蔣 玲， 孫陶陶， 葉 嵐， 郁無(wú)瑕， 錢朝霞

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院放射科，上海 200030

子宮內(nèi)血腫(intrauterine hematomas, IUH)是常見產(chǎn)科并發(fā)癥，可發(fā)生在整個(gè)妊娠期間。IUH為絨毛膜或胎盤與子宮壁的部分分離、出血，使血液積聚在兩者之間；US表現(xiàn)為宮壁與絨毛膜(或胎盤)間無(wú)回聲，形態(tài)多為新月形、三角形或多邊形，血腫常與宮頸內(nèi)口相通[1-4]。臨床上多伴有先兆流產(chǎn)癥狀，可表現(xiàn)為陰道流血和(或)腹痛。然而，有部分患者雖有臨床癥狀，超聲表現(xiàn)卻為陰性，由此可見US檢查存在一定的局限性。隨著胎兒MRI快速掃描序列的應(yīng)用，其已成為產(chǎn)前檢查的重要補(bǔ)充[5]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)宮內(nèi)血腫MRI表現(xiàn)的報(bào)道尚較少。因此，本研究將對(duì)宮內(nèi)血腫的MRI診斷與鑒別診斷進(jìn)行總結(jié)，以期提高臨床對(duì)宮內(nèi)血腫的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院2013年1月至2017年12月產(chǎn)前MRI懷疑宮內(nèi)血腫的病例。其中，具有完整影像學(xué)資料、產(chǎn)科手術(shù)記錄及胎盤病理檢查結(jié)果者21例，記錄其孕產(chǎn)史、妊娠合并癥及并發(fā)癥、臨床癥狀及胎兒和(或)新生兒結(jié)局。

1.2 US檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀Volusion E8，探討頻率4～8 MHz。常規(guī)腹部超聲檢查觀察胎盤位置、形態(tài)、厚徑、有無(wú)異?；芈暎约爱惓；芈暢霈F(xiàn)的時(shí)間、部位、大小、特點(diǎn)等，羊水量及羊水透聲；測(cè)量臍動(dòng)脈及胎心率。

1.3 MRI檢查 所有入組病例均于產(chǎn)前接受MRI檢查。使用西門子1.5 T Aera MRI儀，16通道體部線圈加脊柱線圈。依據(jù)孕婦意愿取仰臥位或左側(cè)臥位，掃描序列包括平掃T2WI、T1WI、DWI，掃描范圍包括胎兒及胎盤。T2WI采用半傅立葉采集真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(true fast imaging with steady-state precession, true-FISP)序列、單次激發(fā)快速自旋回波(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo, HASTE)，T1WI采用快速小角度激發(fā)(fast low angle shot, FLASH)序列、DWI采用平面回波成像(echo planar imaging, EPI)序列掃描。T2WI true-FISP序列采用重復(fù)時(shí)間(repetition time, TR)4.06 ms、回波時(shí)間(echo time, TE)2.03 ms，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，層厚5 mm；T2WI HASTE序列TR 1 400 ms，TE 152 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm；T1WI序列TR 1 200 ms，TE 1.39 ms，層厚6 mm，F(xiàn)OV 230×186；EPI序列TR 3000, TE 61 ms，F(xiàn)OV 230 mm×181 mm，層厚4 mm，b值分別為50、600 s/mm2。檢查過(guò)程中未使用對(duì)比劑。

1.4 結(jié)果評(píng)價(jià) 所有MR圖像由2名分別具有3年、5年胎兒MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立閱片，若有分歧經(jīng)討論后取得一致。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括胎盤及邊緣病變形態(tài)、范圍、信號(hào)改變(T1WI、T2WI HASTE、T2WI true-FISP、DWI)，羊水量，胎兒發(fā)育有無(wú)異常等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 21例孕婦年齡26～39歲，平均 (31.1±3.1)歲。19例為自然受孕；2例為體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后，其中1例(前面已21例了)為雙胎妊娠。10例初次妊娠；8例經(jīng)產(chǎn)婦，其中4例有1次陰道順產(chǎn)史，4例有1～2次剖宮產(chǎn)史，5例有1～3次人流史。合并甲狀腺功能異常3例，合并不同程度貧血3例，合并子宮肌瘤、附件囊腫、腹部手術(shù)史各1例，并發(fā)妊娠期糖尿病1例、早發(fā)型子癇前期2例、妊娠期肝損1例。7例合并中央型胎盤前置；3例胎兒為臀位；1例合并胎兒足內(nèi)翻；1例合并胎兒腦積水；5例合并羊水過(guò)少。首次MRI就診主要原因?yàn)殛幍郎倭砍鲅?、腹痛或US提示胎盤異常回聲待進(jìn)一步確診。

