段金利 張岐山

(1. 福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院， 福建福州 350116； 2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院, 福建福州 350122)

一、引言

隨著“十三五”規(guī)劃的逐步落地，我國(guó)自2009年3月17日開(kāi)始的醫(yī)改新政漸漸進(jìn)入“深水區(qū)”。如何有效地緩解日益突顯的“看病難、看病貴”問(wèn)題成為新醫(yī)改關(guān)注的焦點(diǎn)，而醫(yī)療服務(wù)的支付方式改革則被視為解決該問(wèn)題的主要途徑之一。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的支付方式都是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。該方法簡(jiǎn)單易行，但卻容易出現(xiàn)供給誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，如小病大醫(yī)、過(guò)度檢查等，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下。[1]為了解決這個(gè)問(wèn)題，美國(guó)在疾病分類管理的基礎(chǔ)上，推行了診斷相關(guān)分類(Disease Related Group, DRG)的醫(yī)療服務(wù)支付方式。[2]該方法主張醫(yī)療服務(wù)應(yīng)按病種付費(fèi)，以此來(lái)有效地控制每個(gè)病種的治療成本，最大程度地避免供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象的出現(xiàn)。[3]

鑒于DRG方法在國(guó)外取得的顯著成效，我國(guó)也開(kāi)始大力推行按病種付費(fèi)的支付方式，其主要的表現(xiàn)形式為單病種限價(jià)。2017年1月10日，國(guó)家發(fā)改委、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和人社部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》指出各地要抓緊推進(jìn)按病種付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，并為320個(gè)病種制定了限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為落實(shí)改革提供參考。然而，雖然在我國(guó)的醫(yī)改新政中，按病種付費(fèi)已經(jīng)成為重要的改革方向[4]，但現(xiàn)有的相關(guān)研究卻不多見(jiàn)。同時(shí)，該政策自實(shí)施以來(lái)，在國(guó)內(nèi)反響平淡，甚至被斥為“雞肋”。趙亮在對(duì)單病種付費(fèi)政策進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析后指出，該政策是一種無(wú)效的管制措施。[5]譚貴泓等認(rèn)為我國(guó)現(xiàn)行的單病種限價(jià)措施離國(guó)外主流的DRG付費(fèi)方式還存在相當(dāng)大的差距。[6]因此，若想挖掘出該政策難以有效推行的真正根源，就必須科學(xué)合理地分析單病種限價(jià)背景下參與主體的行為模式，從而為正確地制定單病種限價(jià)政策提供夯實(shí)的理論支撐。

黃濤等通過(guò)建立一個(gè)信號(hào)博弈模型來(lái)從信任商品的角度分析醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中過(guò)度治療的欺騙行為。[7]杜創(chuàng)通過(guò)博弈論模型來(lái)分析價(jià)格管制對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的影響，認(rèn)為按病種付費(fèi)的醫(yī)療支付方式對(duì)醫(yī)療行為的影響是未來(lái)值得探究的問(wèn)題。[8]Zhou等采用序貫博弈理論分析政府、醫(yī)院和患者在新合作醫(yī)療背景下的行為模式。[9]綜上，博弈論是用來(lái)分析醫(yī)療服務(wù)行為模式的主要方法之一。因此，本文在單病種限價(jià)的政策背景下對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的參與主體進(jìn)行博弈分析，以此探究醫(yī)療服務(wù)財(cái)政補(bǔ)償、服務(wù)效用、服務(wù)價(jià)格、審核成本、懲罰力度等因素對(duì)參與主體行為的影響。分析發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)單病種限價(jià)醫(yī)療服務(wù)效用的疑慮是該政策“叫好不叫座”的根本原因。同時(shí)，在一定的約束下，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)償率、加大對(duì)醫(yī)院規(guī)避限價(jià)行為的懲罰、建立長(zhǎng)效的監(jiān)督審查機(jī)制均是推進(jìn)單病種限價(jià)政策順利落地的有效措施。

二、研究假設(shè)及基本模型

假設(shè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是由發(fā)改委及物價(jià)部門(mén)、衛(wèi)生衛(wèi)計(jì)部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)院、患者等參與主體組成。其中，發(fā)改委及物價(jià)部門(mén)、衛(wèi)生衛(wèi)計(jì)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)共同組成監(jiān)管部門(mén)，擁有單病種治療限價(jià)的制定權(quán)、單病種限價(jià)的監(jiān)督權(quán)和懲罰權(quán)。醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)的供給方，也是單病種限價(jià)政策的執(zhí)行主體。而患者是醫(yī)療服務(wù)的需求方，其在獲取醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，能夠獲得監(jiān)管部門(mén)的財(cái)政補(bǔ)償。因此，本文將醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)簡(jiǎn)化為監(jiān)管部門(mén)、醫(yī)院和患者共同組成的整體。

