季 丹

上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，上海 200090

皮下埋植避孕興起于20世紀(jì)80年代，是繼口服避孕藥、避孕針劑之后發(fā)展起來(lái)的一種避孕方法[1-2]。其作用機(jī)制是將含有孕激素的硅膠囊管埋藏于皮下，通過(guò)緩慢釋放孕激素來(lái)干擾性腺功能、抑制排卵或使黃體功能不全、改變宮頸黏液質(zhì)量、阻止精子通過(guò)、改變子宮內(nèi)膜組織形態(tài)結(jié)構(gòu)、影響受精卵著床，繼而達(dá)到避孕效果[3-4]。皮下埋植避孕具有安全、長(zhǎng)效、可逆、方便的特點(diǎn)，在臨床上具有較高的使用率，但同時(shí)也可產(chǎn)生多種不良反應(yīng)[4]。為了解皮下埋植避孕的效果及不良反應(yīng)狀況，本研究選擇2015年1月至2016年6月在本院接受皮下埋植避孕的200例育齡婦女進(jìn)行為期1年的隨訪調(diào)查，現(xiàn)將臨床效果及不良反應(yīng)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年6月在本院接受皮下埋植避孕的200例育齡期婦女，年齡25～45歲。200例婦女均意識(shí)清楚，能夠理解并回答問(wèn)題，自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期婦女尚未恢復(fù)月經(jīng)者；(2)嚴(yán)重高血壓等全身性疾病者；(3)已妊娠或可疑妊娠者；(4)乳腺癌患者；(5)原因不明的陰道出血患者。本研究為前瞻性隊(duì)列研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 皮下埋植避孕 皮下埋植劑為Implanon(依托孕烯植入劑，歐加農(nóng)，荷蘭)，共68 mg。手術(shù)在受試者月經(jīng)期間進(jìn)行，操作方法如下：將埋植劑置于上臂中部?jī)?nèi)側(cè)，皮膚消毒、麻醉后，在肘關(guān)節(jié)6～8 cm處切一長(zhǎng)約2 mm的切口，用套管針將埋植劑自切口送至皮下。切口不縫合，使用創(chuàng)可貼覆蓋。

1.3 隨訪時(shí)間和隨訪方式 患者接受皮下埋植手術(shù)的日期為進(jìn)組日期，進(jìn)組時(shí)填寫(xiě)基線資料調(diào)查表。進(jìn)組后進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪時(shí)間分別為進(jìn)組后90、180、270、360 d。隨訪方式為電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 基線資料調(diào)查表包括患者的年齡、婚姻狀況、文化程度、戶口性質(zhì)、生育情況和既往健康狀況等?；€調(diào)查和4個(gè)隨訪調(diào)查均需詢問(wèn)并記錄調(diào)查對(duì)象的出血情況。此外，基線調(diào)查和末次隨訪還需記錄下述指標(biāo)：(1)體質(zhì)量；(2)月經(jīng)是否規(guī)律；(3)出血情況；(4)頭痛、頭暈。距離上次隨訪受試者體質(zhì)量增加2 kg及以上視為體質(zhì)量增加。

出血模式依據(jù)WHO出血模式標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[5]：90 d內(nèi)無(wú)出血或點(diǎn)滴出血為閉經(jīng)；90 d內(nèi)出血次數(shù)<3次為出血次數(shù)減少；90 d內(nèi)出血次數(shù)為3～5次為出血次數(shù)正常；出血次數(shù)>5次為頻繁出血；連續(xù)出血/點(diǎn)滴出血的總天數(shù)>14 d為出血時(shí)間延長(zhǎng)。除出血次數(shù)正常外，其余均定義為出血異常。出血情況需調(diào)查對(duì)象每日填寫(xiě)，每90 d回收1次。出血定義為衛(wèi)生巾血染面積≥1/5，點(diǎn)滴出血定義為衛(wèi)生巾血染面積<1/5。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 200例調(diào)查對(duì)象均為在婚或同居，均有生育史。調(diào)查對(duì)象平均年齡(29.89±2.82)歲，體質(zhì)量平均(53.25±2.01) kg，身高平均(160.56±3.28)cm，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(20.65±3.98) kg/m2。調(diào)查對(duì)象文化程度為小學(xué)及以下45例(22.5%)，初中或高中98例(49.0%)，大專(zhuān)及以上57例(28.5%)。戶口性質(zhì)為農(nóng)村的調(diào)查對(duì)象137例(68.5%)，城市63例(31.5%)。

