側(cè)截骨后，檢查伸、屈間隙，根據(jù)屈伸間隙平衡情況進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的軟組織平衡手術(shù)。屈伸間隙平衡后，檢查骨缺損情況，較大的骨缺損可予以自體髂骨或股骨髁截骨塊修剪后植骨修復(fù)；術(shù)中切不可過(guò)分追求對(duì)病灶骨組織的清除，以免導(dǎo)致骨缺損加劇。完成截骨后，進(jìn)行假體試模，仔細(xì)評(píng)估膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，髕骨和股骨髁匹配度，內(nèi)、外側(cè)方的穩(wěn)定性；膝關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)一般股骨側(cè)假體穩(wěn)定性較佳，而脛骨平臺(tái)骨破壞后，容易造成假體平臺(tái)的不穩(wěn)定，因此對(duì)于部分假體穩(wěn)定性潛在不穩(wěn)關(guān)節(jié)，可選擇脛骨側(cè)延長(zhǎng)桿加強(qiáng)脛骨平臺(tái)假體穩(wěn)定，選擇合適的人工關(guān)節(jié)假體后，采用含鏈霉素或慶大霉素的骨水泥固定。大量乙烯毗咯烷酮碘 (PVP-I)和生理鹽水沖洗創(chuàng)口，關(guān)節(jié)內(nèi)注射異煙肼或鏈霉素，放置引流管，逐層縫合切口。

四、術(shù)后處理及隨訪

1.活動(dòng)期膝關(guān)節(jié)結(jié)核：術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素1周以上，同時(shí)術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星2周，以加強(qiáng)抗結(jié)核藥物治療至患者拆線；同時(shí)術(shù)后繼續(xù)常規(guī)給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療，待患者ESR完全恢復(fù)正常后3個(gè)月，停用吡嗪酰胺，繼續(xù)給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇抗結(jié)核治療至療程滿1.5年；期間每月定期進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)復(fù)查。

2.陳舊性膝關(guān)節(jié)結(jié)核：術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素1周以上，同時(shí)常規(guī)給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療，一般療程至患者術(shù)后ESR、CRP正常后3個(gè)月,平均療程建議≥6個(gè)月；期間每月定期進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)復(fù)查。

術(shù)后引流量<50 ml/d后拔除引流管，輔以持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion，CPM)關(guān)節(jié)功能鍛煉器進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。對(duì)于術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲僵直患者，術(shù)后需密切關(guān)注患者伸膝功能鍛煉，輔助以沙袋加壓等協(xié)助患者維持膝關(guān)節(jié)伸直位。

分別于術(shù)前及術(shù)后出院時(shí),術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月及末次隨訪對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能行美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分 (hospital for special surgery knee score, 簡(jiǎn)稱 “HSS 評(píng)分”)，同時(shí)測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈伸角度。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

全部患者獲24～41個(gè)月隨訪，平均(35.4±9.6)個(gè)月，手術(shù)時(shí)間90～118 min，平均(102.0±8.5) min；全部患者術(shù)后切口均獲得Ⅰ期愈合，無(wú)竇道及混合感染發(fā)生；2例行MGIT 960檢測(cè)陽(yáng)性，進(jìn)一步行藥敏試驗(yàn)未提示耐藥；其余活動(dòng)性和陳舊性膝關(guān)節(jié)結(jié)核培養(yǎng)均陰性，全部標(biāo)本普通細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)；術(shù)中4例患者因考慮患者脛骨近端廢用性骨質(zhì)疏松，選擇假體延長(zhǎng)桿平臺(tái)，加強(qiáng)平臺(tái)穩(wěn)定性；全部患者至末次隨訪，全部膝關(guān)節(jié)假體未見(jiàn)松動(dòng)，未見(jiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)患者。

采用中立位0度法測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)前膝關(guān)節(jié)僵硬角度15.0°～55.0°，至末次隨訪，膝關(guān)節(jié)最大屈膝角度恢復(fù)至95.0°～120.0°，平均(105.0±14.8)°；伸膝最大角度恢復(fù)至-5.0°～10.0°，平均(0.5±7.0)°。

根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，本組患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前及末次隨訪分別記錄關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力及屈曲畸形及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(表2)。