在實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)行為中，監(jiān)管部門(mén)具有推行單病種限價(jià)政策的職能，并對(duì)執(zhí)行過(guò)程中規(guī)避限價(jià)的參與主體進(jìn)行懲罰；醫(yī)院作為帶有競(jìng)爭(zhēng)性和營(yíng)利性的經(jīng)濟(jì)實(shí)體[10]，具有規(guī)避限價(jià)，追求利潤(rùn)的行為動(dòng)機(jī)；患者在患病時(shí)傾向于消費(fèi)比最優(yōu)數(shù)量更多的醫(yī)療服務(wù)。[11]因此，醫(yī)院和患者在實(shí)際中具有聯(lián)合規(guī)避單病種限價(jià)的行為動(dòng)機(jī)。

為了更好地分析醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)參與主體的行為，本文以某一病種的醫(yī)療服務(wù)行為為例，構(gòu)建相應(yīng)的博弈分析模型，其模型的基本假設(shè)如下：

(1)參與主體：監(jiān)管部門(mén)、醫(yī)院、患者。

(2)行動(dòng)步驟：醫(yī)院和患者是否聯(lián)合規(guī)避單病種限價(jià)，聯(lián)合規(guī)避的概率為p1,不規(guī)避的概率為1-p1；監(jiān)管部門(mén)是否審核，審核的概率為p2,不審核的概率為1-p2。

(3)p1、p2均為私人信息。監(jiān)管部門(mén)代表醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)穩(wěn)健時(shí)社會(huì)獲得的整體收益，記為U，且其對(duì)該病種對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行限價(jià)，限價(jià)價(jià)格記為P。同時(shí)，假設(shè)監(jiān)管部門(mén)對(duì)限價(jià)執(zhí)行情況進(jìn)行審核的成本為V，且監(jiān)管部門(mén)只要進(jìn)行審核就可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院和患者是否存在聯(lián)合規(guī)避限價(jià)的行為。

(4)若醫(yī)院和患者執(zhí)行單病種限價(jià)政策，則患者獲得由醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)的效用w2。監(jiān)管部門(mén)將對(duì)患者進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償，其補(bǔ)償率為t1。若醫(yī)院和患者聯(lián)合規(guī)避限價(jià)政策，則醫(yī)院獲得了額外的收益ΔP；患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，其此時(shí)的醫(yī)療效用記為w1，且患者獲得從監(jiān)管部門(mén)處獲得的比例為t2的財(cái)政補(bǔ)償。若監(jiān)管部門(mén)審核出醫(yī)院和患者的聯(lián)合規(guī)避行為，則其會(huì)對(duì)二者進(jìn)行懲罰，懲罰力度和額外產(chǎn)生的收益成正比。因此，對(duì)醫(yī)院和患者的懲罰金額分別為k1ΔP和k2ΔP。此時(shí)，對(duì)患者的財(cái)政補(bǔ)償參照?qǐng)?zhí)行限價(jià)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，即為t1P。

(5)假設(shè)更好的醫(yī)療服務(wù)將帶來(lái)更多的醫(yī)療效用，因此，有w1≥w2；同時(shí)，財(cái)政補(bǔ)償率應(yīng)不大于實(shí)際的支付金額，因此，有0≤t1≤1，0≤t2≤1。

三、醫(yī)療服務(wù)參與主體的博弈行為分析

(一)監(jiān)管部門(mén)與醫(yī)院的博弈行為分析

在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，面對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)制定的單病種限價(jià)政策，醫(yī)院可選的策略集為“聯(lián)合規(guī)避，不聯(lián)合規(guī)避”，而監(jiān)管機(jī)構(gòu)的可選策略集為“審核，不審核”。由此可得監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)院之間的博弈樹(shù)，具體如圖1所示。

圖1 監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)院的博弈樹(shù)

