周建國(guó)，符大勇，孟 云，黃部發(fā)，馬先軍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222004）

短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）為常見的缺血性腦血管病，40%的TIA患者會(huì)最終發(fā)展為腦梗死，而早期對(duì)其干預(yù)治療，腦梗死發(fā)病率可下降80%[1]。TIA是最為重要的腦卒中預(yù)警，為腦血管病最佳的二級(jí)預(yù)防時(shí)機(jī)[2]。早期診斷對(duì)于臨床治療方案的個(gè)性化選擇具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。目前對(duì)于DWI陰性TIA的早期診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)及體征，常規(guī)影像學(xué)檢查時(shí)常無異常改變，隨著MR技術(shù)的發(fā)展，多模態(tài)在腦血管疾病的應(yīng)用越來越得到重視，尤其是動(dòng)脈自旋成像技術(shù)（Aterial spin labeling，ASL）。本研究主要比較雙時(shí)相ASL在DWI陰性TIA診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2017年2月期間經(jīng)我院臨床診斷為TIA患者24例，男15例，女9例，年齡45～84歲，平均（65.9±9.01）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床出現(xiàn) TIA 癥狀及體征，參考TIA的中國(guó)專家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②發(fā)病至接受MR檢查時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)；③MRI常規(guī)檢查DWI序列未見明顯陽性信號(hào)顯示；④入組前經(jīng)患者或家屬同意并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性腦梗死，②圖像質(zhì)量欠佳者。

1.2 儀器與方法

所有患者均采用GE 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀（Discovery 750），8通道相控頭頸線圈。掃描序列包括：軸位T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI，矢狀位 T1WI，3D-PCASL 掃描參數(shù)：TR/TE=5 369 ms/10.5 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，分辨率：512×8，NEX：3，標(biāo)記后延遲時(shí)間（Posted labeling delay，PLD）：1 525 ms，2 525 ms。

1.3 圖像處理及分析

使用GE AW4.6工作站Functool應(yīng)用軟件處理，將3DPCASL原始數(shù)據(jù)處理后自動(dòng)生成腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）偽彩圖。測(cè)量興趣區(qū)（Regions of interest，ROI）CBF值，與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)相比較，得出相對(duì)腦血流量（Relative cerebral blood flow，rCBF），將 rCBF 值小于 0.9 定義為低灌注。觀察不同時(shí)相CBF偽彩圖對(duì)低灌注陽性檢出率，并選取陽性病例低灌注區(qū)最大層面，測(cè)量其范圍。圖像分別由2名神經(jīng)組影像診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時(shí)申請(qǐng)第三位神經(jīng)組影像診斷醫(yī)師加入，協(xié)商后判定最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用個(gè)數(shù)表示，計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示。計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料于不同PLD組之間采用配對(duì)比較的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組TIA患者15例（62.5%）于 FLAIR序列提示半卵圓中心或腦室旁間斑片狀、片狀稍高信號(hào)，DWI序列未見明顯異常高信號(hào)顯示，雙時(shí)相PLD對(duì)TIA患者低灌注陽性率顯示及所測(cè)低灌注區(qū)范圍比較見表1～3和圖1～3。

3 討論

3.1 ASL 應(yīng)用原理

圖1～3 男，65歲，以右肢麻木、活動(dòng)不利半小時(shí)入院。圖1：DWI序列未見明顯異常，圖2：CBF偽彩圖PLD為1 525 ms提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)存在低灌注，圖3：CBF偽彩圖PLD為2 525 ms未見明顯異常低灌注區(qū)。Figure 1～3. Sixty-five years old male was admitted to the hospital with a numbness of the right arm and an unfavorable half hour of activity.Figure 1:No obvious abnormality on the DWI.Figure 2:CBF pseudocolor scheme PLD for 1 525 ms indicates the presence of low perfusion in the left cerebral artery supply region.Figure 3:CBF pseudocolor map PLD is 2 525 ms and no obvious abnormal low perfusion zone is observed.

表1 不同PLD CBF偽彩圖提示低灌注顯示率比較

表2 不同PLD CBF偽彩圖低灌注面積描述

表3 不同PLD CBF偽彩圖低灌注面積比較

是一種無需使用對(duì)比劑的全腦灌注成像技術(shù)，其將動(dòng)脈血中自由擴(kuò)散的水分子作為內(nèi)源性對(duì)比劑，利用反轉(zhuǎn)脈沖標(biāo)記上游動(dòng)脈血管內(nèi)的水分子，經(jīng)過一定時(shí)間延遲后，采集成像層面毛細(xì)血管與組織區(qū)的磁共振信號(hào)，將標(biāo)記相與未標(biāo)記相信號(hào)相減得到灌注圖相[4]。同時(shí)依據(jù)不同灌注狀態(tài)對(duì)其偽彩區(qū)分顯示，亦可測(cè)量CBF值定量區(qū)域腦血流量[5]。與動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)（Dynamic susceptibility weighted contrast enhanced，DSC）灌注成像相比較，因其無需注射對(duì)比劑、不依賴于血腦屏障的破壞，安全、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，目前在腦灌注成像方面應(yīng)用日趨廣泛[6-7]。其中三維偽連續(xù)式動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)（3D-PCASL）能夠減少圖像偽影，具有較高的圖像信噪比，臨床應(yīng)用較為廣泛[8]。對(duì)于臨床疑似TIA患者，推薦使用3D-PCASL成像手段進(jìn)行篩查[9]。