討 論

早在1975年，Miroński等[4]就報(bào)道了關(guān)節(jié)置換治療晚期關(guān)節(jié)結(jié)核，然而對(duì)于活動(dòng)期髖、膝結(jié)核，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者一度將其列為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證[5-6]。有學(xué)者對(duì)活動(dòng)期膝關(guān)節(jié)結(jié)核行人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)行了一定的探索[7-8]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者從感染機(jī)制方面對(duì)活動(dòng)期關(guān)節(jié)假體植入進(jìn)行了一定研究，提示結(jié)核分枝桿菌在假體表面黏附數(shù)量遠(yuǎn)少于普通細(xì)菌，并未見(jiàn)生物膜形成，同時(shí)抗結(jié)核藥物對(duì)假體表面的結(jié)核分枝桿菌同時(shí)有殺滅效果[9-10]，為活動(dòng)期關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了理論依據(jù)。

表2 10例膝關(guān)節(jié)結(jié)核僵硬關(guān)節(jié)患者術(shù)前及末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分(分，

膝關(guān)節(jié)結(jié)核并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬是膝關(guān)節(jié)結(jié)核活動(dòng)晚期或陳舊性膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者常見(jiàn)的并發(fā)癥[11]，并且特別容易導(dǎo)致屈曲位僵硬，一般早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)纖維性僵直，晚期可出現(xiàn)骨性強(qiáng)直，增加了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度。對(duì)于膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，首先需解除髕股關(guān)節(jié)粘連，通過(guò)截骨，重新恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)關(guān)系。特別是對(duì)于伸直位僵硬膝患者，因關(guān)節(jié)面破壞后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，往往并發(fā)低位髕骨；因此術(shù)中對(duì)脛股關(guān)節(jié)間隙顯露過(guò)程中，不能采用常規(guī)程序進(jìn)行髕骨翻轉(zhuǎn)，術(shù)中需注意對(duì)伸膝裝置的保護(hù)，在行髕骨翻轉(zhuǎn)前需充分對(duì)髕骨外側(cè)支持帶及股四頭肌遠(yuǎn)端進(jìn)行松解[12-13]；同時(shí)可選擇采用克氏針臨時(shí)固定預(yù)防髕韌帶止點(diǎn)的撕脫。

對(duì)于屈曲位僵硬患者，主要因?yàn)橄リP(guān)節(jié)粘連及膝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織攣縮導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直困難，需要通過(guò)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松解、尤其是后房室結(jié)構(gòu)的有效松解；切除后側(cè)關(guān)節(jié)囊，對(duì)腓腸肌股骨髁止點(diǎn)松解后，如膝關(guān)節(jié)伸直間隙仍過(guò)小，需對(duì)后斜韌帶、半膜肌脛骨側(cè)止點(diǎn)進(jìn)行松解[14]。充分松解后側(cè)軟組織后，仍然偏小可適當(dāng)增加股骨遠(yuǎn)端截骨量，以增加伸直間隙；但允許伸膝間隙較屈曲間隙稍小，因?yàn)樵黾咏毓侨菀自斐申P(guān)節(jié)線位移，影響髕股關(guān)節(jié)匹配，導(dǎo)致髕骨軌跡改變，因此增加截骨需十分謹(jǐn)慎[15]。經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)松解及軟組織松解后，放置膝關(guān)節(jié)假體試模以評(píng)估關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動(dòng)度，如果內(nèi)、外側(cè)方不穩(wěn)，則選用半限制性膝關(guān)節(jié)假體。對(duì)于陳舊性屈膝攣縮關(guān)節(jié)，同時(shí)需充分考慮腓總神經(jīng)攣縮的存在，矯正屈膝攣縮存在腓總神經(jīng)牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可允許殘留5°～10°屈曲畸形或術(shù)后保持輕微屈膝位固定，待麻醉恢復(fù)后循序進(jìn)行功能鍛煉。