終止妊娠孕周為20～39.3周，平均(30.2±6.2)周。8例流產(chǎn)、死胎，臨床癥狀表現(xiàn)為陰道出血和(或)腹痛，其中7例藥物或自然流產(chǎn)、1例孕26周3 d因胎盤早剝Ⅲ度行急診剖宮取胎，家屬放棄搶救圍產(chǎn)兒。10例因病情穩(wěn)定而隨訪。其中1例足月順產(chǎn)；9例于29.3～35.2周行剖宮產(chǎn)，終止妊娠原因有陰道出血增多(6/10)、胎窘(3/10)、腹痛伴臀先露(1/10)，圍產(chǎn)兒均存活。術(shù)后胎盤由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科及病理科醫(yī)師仔細(xì)檢查證實(shí)胎盤血腫18例，黏膜下肌瘤變性、絨毛膜血管瘤、絨毛梗死各1例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)及結(jié)果 產(chǎn)前MRI檢查孕周為19.6～33周，平均(26.7±4.1)周；超聲與MRI檢查間隔時(shí)間為48 h；距離終止妊娠時(shí)間平均為25.1 d(0～100 d)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI對(duì)血腫的定位診斷符合率100%；MRI對(duì)血腫的定性診斷符合率為85.7%(18/21)，其中準(zhǔn)確診斷宮內(nèi)血腫18例、誤診為胎盤內(nèi)血腫3例。

MRI表現(xiàn)按部位分為胎盤內(nèi)血腫5例、胎盤邊緣絨毛膜下局部或廣泛出血12例、胎盤后底蛻膜出血4例。胎盤內(nèi)血腫表現(xiàn)為胎盤局部或彌漫增厚伴回聲不均勻，內(nèi)可見不均質(zhì)占位，邊界多不規(guī)則，部分內(nèi)見液平面；胎盤邊緣絨毛膜下局部或廣泛出血表現(xiàn)為多呈弧形或新月形，范圍不等，邊界清晰，信號(hào)欠均勻；胎盤后底蛻膜出血表現(xiàn)為胎盤后壁與肌層間弧形異常信號(hào)。T1WI低信號(hào)、T2WI低信號(hào)、DWI高信號(hào)(圖1～圖3)。MRI信號(hào)主要表現(xiàn)為急性期T1WI等低信號(hào)、T2WI明顯高或低信號(hào)、DWI明顯高或低信號(hào)；亞急性期T1WI高信號(hào)、T2WI低或高信號(hào)、DWI低或明顯高信號(hào)；慢性期T1WI低信號(hào)、T2WI低信號(hào)、DWI等或低信號(hào)。不同部位不同時(shí)期的出血在同一病例存在重疊。

宮內(nèi)血腫US表現(xiàn)與MRI基本一致，但由于超聲視野限制，US對(duì)宮內(nèi)血腫的定位、定性與MRI存在一定差異。漏診4例，其中US檢查陰性1例(圖2)、僅提示胎盤子面或邊緣單個(gè)異常回聲3例，MRI對(duì)出血部位和出血數(shù)目有補(bǔ)充；誤診6例，其中3例與MRI誤診一致，US提示胎盤血竇1例、前置胎盤2例。MRI提示胎盤邊緣絨毛膜下出血者經(jīng)術(shù)中病理證實(shí)胎盤邊緣存在陳舊血塊或壓跡。MRI對(duì)US的補(bǔ)充診斷率為38.9%(7/18)。

圖1 典型病例1患者M(jìn)RI影像

患者，27歲，G2P1反復(fù)陰道流血2個(gè)月.孕28+1周時(shí)US檢查提示胎盤前置、胎兒面片狀弱回聲，經(jīng)MRI證實(shí)(短白箭頭)；另外發(fā)現(xiàn)胎盤后弧形異常信號(hào)(白箭頭)，T2WI HASTE(A)、T2WI true-FISP低信號(hào)(B)、T1WI高信號(hào)(C)、DWI(b=600 s/mm2, D)明顯高信號(hào)，提示胎盤后底蛻膜出血

