王燕

河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)推拿科，河南 鄭州 450002

據(jù)有關(guān)部門預(yù)測，到2050年，我國老年人口總量將超過4億，失能、半失能的老人數(shù)量會進(jìn)一步增多[1]。伴隨著我國老年人口數(shù)量不斷增長的趨勢，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)與骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)的發(fā)病率越來越普遍[2]。OA是以軟骨改變?yōu)橹饕卣鞯拈L期慢性的病理過程，一般認(rèn)為由于長期負(fù)重磨損導(dǎo)致軟骨變性破壞，局部反應(yīng)性骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)表面硬化，進(jìn)而造成軟骨下骨壞死、囊性變、骨密度增加和伴發(fā)骨贅形成的一種非特異性炎癥[3]。OP是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病[4]。膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎OA中最常累及的關(guān)節(jié)，常造成骨關(guān)節(jié)疼痛及勞動能力喪失[5]。老年性膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)患者常伴有OP，而且隨年齡增長，膝關(guān)節(jié)OA伴發(fā)OP的發(fā)生呈不斷上升趨勢，已經(jīng)嚴(yán)重危害到人類的健康及生活質(zhì)量，給老年患者帶來身體疼痛、身材縮短、脊柱變形和骨折等痛苦[6]。因此，充分認(rèn)識和了解KOA合并OP對患者生活質(zhì)量影響的現(xiàn)狀，探討其影響因素，并根據(jù)影響因素制定有針對性的護(hù)理干預(yù)措施，以期提高KOA合并OP患者的生活質(zhì)量，指導(dǎo)制訂預(yù)防方法并行相應(yīng)對癥治療，對于提高患者生活質(zhì)量具有非常重要的意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

于2014年6月-2016年11月，選取來自本地區(qū)2所醫(yī)院骨科門診及住院的老年膝骨關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的60歲以上老年患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：60歲≤年齡≤80歲；診斷為KOA合并OP的患者；溝通順暢，無障礙；患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲者；各種繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，包括先天性或發(fā)育性疾病(膝內(nèi)、外翻畸形)以及由其他各種創(chuàng)傷引起的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；重大精神疾病患者。共發(fā)放問卷500份，收回有效問卷456份，有效回收率為91.2%(456/500)。

1.2 調(diào)查工具

調(diào)查問卷內(nèi)容包括患者一般情況(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)及工作年限等)、既往疾病史、喝酒和抽煙史、膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度等。西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)[7]：該量表是目前用于評估膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用最廣泛的測量工具。共24 個條目，包括疼痛、僵硬、進(jìn)行日?；顒与y度3個維度，分別包含5個條目、2個條目和17個條目。每個條目評分范圍為 0～4分，得分越高，表明患者的病情越嚴(yán)重。WOMAC得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)得分，即標(biāo)準(zhǔn)得分=原始得分/可能的最高得分×100，疾病情況處于重度為得分>65分，中度為得分33～65分，輕度為得分<32分；社會支持評定量表(social science research solutions，SSRS)：該量表是肖水源[6]于1986年編制，用于測量個體的社會支持度，共包括10個條目3個維度，其中客觀支持包含3個條目、主觀支持包含4個條目、對社會支持利用度包含3個條目，總分為10個條目評分之和，分值越高說明獲得的社會支持越高，分為低、中、高3個水平，分別為獲得社會支持較少(<20分)、具有一般社會支持度(20～30分)、具有滿意的社會支持度(30～40分)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：參考骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)，結(jié)合患者的病史以及影像學(xué)資料綜合進(jìn)行評價，以明確診斷；骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：參考1994年世界衛(wèi)生組織頒布的白人婦女骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 質(zhì)量控制

采用自行設(shè)計的問卷，對作為調(diào)查員的每位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)一培訓(xùn)，對調(diào)查內(nèi)容實行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查結(jié)束后，當(dāng)場對問卷進(jìn)行查漏補(bǔ)缺、邏輯錯誤檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.1軟件實行雙錄入，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，使用t檢驗或F檢驗進(jìn)行分析，兩兩比較采用SNK方差分析，影響因素利用多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

456例患者中，男性占45.39%(207/456)，女性占54.61%(249/456)；平均年齡(65.34±6.85)歲，平均病程(8.22±4.68)年，以體力勞動者為主，占65.13%(297/456)；51.54%(235/456)的患者為夫妻同居，表示睡眠質(zhì)量為差者占44.96%(205/456)。

2.2 不同特征KOA合并OP老年患者的生活質(zhì)量得分

不同性別、年齡、職業(yè)、居住情況、病程、WOMAC評估、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、社會支持總分患者間的生活質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)SNK方差分析兩兩比較發(fā)現(xiàn)，80～歲患者生活質(zhì)量得分均低于60～歲、70～歲的患者得分；獨(dú)居者得分低于夫妻同居者、與子女同居者；病程>10年的患者得分均低于5～10年和<5年的患者，5～10年的患者得分低于<5年的患者；睡眠情況為“差”的患者得分低于“好”和“一般”的患者，睡眠情況“一般”的患者得分低于“好者”；不同WOMAC評估、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、社會支持總分的患者兩兩比較結(jié)果見表1。

注：a表示與第1組相比，P<0.05；b表示與第2組相比，P<0.05。

2.3 KOA合并OP老年患者的社會支持分組情況

社會支持方面，456例患者的總得分為(38.92±3.63)分，具有滿意的社會支持度者占24.56%(112/456)，具有一般社會支持度者占65.35%(298/456)，獲得社會支持較少者占10.09%(46/456)。