對(duì)于伸直位僵硬膝關(guān)節(jié)患者，以往被視為全膝置換的禁忌證。隨著假體材料的進(jìn)步，以及膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者對(duì)伸直位僵硬膝關(guān)節(jié)行人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)行了一定的探索，取得了較好的功能恢復(fù)，但仍存在難度大、并發(fā)癥高等風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。伸直位僵硬的膝進(jìn)行置換的關(guān)鍵步驟在于對(duì)伸膝關(guān)節(jié)肌力的評(píng)估，術(shù)前肌力<2級(jí)者不建議行置換手術(shù)，或囑患者術(shù)前積極進(jìn)行伸膝功能鍛煉，進(jìn)一步鍛煉股四頭肌肌力[19]。而手術(shù)難點(diǎn)在于伸膝裝置的松解和側(cè)方軟組織的松解，特別要注意預(yù)防髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上撕脫，一旦伸膝裝置完整性破壞，對(duì)于患者術(shù)后早期功能鍛煉將產(chǎn)生不利影響。對(duì)于術(shù)中在徹底松解股直肌肌腱后，如果屈膝困難，可以適當(dāng)行髕骨成形術(shù)，同時(shí)，在截骨時(shí)可適當(dāng)增加平臺(tái)的后傾角，適度增加股骨后髁的截骨量。對(duì)于膝關(guān)節(jié)結(jié)核骨破壞后仍存較大骨缺損者，可用自體髂骨或股骨髁截骨塊修剪后進(jìn)行植骨修復(fù)。

由于膝關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)前患者多伴有膝關(guān)節(jié)僵硬，因此，術(shù)后特別需注意膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的再次粘連，根據(jù)患者術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后情況，合理制定個(gè)體化的康復(fù)方案，在確保關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定的情況下，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)于術(shù)中判斷患者伸膝裝置保護(hù)良好，股骨-脛骨側(cè)骨保留較好患者，術(shù)后建議早期進(jìn)行屈伸功能鍛煉，至術(shù)中設(shè)計(jì)的、可實(shí)現(xiàn)的最大屈膝角度。

目前，對(duì)于活動(dòng)性關(guān)節(jié)結(jié)核Ⅰ期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者僅有少量報(bào)道[20-21]，理論研究也支持膝關(guān)節(jié)結(jié)核可行Ⅰ期置換，但活動(dòng)期關(guān)節(jié)結(jié)核人工關(guān)節(jié)置換仍存在一定爭(zhēng)議。從本研究的資料總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)有：(1)術(shù)前結(jié)核診斷明確，需行MGIT 960 液體培養(yǎng)，GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)、Hain試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查；(2)初治患者術(shù)前給予H-R-Z-E四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療3個(gè)月以上，復(fù)治患者則需要根據(jù)復(fù)治患者抗結(jié)核化療方案進(jìn)行個(gè)體化抗結(jié)核藥物治療；(3)抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中，要定期監(jiān)測(cè)ESR、CRP，并明確有明顯下降趨勢(shì)；(4)治療過(guò)程中，如出現(xiàn)耐藥情況應(yīng)該及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核化療方案；(5)需排除術(shù)前、術(shù)后混合細(xì)菌感染的情況。對(duì)于陳舊性關(guān)節(jié)結(jié)核，筆者術(shù)前2周給予正規(guī)H-R-Z-E四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療后再行置換手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予正規(guī)抗結(jié)核藥物治療至ESR、CRP檢測(cè)結(jié)果正常3個(gè)月后停藥(目前我院采取的方案為已停藥陳舊性膝關(guān)節(jié)結(jié)核，在手術(shù)后ESR、CRP均正常后繼續(xù)抗結(jié)核治療3個(gè)月，但是僅是經(jīng)驗(yàn)性用藥，無(wú)大樣本臨床隨訪驗(yàn)證)。目前，本組患者術(shù)后最長(zhǎng)隨訪41個(gè)月，均未見(jiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)；但本組患者例數(shù)較少，部分患者隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)期隨訪，以進(jìn)一步觀察療效。

總之，對(duì)于膝關(guān)節(jié)結(jié)核僵硬膝患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)難度較大，首先需保證患膝周圍軟組織條件良好，術(shù)者具有豐富的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；其次需保證患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療。目前，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的方案，特別是對(duì)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療的時(shí)間、術(shù)后停藥時(shí)機(jī)等尚需進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本的隨訪研究，以便進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。