圖2 典型病例2患者M(jìn)RI影像

患者，30歲，G2P0，孕20+5周,因“陣發(fā)性下腹痛伴少量陰道見紅半天”入院保胎治療，期間反復(fù)陰道出血，孕24+2周US檢查陰性.矢狀面T2WI HASTE示胎盤位于子宮前壁(*)，胎盤后緣絨毛膜下新月形，高低混雜信號(hào)(白箭頭,A); DWI(b=600 s/mm2) 示血腫高信號(hào)(B)，提示彌散受限;橫斷面T1WI FLASH示T1WI高信號(hào)沿著絨毛膜與宮壁間分布(C)

圖3 典型病例3患者M(jìn)RI影像

患者，31歲，G1P0，孕21周，因“陰道少量流血2 h余”入院；孕22周US提示宮腔積血，羊水過(guò)少.MRI示胎盤下緣及絨毛膜下廣泛血腫(白箭頭), T1WI呈高信號(hào)(A)，DWI(b=600 s/mm2)明顯高信號(hào)(B)；矢狀位T2WI HASTE/true-FISP提示T2WI廣泛弧形高、低信號(hào)，另見胎盤增厚(*)，信號(hào)不均勻，同時(shí)清晰顯示胎兒腦、腎、心肺發(fā)育情況(C,D)

3 討 論

妊娠中晚期IUH雖較少見，但會(huì)導(dǎo)致多種不良結(jié)局，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、子癇前期、死胎等。Ji等[6]研究認(rèn)為，IUH與孕產(chǎn)史、既往生產(chǎn)方式、血腫體積和陰道出血無(wú)相關(guān)性，而與孕婦年齡、首次診斷孕周、血腫部位、宮縮有關(guān)，是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。宮內(nèi)血腫大小以及IUH首次診斷孕周是否與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，以及能否作為其預(yù)測(cè)指標(biāo)，尚存在一定爭(zhēng)議。但Xiang等[7]研究認(rèn)為，宮內(nèi)血腫所在位置如胎盤后血腫、宮底絨毛膜下血腫與妊娠不良結(jié)局密切相關(guān)。因此，準(zhǔn)確判斷血腫部位有助于產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)母胎結(jié)局的預(yù)估。

通常認(rèn)為IUH發(fā)生部位可能與胎盤血液循環(huán)-母胎雙重循環(huán)特點(diǎn)有關(guān)。母循環(huán)障礙可引起底蛻膜出血，稱為胎盤后血腫；子循環(huán)障礙可引起絨毛血管破裂，導(dǎo)致絨毛膜下血腫和胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。胎盤后血腫又稱底蛻膜血腫，位于胎盤底蛻膜和子宮壁之間，常見于妊娠高血壓病、腎病及其他全身血管性病變。其主要原因?yàn)榈淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死、破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成血腫。底蛻膜血腫可導(dǎo)致胎盤與宮壁分離，形成胎盤剝離。底蛻膜血腫臨床可出現(xiàn)一系列病理變化，如貧血、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、死胎等，危及母嬰生命，如果診斷確立需要立即終止妊娠[8]。本組病例中，4例胎盤后底蛻膜出血，3例難免流產(chǎn)，1例及時(shí)急診剖宮產(chǎn)，早產(chǎn)1活嬰，圍產(chǎn)兒結(jié)局好。

絨毛膜下血腫是胎盤邊緣的分離，一般是胎盤邊緣靜脈破裂出血，超聲易誤診為胎盤血竇、前置胎盤[8]。胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫周圍常合并胎盤梗死，因此有學(xué)者認(rèn)為，血腫可能是有先發(fā)生胎盤缺血梗死，再繼發(fā)血管破裂出血所致[9-10]。與胎盤后血腫不同，出血一般不直接威脅母胎，臨床無(wú)明顯陽(yáng)性體征，少見凝血功能障礙。Ott等[8]研究認(rèn)為，胎盤內(nèi)血腫比胎盤后血腫更易出現(xiàn)胎盤功能不全、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)胎膜早破、早產(chǎn)，是導(dǎo)致胎盤功能不全和宮內(nèi)發(fā)育遲緩的獨(dú)立影響因素。

