王 乾，任翠萍，王 姍，李 飛，孫 囡，程敬亮

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450052）

惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤（Malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）是起源于許旺氏細胞的惡性神經(jīng)外胚層腫瘤，發(fā)病率低，占所有軟組織肉瘤的5%～10%，惡性程度高，預后差[1]。目前，國內外對MPNST的影像特點已有報道，但對其特殊征象報道少見。本研究搜集26例經(jīng)手術病理證實的病例，進行回顧性分析，在了解MPNST一般MRI征象的基礎上，研究其MRI特殊征象及動態(tài)強化方式，提高對該病的認識和術前診斷準確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2016年11月鄭州大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術和病理證實的MPNST患者26例，其中2例向橫紋肌分化為蠑螈瘤（MTT）。17例為首次發(fā)現(xiàn)，9例為復發(fā)，行手術1～3次。男10例，女16例。年齡最小13歲，最大77歲，平均（41.8±19.2）歲。

臨床表現(xiàn)：2例表現(xiàn)為僅局部無痛性包塊；2例表現(xiàn)為局部包塊伴疼痛；5例表現(xiàn)為無痛性包塊并漸進性增大；6例表現(xiàn)為漸進性增大的包塊同時伴有疼痛、活動障礙；7例表現(xiàn)為局部疼痛并伴有肢體放射痛、肢體麻木；1例表現(xiàn)為巨大包塊，疼痛同時伴有惡臭；2例表現(xiàn)為面部麻痛，鼻塞流涕同時嗅覺不同程度減弱；1例沒有特殊臨床表現(xiàn)。其中1例17歲女性患者有1型神經(jīng)纖維瘤?。∟F-1）家族遺傳病史，其余均否認有該病史，但2位年齡分別為26歲男性、20歲女性患者臨床病歷顯示，腰背部、大腿內側可見多發(fā)咖啡牛奶斑。

1.2 儀器與方法

采用德國Siemens 3.0T Skyra或Verio MR掃描儀。所有26例患者均根據(jù)臨床行不同部位的MRI平掃，其中21例同時行平掃和DWI掃描，20例同時行平掃加增強掃描。平掃層厚3～5 mm，T2WI：TR 2 000～6 000 ms，TE 80～120 ms；T1WI：TR 450～600 ms，TE 9～20 ms。DWI：TR 3 900～4 500 ms，TE 77～84，層厚 6～7 mm，b=0、1 000 s/mm2。動態(tài)增強掃描采用TSE序列，高壓注射器注入Gd-DTPA，劑量為 0.2 mL/kg，濃度為0.5 mmol/mL，流率為1.5 mL/s，后行延遲軸位、矢狀位、冠狀位T1WI掃描。掃描結束后系統(tǒng)自動生成ADC圖。

1.3 MR動態(tài)增強圖像后處理

利用工作站配置的動態(tài)增強 Mean Curve分析軟件直接得到病變實質、對側肌肉及相同層面動脈的時間-信號強度曲線（Time-signal intensity curve，TIC）。采用喬滋華[2]的分型方法將TIC分為4型：I型為快速上升下降型，即早期可見陡直的上升段，在很短的時間內曲線達到峰值，然后緩慢下降；Ⅱ型為快速上升平臺型；即早期可見陡直的上升段，在很短的時間內曲線達到峰值，然后保持平臺；Ⅲ型為緩慢上升型，即早期無陡直的上升段，經(jīng)歷一段時間后才開始緩慢上升，強化無高峰；Ⅳ型為平坦型，曲線形態(tài)平坦或僅稍微緩慢上升，未顯示一個明顯峰值。

1.4 圖像分析與診斷標準

由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生對圖像進行評價，意見不一致時，討論達成一致。分析內容包括腫瘤部位、大小、形態(tài)、內部結構、邊緣、MR信號特點；增強掃描分析病變的動態(tài)強化方式。病理資料由2名病理科醫(yī)生對病理診斷及免疫組織化學情況進行分析。

2 結果

2.1 部位

該組26例病例，4例為多發(fā)，其余22例為單發(fā)。其中上肢2例（上臂中上段1例，肩背部1例），下肢12例（大腿中上段4例，小腿中上段3例，腹股溝區(qū)1例，大腿中下段2例，臀大肌2例），椎體椎管6例（腰椎椎管5例，頸椎椎管1例），上頜竇2例，眼眶眶壁1例，頜面部1例，頜下區(qū)及頸部軟組織1例，髂骨區(qū)1例。

