粱云紅

【摘要】控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，能夠發(fā)揮有限醫(yī)療保險基金的基本健康保障作用。本文從道德風(fēng)險、制度缺陷、政府責(zé)任和資源配置四個方面分析了醫(yī)療費(fèi)用增長不合理的原因。在選擇醫(yī)療成本控制策略的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療成本控制的內(nèi)在機(jī)制和不同類型的醫(yī)療成本控制形式，構(gòu)建了四種醫(yī)療成本控制機(jī)制，包括需求側(cè)成本控制、供應(yīng)側(cè)成本控制、供需成本控制和制度改革的成本控制，并進(jìn)一步從投保人和醫(yī)療方面提出。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保費(fèi)用；管理；控制研究

一、社會醫(yī)療保險運(yùn)行機(jī)理

社會醫(yī)療保險市場不同于一般商品市場。一般商品市場是買方和賣方之間的兩個角落關(guān)系。簡單操作的機(jī)制是買方和賣方自愿支付賣方支付的費(fèi)用。賣方向買方提供貨物或服務(wù)。社會醫(yī)療保險市場運(yùn)行機(jī)制是以醫(yī)保制度為基礎(chǔ)，被保險人向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付保險費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險人提供診療服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付。社會醫(yī)療保險市場有醫(yī)療保險中介機(jī)構(gòu)加人。醫(yī)療服務(wù)需求雙方與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的業(yè)務(wù)關(guān)系不再是三方之間的三角關(guān)系，而是與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間的三角關(guān)系。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系是醫(yī)療費(fèi)用的支付與管理的關(guān)系。因此，社會醫(yī)療保險制度的暢通無阻，離不開被保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的制度契約。在社會契約下，有必要實(shí)現(xiàn)被保險人與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)的對等。被保險對象應(yīng)當(dāng)投保，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為使被保險人理性醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理性實(shí)踐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的責(zé)任，醫(yī)療的有效監(jiān)督和管理。保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和低成本，以及被保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)三者之間的利益。

二、社會醫(yī)療保險費(fèi)用控制

社會醫(yī)療保險的多元化給社會醫(yī)療保險市場的管理帶來了困難，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險市場，改變了利益相關(guān)者的理性選擇。在醫(yī)療保險制度之前，患者需要全額支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，處于弱勢地位。在信息不對稱的保護(hù)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自身的信息優(yōu)勢為自身謀利。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險市場，建立社會醫(yī)療保險制度，在一定程度上改變了患者就醫(yī)過程中的被動局面，基本保障了患者的醫(yī)療保健需求。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)改變了患者直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付全部醫(yī)療費(fèi)用的情況。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用集中支付的責(zé)任。一方面，醫(yī)療保險制度保障了人們的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，另一方面刺激了醫(yī)療服務(wù)的需求，增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。傾向醫(yī)療費(fèi)用由第三方支付?？梢愿纳仆侗Ｈ说娜鮿莸匚缓捅粍泳置?，減少醫(yī)療市場信息不對稱造成的社會效益損失。然而，由于社會醫(yī)療保險制度本身的缺陷和各主體行為的異化，被保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間的契約關(guān)系面臨著危機(jī)。被保險人傾向于住院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被誘導(dǎo)消費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用支付不具約束力，導(dǎo)致道德風(fēng)險頻繁，醫(yī)療費(fèi)用增長迅速不合理，對醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運(yùn)行構(gòu)成威脅；對社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性提出了新的要求。社會醫(yī)療保險制度的暢通運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，必須控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，保障醫(yī)療保險基金的順利運(yùn)行。社會醫(yī)療保險制度不完善是醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的制度原因。不斷完善醫(yī)療保險制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本控制，社會醫(yī)療保險各主體的行為管理與控制應(yīng)通過制度改革來實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療成本控制需要明確醫(yī)療費(fèi)用控制的內(nèi)在機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用控制的過程也是各利益相關(guān)者之間利益協(xié)調(diào)的過程。醫(yī)療費(fèi)用控制的目的是實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度內(nèi)外部利益的協(xié)調(diào)；醫(yī)療費(fèi)用控制的切入點(diǎn)是解決社會醫(yī)療保險領(lǐng)域中的信息不對稱問題，消除社會醫(yī)療保險制度中的信息不對稱問題。信息優(yōu)勢和信息劣勢，力求信息平衡，醫(yī)療費(fèi)用控制力的作用是醫(yī)療費(fèi)用控制的重要作用，保險代理是醫(yī)療費(fèi)用控制的主體。醫(yī)療費(fèi)用控制的目標(biāo)是被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。明確投保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色，確保被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，并對被保險人和醫(yī)療器械進(jìn)行約束。