2.4 KOA合并OP老年患者生活質(zhì)量的影響因素

以生活質(zhì)量得分為因變量(DT<4分=0，DT≥4分=1)，以單因素分析中性別、年齡、職業(yè)、居住情況、病程、WOMAC評估、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、社會支持總分、日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)得分9個有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的因素為自變量，各變量賦值見表2，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。分析結(jié)果得出，WOMAC指數(shù)(OR=0.595，OR 95%CI=0.102～0.896)、膝關(guān)節(jié)疼痛程度(OR=0.168，OR 95%CI=0.014～0.805)、社會支持總分(OR=4.601，OR 95%CI=2.210～18.102)是KOA合并OP老年患者生活質(zhì)量的重要因素，見表3。

表2 KOA合并OP老年患者可能影響因素的賦值情況Table 2 Assignment of possible factors in elderly patients with KOA combined with OP

表3 影響KOA合并OP老年患者生活質(zhì)量的多因素分析結(jié)果Table 3 Multivariate analysis of quality of life in elderly patients with KOA combined with OP

3 討論

3.1 不同特征KOA合并OP老年患者的生活質(zhì)量狀況

近年來隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展，有研究表明[10]，在各種生物因子的作用下 OP與OA 之間很可能有相關(guān)性，在一定程度上兩者互為因果。骨關(guān)節(jié)炎往往合并存在原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，骨關(guān)節(jié)炎和原發(fā)骨質(zhì)疏松癥兩者均是與年齡增長有關(guān)的一種退行性疾患，在老年人中十分常見，其發(fā)生率隨年齡增長而逐漸上升，兩者最終均可導(dǎo)致患者尤其是老年患者喪失勞動力，甚至生活不能自理[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，女性80歲以上人群，獨(dú)居者、病程在10年以上、睡眠質(zhì)量差、膝關(guān)節(jié)重度疼痛、獲得社會支持較少者的生活質(zhì)量得分在各自的特征狀態(tài)中得分最低，說明這部分人群較其他統(tǒng)一特征的人群生活質(zhì)量差。由于雌激素對骨的作用主要為抑制骨吸收，因此，女性骨質(zhì)疏松主要病因之一是絕經(jīng)后雌激素缺乏引起骨的吸收和重建平衡失調(diào)，隨著年齡增長，雌激素水平的個體性變化可能顯著影響骨丟失及骨折風(fēng)險[12]。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率隨年齡增長而增高，可能原因在于，人在中年以后肌肉的功能逐漸減退，加上外周神經(jīng)功能減退，反射減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)時間延長，導(dǎo)致神經(jīng)和肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)，容易引起關(guān)節(jié)損傷[13]。日常生活中，獨(dú)居者往往比與夫妻同居、與子女同居的患者需要做更多的對膝關(guān)節(jié)負(fù)重的運(yùn)動。具有以上特征的患者，由于更容易發(fā)生KOA合并OP而導(dǎo)致緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等，在KOA合并OP的情況下對其生活質(zhì)量的影響相應(yīng)也更大。隨著病程進(jìn)展，患者在睡覺時將會受到來自膝關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生疼痛的困擾，甚至在夜間會把患者痛醒，而睡眠狀況是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素，差的睡眠質(zhì)量不僅影響老年人的日常生活，還會影響其情緒，甚至使導(dǎo)致傷害的危險性增高[14]。

3.2 KOA合并OP老年患者生活質(zhì)量的影響因素分析

有研究報道[15]，除年齡因素外，KOA患者的生活質(zhì)量與其疼痛、病程、影像學(xué)分級、反映下肢功能狀況的起坐能力、步行能力、身體轉(zhuǎn)移能力、內(nèi)科慢性病數(shù)目這7項因素密切相關(guān)。本研究多因素結(jié)果顯示，WOMAC指數(shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、社會支持總分是影響KOA合并OP老年患者生活質(zhì)量的重要因素，這與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果一致[16-17]。說明WOMAC指數(shù)和膝關(guān)節(jié)疼痛程度越高，患者的生活質(zhì)量越低。其原因可能為WOMAC指數(shù)得分越高，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病情越嚴(yán)重，由于KOA患者最明顯的癥狀表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)的疼痛，隨著病情的進(jìn)展，疼痛的加重，患者日常生活中的輕度用力甚至是休息時也會產(chǎn)生疼痛，最終病變發(fā)展為持續(xù)性疼痛，而膝關(guān)節(jié)疼痛致使患者股四頭肌的肌力有所下降，引起本體感受器靈敏度的減退和姿勢搖擺頻率的增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降及步態(tài)異常，這在一定程度上加速了關(guān)節(jié)軟骨的退變而最終影響患者的生活質(zhì)量[18]。社會支持是指一定社會網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用一定的物質(zhì)和精神手段對社會弱勢群體進(jìn)行無償幫助的行為的總和，一般是指來自個人之外的各種支持的總稱，是與弱勢群體的存在相伴隨的社會行為[19]。本研究中的老年KOA合并OP患者屬于弱勢群體，這部分患者是建立在社會支持系統(tǒng)上的各種社會關(guān)系對自身主觀和(或)客觀的影響力的評價，對于他們，所謂的社會支持，大多來是自于家中配偶、子女等家屬的支持和照顧，社會支持程度越高的患者，說明得到家屬的照顧越多，平時生活中需要進(jìn)行體力勞動尤其是重體力勞動的可能性相對較低，對膝關(guān)節(jié)的損害也相應(yīng)越小，從而會出現(xiàn)這部分患者的生活質(zhì)量相對較高的結(jié)果。由以上可以看出，重視老年人特別是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥患者的防治研究，對提高老年患者的生活質(zhì)量，降低老年人群的病殘率將有很大意義。