1.義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院特檢科 (河南 三門峽 472300)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科(河南 鄭州 450000)

楊紅莉1 張 勇2

膽囊腺瘤(adenoma of gallbladder，AG)是最常見(jiàn)的膽囊內(nèi)局限性息肉樣良性腫瘤，發(fā)病率較低，大多為單發(fā)，好發(fā)于中老年女性病灶，可位于膽囊任何部位，缺乏特異性的臨床指征，患者常伴有膽囊炎和膽結(jié)石，故表現(xiàn)為右上腹脹痛不適、惡心、消化不良、膽絞痛、伴輕度黃癥等[1]。AG的惡變率較高，早期確診為AG或局部惡性病變，早期性膽囊切除術(shù)更有助于改善患者預(yù)后，常規(guī)B超、CT或膽囊造影是臨床診斷膽囊疾病的常用影像學(xué)手段，但在診斷鑒別AG局部惡性病變上具有一定的局限性，而核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的廣泛普及，給AG局部惡性病變的診斷鑒別帶來(lái)了福音[2]。本研究回顧性分析我院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的71例AG和15例局部惡性病變患者的臨床資料，旨在探討MRI在AG局部惡性病變患者中的診斷鑒別價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年5月～2017年3月期間我院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的86例AG患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡32～80歲；②因右上腹脹痛不適、惡心、消化不良或體檢發(fā)現(xiàn)而入院就診者；③術(shù)前均行MRI檢查者；④瘤體為單發(fā)，直徑≥0.1cm；⑤術(shù)前彩超檢查發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)有血流信號(hào)；⑥自愿接受膽囊切除術(shù)；⑦經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未行MRI檢查者；②臨床資料不完整或缺乏影像學(xué)資料者；③妊娠期或哺乳期婦女；④術(shù)后病理證實(shí)為非AG或局部惡性病變者；⑤有MRI禁忌癥者。86例患者中，男性23例，女性63例；平均年齡(53.82±7.61)歲，病程1.5～72(33.75±7.24)個(gè)月；右上腹脹痛不適51例，伴向右肩背部放射痛30例；惡心、消化不良24例，膽絞痛5例，輕度黃疸5例。

1.2 檢查方法所有患者術(shù)前均行MRI檢查，使用GEHDxt 1.5T MRI儀(美國(guó)GE)和8通道相控陣體部線圈，掃描前禁食8h，掃面范圍確保完全覆蓋膽囊膽管，先行常規(guī)掃描，而后行序列掃面，掃描序列：①橫軸位壓脂F(xiàn)RFSE T2WI序列(TR/TE=6000/85ms)，層厚5mm，層間距1mm，掃描野(FOV)38cm；②橫軸位可變?nèi)莘e加速肝臟采集(LAVA-Flex)T1WI序列，層厚2mm，層間距0mm，矩陣320×320，F(xiàn)OV 34cm；③DWI序列(TR/TE=7500/80ms)，b值取800s/mm2。按劑量0.1ml/kg、流速3.0ml/s經(jīng)肘靜脈推注對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，行壓脂LAVA-Flex T1WI肝臟動(dòng)脈期(推注18s后)、門靜脈期(50s后)、延遲期(180s后)增強(qiáng)掃面。

1.3 MRI圖像評(píng)估方法由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的中高級(jí)職稱MRI醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立觀察分析，對(duì)于有差別者最終結(jié)果需共同協(xié)商確定，評(píng)估內(nèi)容包括：AG病灶部位(頸部、體部、底部)，形態(tài)(不規(guī)則形、類圓形)，大小(以最大直徑為準(zhǔn))，信號(hào)(與肝組織對(duì)比)，分葉(分葉、無(wú)分葉)，邊界(模糊、清晰)，是否合并膽囊結(jié)石，是否侵犯肝臟，附著處膽囊壁是否局限性增厚，膽囊動(dòng)脈是否增粗迂曲。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 71例AG與15例局部惡性病變MRI表現(xiàn)比較71例AG與15例局部惡性病變MRI表現(xiàn)中，瘤體直徑、有無(wú)分葉、形態(tài)、高信號(hào)占比、有無(wú)菜花狀、基底寬窄、強(qiáng)化表現(xiàn)及是否存在膽囊壁局限性增厚、膽囊動(dòng)脈增粗迂曲、肝臟侵犯比較，均存在顯著差異(P＜0.05)；年齡、性別、部位、邊界是否清晰、合并膽囊結(jié)石比較，均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1-2。

