宋東強(qiáng) ， 蔡 瑜， 張順財(cái)*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所,上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科,上海 200032

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是我國(guó)第4位常見惡性腫瘤，占世界惡性腫瘤的第7位，致死率僅次于肺癌及胃癌，占腫瘤相關(guān)死亡原因的第3位[1- 2]。手術(shù)切除是治療HCC的首選治療方法，但是5年復(fù)發(fā)率達(dá)60%，HCC復(fù)發(fā)與術(shù)后患者生存明顯相關(guān)[3]。早期研究[4]證實(shí)，在HCC根治性切除術(shù)后行預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)能提高患者總體生存率；本課題組前期[5- 6]研究也顯示，對(duì)于腫瘤直徑大于5 cm伴有微脈管癌栓或腫瘤數(shù)量2～3個(gè)的高?；颊撸A(yù)防性TACE能延長(zhǎng)其生存期[6]。然而，預(yù)防性TACE術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的影響因素仍有爭(zhēng)論。

慢性乙型肝炎病毒感染是我國(guó)HCC的主要危險(xiǎn)因素之一。乙肝陽性HCC患者的腫瘤進(jìn)展程度更快、預(yù)后更差。在慢性乙型肝炎患者中，血清乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陽性能引起肝臟炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝纖維化和肝功能下降，促進(jìn)肝硬化及HCC的進(jìn)展[7]。TACE能夠通過激活乙肝病毒影響HBeAg陽性乙肝相關(guān)HCC患者的病毒載量；而HBeAg陽性是TACE術(shù)后乙肝病毒再激活比例升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。但是，HBeAg對(duì)預(yù)防性TACE術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的影響仍不清楚。因此，本研究通過回顧性分析197例有乙肝病史的HCC患者預(yù)防性TACE治療后的相關(guān)資料，探討HBeAg與預(yù)防性TACE術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2016年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院于HCC根治性切除術(shù)后再行預(yù)防性TACE治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根治性切除術(shù)后病理診斷為HCC；(2)肝硬化程度Child-Pugh A或B級(jí)，隨訪資料完整；(3)有慢性乙型病毒性肝炎；(4)無其他惡性腫瘤；(5)手術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI，未見復(fù)發(fā)病灶；(6)2個(gè)月內(nèi)行預(yù)防性TACE治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)姑息性手術(shù)；(2)術(shù)前淋巴轉(zhuǎn)移；(3)有靶向治療、中藥治療、放化療等其他抗腫瘤治療史；(4)2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者。根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入197例患者，其中男性164例、女性33例，年齡27～84歲，平均(55.31±11.31歲)。197例患者腫瘤最大徑0.5～20 cm，平均(6.8±3.9)cm；腫瘤單發(fā)144例，多發(fā)53例?；颊吒斡不潭菴hild-Pugh A級(jí)193例、B級(jí)4例。

1.2 預(yù)防性TACE治療 所有患者在HCC根治性切除術(shù)后1～2個(gè)月行預(yù)防性TACE治療。操作方法：1%利多卡因局部麻醉后，按照Seldinger法選擇性穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插入肝固有動(dòng)脈或異位供血?jiǎng)用}。在預(yù)防性TACE治療過程中，用5-氟尿嘧啶750～1 000 mg、奧沙利鉑150 mg灌注化療，將吡柔比星10 mg和碘油3 mL混懸乳劑通過導(dǎo)管緩慢注入進(jìn)行預(yù)防性治療。所有患者術(shù)前行腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、乙肝5項(xiàng)、HBVDNA、丙肝抗體、甲胎蛋白(AFP)等腫瘤標(biāo)志物檢查。

1.3 隨 訪 所有患者預(yù)防性TACE術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部彩超、增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、肝腎功能、AFP)等。此后，每1～2個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查內(nèi)容包括影像檢查及AFP等腫瘤標(biāo)志物檢查，判斷腫瘤復(fù)發(fā)情況。隨訪中如果發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)病情再次選擇手術(shù)、射頻消融、乙醇注射或TACE等治療方法。復(fù)發(fā)時(shí)間定義為從手術(shù)切除病灶至腫瘤復(fù)發(fā)或最后1次隨訪時(shí)間。在原手術(shù)區(qū)域旁出現(xiàn)新發(fā)腫瘤定義為腫瘤局部復(fù)發(fā)；肝內(nèi)其他部位出現(xiàn)新的病灶為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)；轉(zhuǎn)移至其他器官為肝外轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 197例患者中，HBeAg陽性37例、HBeAg 陰性160例。HBeAg陽性組中，男性27例、女性10例；年齡27～78歲，平均(52.81±11.23)歲；28例為單發(fā)腫瘤，9例多發(fā)腫瘤；腫瘤最大徑≤5 cm 20例，>5 cm為17例；Child-Pugh A級(jí)36例，B級(jí)1例。HBeAg 陰性組中，男性137例、女性23例；年齡27～84歲，平均(55.89±11.29)歲；117例為單發(fā)腫瘤、43例為多發(fā)腫瘤；最大腫瘤直徑≤5 cm 69例，>5 cm 91例；Child-Pugh A級(jí)157例，B級(jí)3例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 復(fù)發(fā)隨訪 197例患者隨訪24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(14.8±3.6)個(gè)月。91例患者在隨訪期間出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2.3 HBeAg與預(yù)防性TACE治療后HCC復(fù)發(fā)的關(guān)系 隨訪期間，HBeAg陽性組中21例(56.75%)患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，中位無復(fù)發(fā)生存期(RFS)為(4.57±0.35)個(gè)月；HBeAg陰性組中70例(43.75%)患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)， RFS 為(5.80±0.85)個(gè)月。Log-Rank檢驗(yàn)顯示，HBeAg陰性患者預(yù)防性TACE術(shù)后RFS明顯長(zhǎng)于HBeAg陽性患者(P=0.046，圖1)。