三、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用控制類型

（一）逐利約束控制型

對被保險人的競爭激勵是醫(yī)療費(fèi)用控制的重要環(huán)節(jié)之一。被保險人的醫(yī)療行為影響醫(yī)療消費(fèi)量和醫(yī)療費(fèi)用，將嚴(yán)重影響社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。被保險人的利益影響其醫(yī)療行為的選擇。不同醫(yī)療行為的選擇決定了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量和醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療資源的有限性制約了被保險人的需求，也是受利潤約束型的成本控制的結(jié)算點(diǎn)。以利潤為約束的成本控制機(jī)制的立足點(diǎn)是醫(yī)療資源的有限性與被保險人的無限性之間的矛盾。

（二）角色定位控制型

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色定位和角色維護(hù)是社會醫(yī)療保險制度運(yùn)行的關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為決定了醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。它是醫(yī)療成本控制的關(guān)鍵控制對象和實(shí)施主體。如果公共衛(wèi)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的作用尚不明確，公益性是營利性的，受營利性質(zhì)的驅(qū)使，醫(yī)療服務(wù)的選擇必然會增加醫(yī)療服務(wù)的價格，增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增高。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性角色定位和角色維護(hù)問題是基于角色的成本控制需要解決的關(guān)鍵問題。

（三）信息均衡控制型

社會醫(yī)療保險市場的信息不對稱是顯而易見的，信息具有優(yōu)勢和劣勢，影響著被保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)二者之間的契約關(guān)系的協(xié)調(diào)。因此，信息壟斷被打破，被保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)三方之間的信息差是平衡的。保障社會醫(yī)療保險制度順利運(yùn)行的關(guān)鍵是醫(yī)療費(fèi)用控制起點(diǎn)的重要內(nèi)容。信息不對稱影響醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的有效性，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療供給行為，影響投保人的醫(yī)療選擇，最終影響醫(yī)療費(fèi)用的支付。

四、結(jié)束語

醫(yī)療費(fèi)用來源的控制是醫(yī)療費(fèi)用控制策略選擇的突出內(nèi)容，也是醫(yī)療成本控制的必然選擇。為此，需要進(jìn)一步研究，一是源頭治理，二是對被保險人醫(yī)療選擇影響因素的分析。分析各種因素的影響，從根本上解決被保險人尋求醫(yī)療救助的合理引導(dǎo)問題。二是轉(zhuǎn)變觀念，將被動成本支付轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有袨榧s束，鼓勵被保險患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。三是充分利用基本醫(yī)療衛(wèi)生資源。在醫(yī)療系統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)診制度下，兩級或三級大型醫(yī)院僅是診斷和治療重大疾病的過渡性場所。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是被保險人就醫(yī)的主要場所，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常見疾病得到解決，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于大疾病的康復(fù)和治療也起著重要的作用。整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)基本醫(yī)療保險和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩大制度的有效銜接，充分發(fā)揮制度的協(xié)同作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧大松.社會保險[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2009：199.

[2]盧梭.社會契約論，李平漚譯[M].北京：商務(wù)印書館，2011：18-19.