3.2 雙時(shí)相ASL在DWI陰性TIA診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

腦血流灌注量的降低是發(fā)生TIA的病理學(xué)基礎(chǔ)，也是該病的診斷依據(jù)[10]，缺血發(fā)生數(shù)分鐘后腦細(xì)胞即可發(fā)生Na+-K+泵功能的失調(diào)，繼而鈉水潴留、細(xì)胞腫脹，DWI序列可提示彌散受限，針對(duì)這部分患者，臨床醫(yī)師可通過結(jié)合病史及體征較易診斷TIA或急性腦梗死。然而對(duì)于DWI陰性TIA患者，由于缺血區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞未發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，磁共振常規(guī)序列檢查往往無特異性表現(xiàn)，缺乏較為客觀的影像學(xué)診斷信息。本文則主要針對(duì)DWI序列陰性的這一部分患者開展學(xué)術(shù)研究，探討雙時(shí)相ASL在此方面的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)局部腦實(shí)質(zhì)血流量減少時(shí)，灌注成像成為缺血患者有效影像檢查手段，ASL可發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查不能顯示的異常血液灌注信息，對(duì)于TIA的診斷具有重要作用[11]。PLD是指標(biāo)記后到采集圖像的這段時(shí)間，即標(biāo)記后延遲時(shí)間，目前對(duì)于PLD的選擇仍是經(jīng)驗(yàn)性的。Zaharchuk等[12]研究提出ASL運(yùn)用較短PLD時(shí)，因標(biāo)記血液信號(hào)探測(cè)不良而導(dǎo)致低灌注區(qū)放大現(xiàn)象，我們可利用這種對(duì)于低灌注區(qū)顯示的夸大表現(xiàn)，提高低灌注區(qū)的檢出敏感性。較長(zhǎng)PLD對(duì)于缺血區(qū)域腦血流灌注反映可能更為真實(shí)，能夠反映延遲的動(dòng)脈血流到達(dá)，但隨著延遲血流灌注增加，低灌注區(qū)將會(huì)相對(duì)縮小，甚至不能顯示或形成高灌注假象。本組研究顯示PLD為1 525 ms時(shí)低灌注檢出率為70.8%（17/24），PLD 為 2 525 ms時(shí)低灌注檢出率為 41.7%（10/24）。由于ASL灌注信息受到不同PLD的影響，因此對(duì)于臨床懷疑缺血性腦血管疾病患者宜首先觀察DWI序列，當(dāng)無異常信號(hào)改變時(shí)，優(yōu)先采用較短PLD ASL檢查，能夠增加低灌注顯示率。同時(shí)可依據(jù)CBF偽彩圖提示缺血區(qū)范圍提示病變血管部位，當(dāng)CBF偽彩圖提示低灌注區(qū)范圍較大時(shí)往往提示供血?jiǎng)用}主干病變，當(dāng)CBF偽彩圖提示較小范圍低灌注或無明顯異常低灌注區(qū)顯示時(shí)，往往提示小血管病變或不除外小血管病變可能。確定血管病變的部位，是臨床采用個(gè)體化治療方案的關(guān)鍵[13-14]。

綜上所述，ASL在較短PLD時(shí)對(duì)于顯示TIA缺血性低灌注區(qū)較為敏感，并可反映引發(fā)TIA病變血管部位，這對(duì)于臨床早期診斷、早期治療以及治療方案精準(zhǔn)化、個(gè)性化選擇具有重要臨床意義。

3.3 研究不足與展望

①本組研究樣本數(shù)量偏少；②因檢查時(shí)間限制，沒有行更多PLD采集研究。同時(shí)本組研究亦發(fā)現(xiàn)部分患者于較短PLD ASL仍未見異常低灌注表現(xiàn)，原因可能為血管一過性痙攣、微栓子脫落或自發(fā)再通，PLD選擇時(shí)間較長(zhǎng)等，另外由于腦白質(zhì)深部區(qū)域存在生理性低灌注區(qū)[15]，故對(duì)于該部位缺血灶亦較難顯示；寄希望于磁共振新技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，為臨床提供更為精準(zhǔn)、便捷的灌注檢查方法。