2.2 MRI特殊征象

不典型“靶征”即T2WI上病變呈中間低信號，周圍高信號（圖 1，2）。不同于典型“靶征”，該“靶征”中間低信號形態(tài)不規(guī)則，周邊常有毛刺，邊緣粗糙，壓脂像上顯示更明顯，增強掃描“靶征”中心低信號瘤體部分強化，周圍高信號囊變區(qū)不強化（圖2c）。該組26例病例，12例可見“靶征”，9例位于四肢處（大腿中上段2例，大腿中下段1例，腹股溝區(qū)1例，小腿中上段2例，肩背部1例，臀大肌2例），其中1例表現(xiàn)為典型“靶征”，其余8例均為不典型“靶征”；2例位于腰椎椎管內；1例位于髖關節(jié)周圍軟組織。病理上均沒有分化成MTT。

“神經(jīng)出入征”即腫瘤推移或包繞神經(jīng)，腫瘤兩極可見 “出入”的神經(jīng)呈結節(jié)樣、團塊樣或串珠樣增粗（圖3a）。本組15例位于坐骨神經(jīng)附近，6例可見神經(jīng)根不同程度的增粗膨大。

“束征”即T2WI高信號區(qū)出現(xiàn)低信號灶，常由多個環(huán)狀結構組成（圖3b，4）。本組病例僅6例可見低信號的“束征”，且均位于四肢處（大腿中上段2例，小腿中上段1例，臀大肌1例，肩背部1例，髖關節(jié)周圍軟組織1例）。

2.3 MRI動態(tài)增強及強化方式

20例行增強掃描的病例，動態(tài)增強曲線8例（40%）表現(xiàn)為Ⅱ型（圖 3d），10 例（50%）表現(xiàn)為Ⅰ型，相應強化方式11例呈環(huán)形不均勻強化，7例呈片狀、結節(jié)狀不均勻強化；2例（10%）動態(tài)增強曲線表現(xiàn)為Ⅲ型（圖2d），表現(xiàn)為較均勻強化。

圖1 女，43歲，右大腿上段MPNST。冠狀位T2WI（圖1a）、冠位壓脂 T2WI（圖 1b）可見“靶征”：T2WI內可見中間低信號，周圍高信號，邊界欠清（箭頭）。病變侵入周圍軟組織，肌間隙內可見條片狀壓脂高信號。Figure 1. A 43-year-old woman with MPNST in the right thigh.Coronal T2WI(Figure 1a)and T2WI fat-saturated images(Figure 1b)shows the an ill-defined lesion with “target sign” which is peripheral hyperintensity and central hypointensity.Perilesional edema that is seen on T2WI fat-saturated images,adjacent to the primary lesion,which is suggestive of perilesional infiltration or edema.

圖2 男，76歲，左小腿上段MPNST。冠狀位T2WI（圖2a）、冠狀位壓脂T2WI（圖2b），示左小腿脛骨上段外側軟組織內可見一混雜稍長T2信號灶，軟組織內可見片狀壓脂高信號。圖2a，2b可見“靶征”：T2WI內可見中間低信號，周圍高信號，邊界欠清（箭頭）。增強掃描（圖2c）顯示中心低信號強化，周圍高信號未見強化。動態(tài)增強曲線（圖 2d）為Ⅲ型：緩慢上升型；病理圖片（圖 2e），免疫組化 S-100（+），SOX-10（+），P16（-），EMA（-），SMA（-），MDM2（+），KI-67（45%+）（HE）。Figure 2. A 76-year-old man who with MPNST in the left crus.Coronal T2WI(Figure 2a)and T2WI fat-saturated images(Figure 2b)shows a lesion which is mixed hyperintensity with “target sign”,which is peripheral hyperintensity and central hypointensity,the margin is ill-defined(arrow).Figure 2c:Coronal contrast-enhanced T1WI shows the central area enhancement,peripheral area unenhancement.Figure 2d:The dynamic enhancement time-signal shows typeⅢ.Figure 2e:Histopathology,S-100(+),SOX-10(+),P16(-),EMA(-),SMA(-),MDM2(+),KI-67(45%)(HE).