3 討 論

AG是一種具有輕度異型性的腫瘤息肉，其發(fā)病率近年來(lái)有不斷遞增之勢(shì)，可能與普遍性的生活、飲食不規(guī)律、壓力大有關(guān)，被消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類列為膽囊癌的癌前病變，一旦確診，最有效的治療方法為行膽囊切除術(shù)[3]。其發(fā)病機(jī)制類似于膽囊息肉樣病變，即在機(jī)體免疫力下降時(shí)，免疫細(xì)胞對(duì)K-RAS和G-RAS基因的監(jiān)控能力也降低，加上膽固醇代謝紊亂、膽囊炎等，誘發(fā)基因突變，導(dǎo)致膽囊壁細(xì)胞向膽囊內(nèi)異常增生而形成一種贅生物，稱之為膽囊腺瘤[4]。本研究86例AG患者中25例伴有膽囊結(jié)石，19例伴有膽囊炎；右上腹脹痛不適51例，伴向右肩背部放射痛30例；惡心、消化不良24例，膽絞痛5例，輕度黃疸5例?；仡櫺苑治?1例AG和15例局部惡性病變患者的MRI影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)兩者在瘤體直徑、有無(wú)分葉、形態(tài)、高信號(hào)占比、有無(wú)菜花狀、基底寬窄、強(qiáng)化表現(xiàn)及是否存在膽囊壁局限性增厚、膽囊動(dòng)脈增粗迂曲、肝臟侵犯方面，均存在顯著差異。

表1 71例AG與15例局部惡性病變MRI表現(xiàn)比較

表2 71例AG與15例局部惡性病變MRI表現(xiàn)比較

圖1-6 AG與局部惡性病變MRI圖像。圖1-4為AG MRI圖片，圖1為T1WI呈均勻等信號(hào)；圖2-3分別為動(dòng)脈期、靜脈期增強(qiáng)掃描呈中度均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)桑葚征；圖4為病灶窄基底菜花狀圖；圖5-6為局部惡性病變MRI圖，圖5為延遲期增強(qiáng)掃描呈寬基底菜花狀、表面局部不光整，可見(jiàn)桑葚征，呈不均勻強(qiáng)化，附著處膽囊壁局限性增厚、呈明顯強(qiáng)化；圖6為桑葚征。

71例AG患者M(jìn)RI結(jié)果顯示：AG好發(fā)的部位依次為膽囊體部、底部、頸部，由于MRI對(duì)軟組織分辨率較高，本研究中MRI平掃的顯示率為100%，直徑低于0.5cm的AG形態(tài)與炎性息肉相似，呈乳頭狀、邊界清晰，無(wú)桑葚征；當(dāng)AG直徑增大后，其形態(tài)呈類圓形、菜花狀、分葉，邊界模糊，可見(jiàn)桑葚征[5]。71例AG患者平均瘤體直徑為(1.27±0.31)cm，略大于過(guò)往報(bào)道，可能與部分患者病史較長(zhǎng)有關(guān)，其MRI桑葚征顯示率也為100%[6]。AG T1WI、T2WI序列掃描均呈均勻等信號(hào)，增強(qiáng)掃描時(shí)多為輕中度強(qiáng)化，靜脈期和延遲期表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度與瘤體體積呈正相關(guān)[7]。窄基底占位是AG重要的MRI特征之一，本研究71例AG患者均呈窄基底，與膽囊壁相連，并合并有膽囊結(jié)石[8]。

15例AG局部惡性病變患者的MRI結(jié)果顯示：AG局部惡性病變患者瘤體直徑明顯大于良性AG，且多有分葉，形態(tài)不規(guī)則、菜花狀的比例明顯增加，而桑葚征減少，其原因?yàn)椴≡罹植繍盒栽錾俣雀哂诹夹栽錾?，?dǎo)致瘤體不同方向上的大小不一，經(jīng)MRI掃描呈分葉狀、不規(guī)則形態(tài)[9]。T2WI序列掃描病灶內(nèi)多呈高信號(hào)，與瘤體增生、脈管擴(kuò)張、上皮成分及含液量增多有關(guān)，因此，少高信號(hào)占比可作為AG局部惡性病變的反向鑒別指標(biāo)[10]。由于AG局部惡性病變病灶侵犯膽囊壁，導(dǎo)致附著處膽囊壁局限性增厚，故行MRI增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為明顯不均勻強(qiáng)化，當(dāng)惡性病灶突破膽囊壁后，可進(jìn)一步侵犯肝臟等周圍組織，其供血的膽囊動(dòng)脈血管呈多形性擴(kuò)張，呈臘腸樣迂曲[11-12]。

綜上所述，在AG局部惡性病變?cè)\斷鑒別中，主要從膽囊內(nèi)局部寬基底、桑葚征減少、分葉、不規(guī)則形態(tài)、高信號(hào)占比、明顯不均勻強(qiáng)化、附著處膽囊壁局限性增厚、肝臟侵犯等方面入手，結(jié)合其臨床表現(xiàn)、增長(zhǎng)速度、膽囊壁關(guān)系等進(jìn)行綜合診斷，MRI本身對(duì)軟組織具有高分辨率和高親和性，可100%顯示上述表現(xiàn)，因此MRI在AG局部惡性病變的診斷鑒別中具有重要價(jià)值。