若醫(yī)院選擇不聯(lián)合規(guī)避，則其所得的醫(yī)療服務(wù)收益為P；反之，其可獲得收益為P+ΔP。醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的行為會(huì)受到監(jiān)管部門(mén)概率為p2的審核；且若審核發(fā)現(xiàn)了聯(lián)合規(guī)避行為，則醫(yī)院將會(huì)被處以k1ΔP的懲罰。若監(jiān)管部門(mén)選擇不審核，則其收益為U；若選擇審核，則其需支付審核成本V。若發(fā)現(xiàn)了聯(lián)合規(guī)避行為，則監(jiān)管部門(mén)可以獲得k1ΔP+k2ΔP的罰金收益。此外，若醫(yī)院和患者聯(lián)合規(guī)避了限價(jià)政策，而監(jiān)管部門(mén)并未審核，則監(jiān)管部門(mén)需要為醫(yī)療服務(wù)支付t2(P+ΔP)的財(cái)政補(bǔ)償；若醫(yī)院與患者沒(méi)有規(guī)避限價(jià)政策，或監(jiān)管部門(mén)發(fā)現(xiàn)了規(guī)避行為，則監(jiān)管部門(mén)僅需支付t1P的財(cái)政補(bǔ)償。由此可知，監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)院之間博弈過(guò)程的收益情況如表1所示。

表1 監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)院的博弈策略矩陣

由表1可知，監(jiān)管部門(mén)的收益可以表示為

監(jiān)管部門(mén)的最大收益是其審核概率的函數(shù)。對(duì)p2進(jìn)行求導(dǎo)可得

則醫(yī)院與患者聯(lián)合規(guī)避單病種限價(jià)的最優(yōu)概率為

(3)

因此，醫(yī)院與患者聯(lián)合規(guī)避單病種限價(jià)的最優(yōu)概率與監(jiān)管部門(mén)的審核成本、兩種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)償率及發(fā)現(xiàn)聯(lián)合規(guī)避行為后監(jiān)管部門(mén)對(duì)兩者的懲罰力度有關(guān)。

醫(yī)院的收益可以表示為

醫(yī)院的最大收益是其聯(lián)合規(guī)避概率的函數(shù)。對(duì)p1進(jìn)行求導(dǎo)可得

(5)

則監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的最優(yōu)審核概率為

(6)

因此，監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行審核的最優(yōu)概率僅與其對(duì)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合規(guī)避行為后對(duì)醫(yī)院的懲罰力度有關(guān)。

(二)監(jiān)管部門(mén)與患者的博弈行為分析

同樣的，面對(duì)監(jiān)管部門(mén)制定的單病種限價(jià)政策，患者可選的策略集為“聯(lián)合規(guī)避，不聯(lián)合規(guī)避”，而監(jiān)管部門(mén)的可選策略集為“審核，不審核”。若患者選擇不聯(lián)合規(guī)避，則其所獲得的醫(yī)療服務(wù)效用為w2，且其需要支付(1-t1)P的醫(yī)療費(fèi)用。若患者選擇聯(lián)合規(guī)避，則其可獲得的醫(yī)療服務(wù)效用為w1。此時(shí)，若監(jiān)管部門(mén)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，則患者僅需支付(1-t2)(P+ΔP)的醫(yī)療費(fèi)用；反之，患者需要支付費(fèi)用(1-t1)P+ΔP，并被處以k2ΔP的懲罰。由于聯(lián)合規(guī)避是患者和醫(yī)院的共同行為，且監(jiān)管部門(mén)的策略集不變，因此，監(jiān)管部門(mén)和患者博弈過(guò)程的收益情況如表2所示。

表2 監(jiān)管機(jī)構(gòu)和患者的博弈策略矩陣

由表2可知，監(jiān)管部門(mén)的收益仍可以由式(1)表示。因此，醫(yī)院與患者聯(lián)合規(guī)避單病種限價(jià)的最優(yōu)概率等同于式(3)。而患者的收益可以表示為

患者的最大收益是其與醫(yī)院聯(lián)合規(guī)避概率的函數(shù)。因此，對(duì)p1進(jìn)行求導(dǎo)可得

則監(jiān)管部門(mén)對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)行為的最優(yōu)審核概率為

(9)

因此，監(jiān)管部門(mén)對(duì)患者進(jìn)行審核的最優(yōu)概率與兩種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)償率、患者獲得的效用及發(fā)現(xiàn)聯(lián)合規(guī)避后監(jiān)管部門(mén)對(duì)患者的懲罰力度有關(guān)。