圖3 女，20歲，NF-1。冠狀位T2WI（圖3a）：右側大腿后外側肌間隙可見較大團塊狀混雜長T2信號影，病變內可見分隔，邊緣尚清晰。病變上極可見走行的坐骨神經(jīng)彌漫增粗（箭頭）即“神經(jīng)出入征”。冠狀位壓脂T2WI（圖3b）上可見數(shù)個小環(huán)狀低信號，即“束征”（箭頭）。冠狀位增強（圖3c）見明顯不均勻環(huán)形強化，對應動態(tài)增強曲線為Ⅱ型：快速上升平臺型（圖3d）。圖4 男，75歲，肩部MPNST術后復發(fā)。壓脂T2WI：肩背部軟組織皮下見團塊壓脂像上混雜高信號。內可見數(shù)個小環(huán)狀低信號，即“束征”（箭頭）。Figure 3. A 20-year-old woman with NF-1.Figure 3a:Coronal T2WI shows that the a large mass is mixed hyperintense in the right thigh which causes a diffuse expansion and enlargement of the parent nerve that is “entering or exiting nerve sign”(arrow).Figure 3b:On T2WI fat-saturated imagest the lesion appear as hypointense foci within the hyperintense area that is “fascicular sign”(arrow).Figure 3c:Coronal contrast-enhanced T1WI shows a large central area of necrosis with peripheral rim of enhancement.Figure 3d:The dynamic enhancement time-signal shows typeⅡ. Figure 4. A 75-year-old man with MPNST.T2WI fat-saturated images shows a mixed hyperintense lesion with “fascicular sign”,which appear as hypointense foci within the hyperintense area(arrow).

2.4 MRI一般特點

該組26例病例，12例形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為不同程度的分葉狀、啞鈴狀，邊緣有毛刺；14例形態(tài)規(guī)則，呈類圓形或類橢圓形，邊緣光滑。5例沒有累及周圍組織，其余21例不同程度的侵犯周圍組織，MRI上表現(xiàn)為不同程度的周圍軟組織水腫，且水腫范圍不規(guī)則，邊緣呈羽毛狀，增強掃描時，瘤體和周邊水腫同時強化。T1WI上22例（84.6%）表現(xiàn)為等或低信號，4例表現(xiàn)為高信號或混雜信號；T2WI上25例（96.2%）表現(xiàn)為等或稍高或混雜高信號，1例表現(xiàn)為低信號；壓脂像上均呈高信號或混雜高信號。21例行DWI掃描的病例，DWI高b值（b=1 000 mm2）均呈不同程度點片狀高信號，ADC上呈低信號。

2.5 大體與病理組織學結果

所有病灶均手術切除，腫塊呈巨塊狀或結節(jié)狀，部分區(qū)域內可見出血壞死及黏液性、膠凍樣改變。9例可見假包膜，且包膜只有1例完整。5例腫塊與邊界清楚，其余均有不同程度向周圍浸潤，累及周圍脂肪組織或肌肉組織。術中見6例腫瘤與大或中等大小神經(jīng)干粘連。鏡下，腫瘤細胞呈多形性，以梭形細胞為主，部分區(qū)域排列呈束狀、旋渦狀或柵欄狀，部分區(qū)域結構散亂，可見疏松和細胞致密區(qū)交替排列（圖2e）。2例見上皮樣結構，余未見明顯異源性成分。

3 討論

3.1 臨床特點

MPNST是起源于許旺氏細胞的惡性神經(jīng)外胚層腫瘤，可散在發(fā)生，但20%～40%發(fā)生在與NF-1有關[1，3-4]。散發(fā)的 MPNST 通常發(fā)生在 50～60 歲，而與NF-1相關的MPNST則發(fā)生較早，平均年齡為30歲，沒有性別差異[4-5]。MPNST主要沿主神經(jīng)根發(fā)生，如坐骨神經(jīng)、骶叢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)等，最常發(fā)生在四肢（45%～59%），其次是軀干（17%～34%），頭頸部（19%～24%）[3-4]。通常表現(xiàn)為病變部位巨大的腫塊，發(fā)生于四肢的腫瘤常常伴有疼痛并漸進性增大，發(fā)生于椎體部分的腫瘤常伴肢體麻木等神經(jīng)癥狀。MPNST惡性度高，如向橫紋肌分化則稱為MTT。MTT占MPNST的5%，比傳統(tǒng)的MPNST預后更差[1，3-4]。