IUH的典型B超表現(xiàn)為：胎盤增厚，絨毛板向羊膜腔內(nèi)隆起；胎盤后出現(xiàn)暗區(qū)與不規(guī)則光團(tuán)相間，胎盤內(nèi)大片衰減區(qū)，常在胎盤后形成大血腫，將胎盤頂起[11]。王莉等[12]的研究中，19例不典型胎盤早剝的超聲表現(xiàn)為胎盤球狀或均勻增厚、胎盤與宮壁間無(wú)或低回聲、胎盤與宮壁間窄帶狀低回聲、胎盤與宮壁間大范圍低回聲。Shinde等[13]和Glantz等[14]分別發(fā)現(xiàn)超聲檢查診斷胎盤剝離靈敏度為57%和28%、特異度為100%和93%。然而，只有當(dāng)出血量足夠大時(shí)超聲才有所發(fā)現(xiàn)，而此時(shí)孕婦也已出現(xiàn)明顯的出血癥狀。本研究中，有5例US提示胎盤增厚，信號(hào)不均勻，內(nèi)可見液-液平面，這與MRI表現(xiàn)一致。其中，3例孕周較小，經(jīng)MRI補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并絨毛膜下和(或)胎盤后底蛻膜出血，最終保胎失敗、難免流產(chǎn)；2例孕周稍大，持續(xù)存在胎盤邊緣絨毛膜下血腫，隨訪中發(fā)現(xiàn)1例因陰道出血增多、1例胎兒窘迫，分別于孕33.3周、33.6周早產(chǎn)，術(shù)后胎盤邊緣均見暗紅色血塊。US易漏診的主要原因如下：(1)急性期出血回聲往往與鄰近胎盤組織相似；(2)胎盤增厚、回聲不均勻，表現(xiàn)不典型；(3)亞急性期血液往往會(huì)從胎盤邊緣經(jīng)宮頸排出[15]。MRI因其FOV大，具有很高的軟組織對(duì)比、空間分辨率較高，在評(píng)價(jià)胎盤出血方面優(yōu)于US。

根據(jù)MRI對(duì)血腫內(nèi)血紅蛋白從氧合血紅蛋白到脫氧血紅蛋白再到正鐵血紅蛋白的演變過(guò)程能產(chǎn)生不同血腫信號(hào)特征，粗略推測(cè)出血時(shí)間，進(jìn)而可將宮內(nèi)血腫大致分為超急性期(<6 h)、急性期(1～3 d)、亞急性早期(3～7 d)、亞急性晚期(≥14 d)、慢性期(>28 d)。Masselli等[16]對(duì)孕晚期產(chǎn)前出血者進(jìn)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)T1WI和DWI能診斷95%的胎盤早剝，并認(rèn)為超急性期、急性期血腫多提示胎盤剝離不穩(wěn)定有進(jìn)展的可能，建議孕晚期出血US檢查陰性而臨床高度懷疑宮內(nèi)血腫者行MRI檢查。但鑒于本研究病例數(shù)有限，且未對(duì)出血時(shí)間進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，今后還須對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究。

由于宮內(nèi)血腫MRI信號(hào)隨著不同出血時(shí)間而多變，本研究中MRI誤診3例，分別為妊娠合并子宮肌瘤出血變性、胎盤絨毛梗死、絨毛膜血管瘤各1例，MRI上均表現(xiàn)胎盤單發(fā)異常信號(hào)，T1WI等或稍高信號(hào)、T2WI稍高或低信號(hào)、DWI稍高或低信號(hào)，與血腫信號(hào)特征存在一定重疊，易混淆。因此，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)孕婦既往史、臨床表現(xiàn)，閱片過(guò)程中觀察病灶形態(tài)、邊界及信號(hào)特征，周圍有無(wú)粗大流空血管影，必要時(shí)引入功能磁共振序列如磁敏感加權(quán)成像等。

綜上所述，目前US仍是評(píng)價(jià)妊娠期宮內(nèi)血腫的首選檢查方法。當(dāng)IUH合并羊水過(guò)少時(shí)，US聲像圖質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重干擾，導(dǎo)致US檢查靈敏度較低。本研究中，MRI對(duì)宮內(nèi)血腫US的補(bǔ)充診斷率達(dá)38.9%，與Masselli等研究結(jié)果[15-16]相符。由于產(chǎn)前MRI無(wú)需注射對(duì)比劑即可以獲得良好軟組織對(duì)比，且不受胎兒體位及羊水量的影響，不僅能較好觀察胎兒重要臟器，同時(shí)也能清晰顯示血腫所在部位及其與胎盤的關(guān)系，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師具有重要指導(dǎo)價(jià)值。