PLT：血小板；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；PT：凝血酶原時(shí)間；AFP：甲胎蛋白

圖1 HBeAg與預(yù)防性TACE治療后腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

2.4 Cox風(fēng)險(xiǎn)模型分析

2.4.1 單因素分析 術(shù)后1個(gè)月，脈管侵犯、微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)高危(MVI2)、HBeAg、AFP水平是影響慢性乙肝患者HCC切除術(shù)后預(yù)防性TACE治療后RFS的主要因素(P<0.05)；性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、被膜侵犯等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 Cox單因素風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

MVI：微血管侵犯；HBeAg：乙肝病毒E抗原；HBsAg：乙肝病毒表面抗原；HBeAb：乙肝病毒E抗體；AFP：甲胎蛋白；HBVDNA：乙肝病毒DNA

2.4.2 多因素分析 MVI2(P=0.008)及HBeAg水平(P=0.009)是影響慢性乙肝患者HCC切除術(shù)后預(yù)防性TACE治療后RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 Cox多因素回歸分析

HR：風(fēng)險(xiǎn)比；MVI：微血管侵犯；HBeAg：乙肝病毒E抗原；AFP：甲胎蛋白

3 討 論

HBeAg是乙肝病毒核心顆粒中的一種可溶性蛋白。HBeAg陽性及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高說明乙肝處于活動(dòng)期，且肝臟出現(xiàn)明顯損傷。HBeAg可作為一種免疫耐受蛋白，幫助乙肝病毒避開免疫系統(tǒng)；HBeAg還可作為靶抗原誘導(dǎo)免疫細(xì)胞攻擊被感染的肝細(xì)胞，增加肝臟炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生[9]。HBeAg陽性與HCC發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[10]；僅HBsAg陽性患者HCC的相對(duì)危險(xiǎn)度為9.6，而HBsAg和HBeAg均陽性患者為60.2[6]。已有研究證實(shí)，TACE能夠影響HBeAg陽性HCC患者的病毒載量，且HBeAg陽性患者較HBeAg陰性患者有更高的乙肝再激活風(fēng)險(xiǎn)。Shao等[9]研究指出，乙肝相關(guān)HCC患者行TACE治療能夠使乙肝病毒再激活，低血清HBVDNA載量的HCC患者HBV再激活與其AFP及HBeAg水平顯著相關(guān)，其中HBeAg陽性是低血清HBVDNA載量HCC患者HBV再激活的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。Lao等[11]研究發(fā)現(xiàn)，HCC患者TACE術(shù)后乙肝病毒14.5%重新激活、66.7%保持穩(wěn)定，18.8%減少；多因素分析結(jié)果顯示，HBeAg和基線HBVDNA水平是影響HBVDNA載量的主要因素。HBeAg陽性也與HCC切除術(shù)后患者早期復(fù)發(fā)和其低生存率相關(guān)[12]。

HCC手術(shù)切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率約60%，術(shù)后復(fù)發(fā)是影響HCC患者生存的主要因素。TACE能夠明顯延長(zhǎng)患者生存期、減少?gòu)?fù)發(fā)[13]。研究[14]認(rèn)為，對(duì)于HCC術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素的患者，如腫瘤直徑>5 cm、多發(fā)腫瘤、有血管侵犯、病理惡性程度高、AFP術(shù)前升高而術(shù)后1個(gè)月未降至正常等，行預(yù)防性TACE治療有助于降低HCC術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率[14]。已有研究證實(shí)，在乙肝相關(guān)HCC根治術(shù)后行預(yù)防性TACE治療能提高患者總體生存率[4]；本課題組前期研究[6]也顯示，預(yù)防性TACE治療有助于發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌，延長(zhǎng)患者生存期。但也有研究認(rèn)為，術(shù)后預(yù)防性TACE與未行預(yù)防性TACE患者術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間[6]或腫瘤復(fù)發(fā)率[15]無明顯差異。

目前，乙肝相關(guān)因素與預(yù)防性TACE術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)關(guān)系的研究較少。本研究結(jié)果顯示，與HBeAg陰性組相比，HBeAg陽性組患者在預(yù)防性TACE術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單因素分析提示，HBeAg、MVI2、術(shù)后AFP升高及脈管侵犯與預(yù)防性TACE治療后復(fù)發(fā)相關(guān)；多因素分析示，MVI2和HBeAg水平是影響乙肝相關(guān)HCC患者TACE術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

HBeAg陽性增加預(yù)防性TACE治療早期復(fù)發(fā)可能與肝實(shí)質(zhì)的活動(dòng)性炎癥有關(guān)，其可能通過改變腫瘤微環(huán)境促進(jìn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致治療后短期復(fù)發(fā)；HBeAg陽性也可能通過刺激多中心腫瘤的發(fā)生而增加腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。研究[7]表明，對(duì)于HBeAg陽性高病毒載量患者，抗病毒治療2年內(nèi)達(dá)到病毒完全抑制能夠明顯降低肝硬化或HCC發(fā)生率。因此，對(duì)于HCC合并HBeAg陽性的慢性乙肝患者，應(yīng)給予積極抗病毒治療，短時(shí)間內(nèi)降低病毒載量并使其長(zhǎng)期維持在較低水平，可能有利于降低HCC患者預(yù)防性TACE術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。