3.2 MRI特點

MPNST的信號在MRI上有一定特點，大部分腫塊T1WI呈等或低信號，T2WI呈等或稍高或混雜高信號，DWI高b值上（b=1 000 mm2）呈高信號，ADC上呈低信號。MPNST具有侵襲性的生物學行為，腫瘤本身尚未突破包膜時多呈圓形或類圓形且邊緣光滑，突破包膜呈浸潤生長，則腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，常有毛刺，且常導致周圍軟組織受壓，瘤周大范圍水腫。同時根據(jù)文獻報道和臨床經(jīng)驗，筆者總結了MPNST的特殊征象。

3.2.1 不典型“靶征”

MPNST在病理學上可分為AntoniA區(qū)和AntoniB區(qū)，A區(qū)集中在瘤體中央，B區(qū)分布于瘤體周圍。A區(qū)由密集的束狀細胞組成，呈柵欄狀、車輻狀排列，不易發(fā)生囊變，對應T2WI上“靶征”的中心低信號，而B區(qū)瘤細胞稀少，排列呈網(wǎng)狀，其內基質含水量高，常發(fā)生囊變壞死，對應T2WI上“靶征”的高信號環(huán)[6]。同時MPNST通常突破包膜向周邊浸潤生長，故導致“靶征”高低信號的交界處常常毛糙，增強掃描表現(xiàn)為中心低信號瘤體部分不規(guī)則強化。本組病例除1例“靶征”表現(xiàn)為較典型外，其余11例均表現(xiàn)為腫瘤實性等、稍低信號形態(tài)不規(guī)則，周圍高信號周邊毛糙的不典型“靶征”。這11例大體病理標本或手術記錄顯示，腫瘤內部常常有壞死囊變區(qū)，局部可見膠凍樣改變。以往有文獻[1，5，7-8]認為“靶征”是良性神經(jīng)鞘瘤的典型表現(xiàn)，在MPNST中較少發(fā)生。本組的不典型“靶征”的發(fā)生率為42%，較良性神經(jīng)鞘瘤發(fā)生率明顯減低，與文獻記錄相一致[1，3]。同時經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)本組12例表現(xiàn)不典型“靶征”的病例在發(fā)生部位上有一定的特殊性，9例位于四肢處，2例位于腰椎椎管內，1例位于髖關節(jié)周圍軟組織，且均沒有向MTT分化，而發(fā)生于頭頸部的腫瘤均未發(fā)現(xiàn)“靶征”。這是因為四肢處的MPNST惡性程度較低，有較好的局部控制力[9]，所以在發(fā)生于四肢處的腫瘤中尚可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的“靶征”，而發(fā)生于軀干和頭頸部的MPNST比發(fā)生于四肢處的惡性度高，有更高的局部復發(fā)率和死亡率，通常不會表現(xiàn)出“靶征”。

3.2.2 “神經(jīng)出入征”

腫瘤大多發(fā)生在神經(jīng)根或神經(jīng)干走行區(qū)，腫瘤推移或包繞神經(jīng)，使得腫瘤兩極可有 “神經(jīng)出入征”[1，3，10-11]。因為 MPNST 呈多結節(jié)融合或紡錘形，腫瘤體積大且惡性程度高，導致腫瘤向周邊浸潤并沿神經(jīng)根、神經(jīng)干擴展，常常使神經(jīng)增粗，正常的神經(jīng)形態(tài)消失。本組有6例病例可見類似征象，術中發(fā)現(xiàn)，腫瘤包膜常常不完整，腫瘤突破包膜向周邊筋膜、周圍脂肪間隙浸潤，?？梢娚窠?jīng)及分支在腫瘤側方通過或被腫瘤包裹，神經(jīng)局部水腫與周圍神經(jīng)連接緊密，在手術過程中分離困難，對應MRI上表現(xiàn)為“出入”的神經(jīng)呈結節(jié)樣、團塊樣或串珠樣增粗。