(三)博弈分析結(jié)果

假設(shè)監(jiān)管部門(mén)、醫(yī)院和患者各自追求收益的最大化，則可得到三方博弈的均衡解，其解為：

監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)院的最優(yōu)審核概率為

(10)

監(jiān)管部門(mén)對(duì)患者的最優(yōu)審核概率為

(11)

醫(yī)院與患者最優(yōu)的聯(lián)合規(guī)避概率為

(12)

結(jié)合表1、表2和以上的博弈結(jié)果，可以得到以下的結(jié)論：

結(jié)論一：當(dāng)且僅當(dāng)V≤-t1P+k1ΔP+k2ΔP+t2(P+ΔP)時(shí)，監(jiān)管部門(mén)才有審核的可能。

證明：若醫(yī)院和患者沒(méi)有聯(lián)合規(guī)避單病種限價(jià)，則監(jiān)管部門(mén)的審核收益U-t1P-V恒小于U-t1P；若醫(yī)院和患者有聯(lián)合規(guī)避行為，且有V>-t1P+k1ΔP+k2ΔP+t2(P+ΔP)，則有U-t1P+k1ΔP+k2ΔP-V

結(jié)論三：監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)院的最優(yōu)審核概率與其對(duì)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合規(guī)避行為后對(duì)醫(yī)院的懲罰力度成反比。

證明：該結(jié)論可以由式(10)直接得到。得證。

四、醫(yī)患雙方的內(nèi)驅(qū)行為分析

綜上,單病種限價(jià)的政策背景下，醫(yī)療服務(wù)行為的財(cái)政補(bǔ)償率、效用和價(jià)格均深深地影響著監(jiān)管部門(mén)和醫(yī)患雙方的行為模式。本節(jié)在此基礎(chǔ)上，嘗試進(jìn)一步地剖析醫(yī)患雙方的內(nèi)驅(qū)行為模式。

在實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)行為中，面對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)制定的單病種限價(jià)政策，醫(yī)院可選的策略集為“規(guī)避，不規(guī)避”，而患者的可選策略集也為“規(guī)避，不規(guī)避”。由此可得醫(yī)院和患者之間的博弈樹(shù)，具體如圖2所示。

圖2 醫(yī)院和患者的博弈樹(shù)

醫(yī)療服務(wù)是一種供需雙方高度信息不對(duì)稱且患者需求缺乏彈性的服務(wù)行為[12]，若醫(yī)院選擇規(guī)避，無(wú)論患者是否愿意，其所接受的也往往是規(guī)避單病種限價(jià)的醫(yī)療服務(wù)?？紤]到患者的主觀意愿和醫(yī)院的營(yíng)利性，若患者要求規(guī)避限價(jià)，則醫(yī)院往往也將提供高于限價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。為了突顯醫(yī)患雙方的主觀意愿，本文假設(shè)在醫(yī)療服務(wù)中，若醫(yī)院和患者有一方不規(guī)避，則另一方的規(guī)避行為將被監(jiān)管部門(mén)發(fā)現(xiàn)，并給予相應(yīng)的懲罰。從而可得醫(yī)院和患者博弈過(guò)程的收益情況，具體表示如表3。

表3 醫(yī)院和患者的博弈策略矩陣

根據(jù)表3中的收益矩陣，可以將醫(yī)患雙方的行為分為以下四種情況：

(2)若存在w1-(1-t1)P-ΔP-k2ΔP≥w2-(1-t1)P，則當(dāng)醫(yī)院選擇不規(guī)避時(shí)，患者也必然采取規(guī)避行為，此時(shí)，有w1-w2≥(1+k2)ΔP；反之，患者將采取不規(guī)避行為。這說(shuō)明若醫(yī)院選擇不規(guī)避時(shí)，患者是否選擇規(guī)避與財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆绞綗o(wú)關(guān)，而是與兩種醫(yī)療服務(wù)的效用差、監(jiān)管部門(mén)對(duì)患者規(guī)避行為的懲罰力度和規(guī)避限價(jià)后醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格增值有關(guān)。

(3)若患者采取規(guī)避行為，則醫(yī)院是否采取規(guī)避行為的收益值是一致的。

(4)若存在P+ΔP-k1ΔP≥P，則當(dāng)患者采取不規(guī)避行為時(shí)，醫(yī)院將采取規(guī)避行為，此時(shí)有k1≤1；反之，醫(yī)院將采取不規(guī)避行為。這說(shuō)明若患者采取不規(guī)避行為，則醫(yī)院的行為方式僅與監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)院規(guī)避行為的懲罰力度有關(guān)。