2.2 皮下埋植避孕的臨床效果 在隨訪1年期間，13例研究對(duì)象因有生育意愿要求終止避孕，有效樣本量為187例。有效樣本中，9例因出現(xiàn)不良反應(yīng)終止使用皮下埋植避孕改用其他避孕方法，其余繼續(xù)接受皮下埋植避孕的178例育齡婦女均未出現(xiàn)意外妊娠反應(yīng)，皮下埋植避孕成功率為95.2%。

2.3 皮下埋植避孕的不良反應(yīng) 187例有效樣本中45例受試者在1年隨訪期間發(fā)生體質(zhì)量增加、出血異常、頭痛頭暈、類(lèi)早孕反應(yīng)等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.1%。各項(xiàng)不良反應(yīng)中，出血異常發(fā)生率最高，為64.4%；類(lèi)早孕反應(yīng)發(fā)生率13.3%。9例因不良反應(yīng)取出的受試者中，7例為出血異常(77.8%)。

2.4 皮下埋植避孕對(duì)育齡婦女出血模式的影響 結(jié)果(表1)表明：第1次隨訪調(diào)查200例，平均出血天數(shù)為(28.5±19.2) d，平均出血次數(shù)為(3.8±6.7)次。之后每次隨訪，平均出血天數(shù)和平均出血次數(shù)均逐漸減少。最后1次隨訪時(shí)，研究對(duì)象平均出血天數(shù)降為(19.4±19.1) d，平均出血次數(shù)降到(2.8±6.9)次。發(fā)生出血異常者29例，其中出血次數(shù)減少發(fā)生最多(11例)，其次為出血時(shí)間延長(zhǎng)(9例)，閉經(jīng)發(fā)生例數(shù)最少(4例)。

表1 觀察對(duì)象隨訪期間出血模式的變化

3 討 論

避孕方式主要以宮內(nèi)節(jié)育器、絕育、口服長(zhǎng)期避孕藥等長(zhǎng)期避孕法為主[6]。近年來(lái)，傳統(tǒng)避孕方式暴露出一些局限性，臨床上越來(lái)越多選擇皮下埋植避孕法，通過(guò)釋放孕激素來(lái)達(dá)到避孕效果。既往研究[7]發(fā)現(xiàn)，皮下埋植避孕3年累計(jì)意外妊娠率低于0.05%，低于其他長(zhǎng)效避孕方式。本研究對(duì)200例育齡婦女隨訪1年時(shí)間，最終187例有效觀察樣本的避孕成功率95.2%，可見(jiàn)皮下埋植避孕是可靠、有效的避孕方式。

本研究發(fā)現(xiàn)育齡婦女接受皮下埋植手術(shù)之后，1年內(nèi)可能發(fā)生異常出血、體質(zhì)量增加、類(lèi)早孕反應(yīng)、頭痛頭暈等不良反應(yīng)，1年累計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率為24.1%。本研究還發(fā)現(xiàn)出血異常是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，同時(shí)也是導(dǎo)致受試者終止避孕的主要原因。為深入了解皮下埋植避孕對(duì)出血情況的影響，本研究進(jìn)一步分析了受試者的出血模式。接受皮下埋植手術(shù)后，受試者可出現(xiàn)出血次數(shù)減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)、頻繁出血及閉經(jīng)等多種異常出血模式。由于緩慢釋放的孕激素作用于子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致表淺靜脈和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使內(nèi)膜出血傾向增強(qiáng)。隨訪發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，出血異常新發(fā)例數(shù)減少，平均出血天數(shù)和出血次數(shù)也降低，說(shuō)明出血異常可隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐步改善。

綜上所述，盡管存在一些不良反應(yīng)，皮下埋植避孕仍可作為一種可供育齡婦女選擇的長(zhǎng)效避孕方式，值得在臨床中推廣使用。在推廣過(guò)程中應(yīng)定期對(duì)使用者進(jìn)行觀察隨訪，詢問(wèn)并記錄各項(xiàng)不良反應(yīng)，并積極、及時(shí)給予處理，最大程度發(fā)揮皮下埋植避孕劑的效用。