筆者發(fā)現(xiàn)以上不典型“靶征”、特殊的“神經(jīng)出入征”常常提示腫瘤惡性，同時又常發(fā)生于惡性程度較低的四肢處，這對診斷MPNST上有很大的幫助。同時筆者發(fā)現(xiàn) MPNST會表現(xiàn)出“束征”這一良性神經(jīng)鞘瘤才會有的征象，具體原因可能和腫瘤的局部控制力有關[9]。

3.2.3 “束征”

國外文獻中提及“束征”認為是神經(jīng)元損害的標志，主要表現(xiàn)為T2WI高信號區(qū)出現(xiàn)低信號灶，常由多個環(huán)狀結構組成，與組織學上神經(jīng)束狀的結構相對應[1，3]。該征象常出現(xiàn)在良性神經(jīng)源性腫瘤中，當腫瘤惡變時較少發(fā)生[1，3，12]。本組病例中，僅 6 例病例中可見低信號的“束征”，發(fā)生率僅為23%，且6例“束征”均出現(xiàn)于位于四肢的病變處，與相關文獻[1，9]認為四肢處MPNST的惡性程度較低相一致。遺憾的是筆者并未在病理上發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元損害的改變，但6例病例均與周圍神經(jīng)聯(lián)系緊密，故筆者推斷 “束征”也是神經(jīng)受侵犯的一種反映。

3.2.4 動態(tài)增強情況

MRI動態(tài)增強掃描能夠動態(tài)觀察病變的強化程度和強化方式，在一定程度上是病灶內腫瘤組織的血流灌注量、相對血容量、毛細血管的密度、血管的通透性等因素的綜合反映，對良、惡性病變的鑒別有一定幫助[2，5]。

本組20例MPNST的TIC分析中，8例表現(xiàn)為Ⅱ型即快速上升平臺型動態(tài)強化方式，10例表現(xiàn)為Ⅰ型即快速上升下降型動態(tài)強化方式。不同于正常成熟毛細血管內皮細胞連接緊密、基底膜完整，惡性腫瘤新生毛細血管管壁薄、內皮細胞連接松散，在生長過程中不斷有新的血管形成，且新生成的血管缺乏平滑肌肌細胞的支撐，無收縮和舒張功能，從而導致惡性腫瘤高度血管通透性及低血管外容積分數(shù)[2，7，12-13]，故 TIC 表現(xiàn)為早期明顯強化和持續(xù)強化。本組20例行動態(tài)增強的病例中，18例（90%）TIC都體現(xiàn)了一個“速升”的過程。因瘤體本身常合并囊變壞死，增強圖像表現(xiàn)為環(huán)形不規(guī)則、斑片狀、結節(jié)樣強化。上述表現(xiàn)充分體現(xiàn)了腫瘤本身惡性程度高這一特性，在診斷上有一定的意義。但是如何通過增強方式和TIC將MPNST與其他惡性腫瘤相鑒別，有待于通過動態(tài)增強定量分析進行進一步的研究。

綜上所述，MRI平掃與增強掃描在MPNST的診斷上有著重要的作用。①MPNST可發(fā)生在身體任意部位，主要位于主神經(jīng)根、主神經(jīng)干走行區(qū)；②MPNST有以下特殊征象：不典型“靶征”，且較多出現(xiàn)在惡性度較低的四肢處腫瘤上；“神經(jīng)出入征”，可見腫瘤兩極處神經(jīng)明顯增粗膨大；良性病變常見的“束征”發(fā)生率明顯減少，可間接反映神經(jīng)受侵；③增強掃描后動態(tài)增強常表現(xiàn)為Ⅰ型或Ⅱ型，可見環(huán)形不均勻明顯強化或斑片狀結節(jié)狀不均勻明顯強化；④同時腫瘤本身常表現(xiàn)為T1WI等或低信號，T2WI等或高或混雜高信號，DWI高b值彌散受限呈高信號，ADC上為低信號。腫瘤形態(tài)通常不規(guī)則，邊緣毛糙，與周圍組織分界不清，瘤周可見大范圍水腫。當病灶出現(xiàn)以上表現(xiàn)時可以幫助診斷。