結(jié)論四：當(dāng)存在k1>1，w1-w2<(1+k2)ΔP時(shí)，醫(yī)患雙方均不規(guī)避單病種限價(jià)的行為是納什均衡策略。

證明：當(dāng)醫(yī)患雙方均選擇不規(guī)避的情況下，若醫(yī)院?jiǎn)畏矫娓牟呗?，則其收益值由P轉(zhuǎn)變?yōu)镻+ΔP-k1ΔP。而若患者單方面改變策略，則其收益值由w2-(1-t1)P轉(zhuǎn)變?yōu)閣1-(1-t1)P-ΔP-k2ΔP。又由于存在k1>1，w1-w2<(1+k2)ΔP，這兩個(gè)收益值的轉(zhuǎn)變均表現(xiàn)為收益減少。由此可知，醫(yī)患雙方均無(wú)法單獨(dú)改變行為策略來(lái)提高收益值，因此，醫(yī)患雙方均選擇不規(guī)避是一個(gè)納什均衡策略。得證。

五、政策建議

按病種付費(fèi)的醫(yī)療支付方式改革是我國(guó)醫(yī)改新政的突破方向之一，而單病種限價(jià)政策正是該改革的主要手段，并被寄予規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、破解以藥養(yǎng)醫(yī)僵局的重大期望。然而，在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中，由于醫(yī)患雙方的高度信息不對(duì)稱、醫(yī)療服務(wù)需求彈性弱等問(wèn)題，導(dǎo)致其在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)了“叫好不叫座”的尷尬局面。

本文通過(guò)博弈理論來(lái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中參與主體的行為方式進(jìn)行分析，從而總結(jié)出監(jiān)管部門(mén)、醫(yī)院和患者在單病種限價(jià)政策背景下的一些行為規(guī)律。根據(jù)這些規(guī)律，本文提出以下建議來(lái)為今后我國(guó)單病種限價(jià)政策的推行提供理論支撐。

(1)降低醫(yī)療審核成本，建立長(zhǎng)效合理的監(jiān)管機(jī)制。根據(jù)結(jié)論一可知，醫(yī)患雙方聯(lián)合規(guī)避的概率與監(jiān)管部門(mén)審核成本成正比關(guān)系。事實(shí)上，由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性，監(jiān)管部門(mén)往往需要付出較高的代價(jià)方能進(jìn)行有效的監(jiān)管。個(gè)別服務(wù)供給者容易利用專業(yè)信息優(yōu)勢(shì)，通過(guò)重新命名醫(yī)療服務(wù)行為、供給誘導(dǎo)需求等方式來(lái)逃避單病種限價(jià)政策。因此，降低審核成本、減少審核難度是全面推行單病種限價(jià)政策的必要前提。為此，政府應(yīng)通過(guò)合理圈定限價(jià)范圍、改進(jìn)臨床路徑管理模式、引進(jìn)先進(jìn)的DRG管理系統(tǒng)來(lái)對(duì)單病種限價(jià)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化[13]，以此方便構(gòu)建長(zhǎng)效的監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)低成本的醫(yī)療服務(wù)行為審核。

(2)合理調(diào)整財(cái)政補(bǔ)償率，構(gòu)建科學(xué)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)結(jié)論二可知，醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)償率對(duì)市場(chǎng)參與主體的行為具有重要的影響。適當(dāng)?shù)靥岣邌尾》N限價(jià)的財(cái)政補(bǔ)償率t1，減少未實(shí)行限價(jià)的財(cái)政補(bǔ)償率t2，有利于減少醫(yī)患雙方聯(lián)合規(guī)避單病種限價(jià)的概率。

(3)加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，提高單病種限價(jià)服務(wù)的醫(yī)療效用。醫(yī)療服務(wù)是一種需求彈性低的服務(wù)，患者往往具有明顯的風(fēng)險(xiǎn)厭惡偏好，并傾向于使用超出實(shí)際需要的醫(yī)療服務(wù)。[14]由對(duì)表3的分析可知，當(dāng)存在w1-w2≥(1+k2)ΔP時(shí)，無(wú)論醫(yī)院是否規(guī)避單病種限價(jià)政策，患者都將選擇規(guī)避行為。而w1和ΔP都是單病種限價(jià)實(shí)施前就已經(jīng)存在著的醫(yī)療服務(wù)效用與收益，且在尊重患者自由選擇的原則下，對(duì)患者規(guī)避單病種限價(jià)行為的懲罰力度k2也注定不會(huì)太大。因此，單病種限價(jià)能否有效推行的關(guān)鍵就在其所帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)效用w2上了。事實(shí)上，患者對(duì)單病種限價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的疑慮正是單病種限價(jià)政策在執(zhí)行過(guò)程中最大的障礙。所以，w1-w2≥(1+k2)ΔP恰是當(dāng)前單病種限價(jià)政策近乎淪為“雞肋”的主要原因。綜上所述，加強(qiáng)對(duì)單病種限價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督是推進(jìn)我國(guó)醫(yī)改新政的重要措施。

(4)適當(dāng)加大對(duì)規(guī)避限價(jià)行為的懲罰力度，建立合理的激勵(lì)機(jī)制。由結(jié)論三和結(jié)論五可知，醫(yī)院的執(zhí)行程度取決于監(jiān)管部門(mén)對(duì)其規(guī)避單病種限價(jià)行為的懲罰力度。因此，適當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院規(guī)避單病種限價(jià)行為的懲罰力度有利于單病種限價(jià)政策的落實(shí)。同時(shí)，監(jiān)管部門(mén)還應(yīng)輔之以減少財(cái)政補(bǔ)償率等懲罰手段來(lái)限制患者的規(guī)避行為，并提高單病種限價(jià)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從根本上消除醫(yī)患雙方規(guī)避單病種限價(jià)政策的行為動(dòng)機(jī)。唯有如此，方能使醫(yī)患雙方均不規(guī)避限價(jià)政策成為納什均衡策略，并避免醫(yī)患雙方聯(lián)合規(guī)避行為成為最佳策略，從而實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療資源的合理配置。

注釋：

[1] 呂國(guó)營(yíng)：《測(cè)量成本、可驗(yàn)證性與醫(yī)療費(fèi)用支付方式》，《財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)》2009年第10期。

[2] Or Z.,“Implementation of DRG Payment in France: issues and recent developments”,HealthPolicy, vol.117,no.2(2014), p.146.

[3] 俞 喬、杜修立、趙昌文等：《有限醫(yī)療資源在全病種范圍配置的有效性分析》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2013年第10期。

[4] Rajtar M. ,“Health care reform and Diagnosis Related Groups in Germany: The mediating role of Hospital Liaison Committees for Jehovah's Witnesses”,SocialScience&Medicine,vol.166( 2016),pp.57-65.

[5] 趙 亮、金昌曉、海 聞：《醫(yī)療保險(xiǎn)單病種付費(fèi)政策的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯》2008年第5期。

[6] 譚貴泓、任曉暉、劉志軍等：《國(guó)內(nèi)外按病種付費(fèi)的比較研究》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2013年第9期。

[7] 黃 濤、顏 濤：《醫(yī)療信任商品的信號(hào)博弈分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2009年第8期。

[8] 杜 創(chuàng)：《價(jià)格管制與過(guò)度醫(yī)療》，《世界經(jīng)濟(jì)》2013年第1期。

[9] Zhou W. H., Wan Q., Zhang R. Q.,“Choosing among hospitals in the subsidized health insurance system of China: A sequential game approach”,EuropeanJournalofOperationalResearch, vol.257,no.2(2017),pp.568-585.

[10] 古新功、萬(wàn)君康：《藥品價(jià)格管制三方信息博弈模型研究》，《經(jīng)濟(jì)管理》2013年第6期。

[11] 張曉娣：《階梯式醫(yī)保支付率改革的增長(zhǎng)和福利效應(yīng)——?jiǎng)討B(tài)CGE框架下的政策模擬》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》2014年第1期。

[12] 杜 創(chuàng)、朱恒鵬：《中國(guó)城市醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變邏輯》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》 2016年第8期。

[13] Lüthi H.J., Widmer P.K.,“DRG system design: A financial risk perspective”,Operations Research for Health Care, https://doi.org/10.1016/j.orhc.2017.03. 002.

[14] Dunn A.,“Health insurance and the demand for medical care: Instrumental variable estimates using health insurer claims data”,JournalofHealthEconomics, vol.48(2016),pp.74-88.