歐亞娟 郭堃

摘要 兒童睡眠障礙多發(fā)于兒童叛逆期，此階段正值兒童情緒波動大、心理變化突出，屬情志不舒，情志致病，其病位多責之于肝，加之小兒“脾常不足”的臟腑生理特點，脾胃虛弱，氣化不利，化源不足，或飲食積滯胃腑，胃氣上逆，均可導致睡眠障礙，影響智力發(fā)育，又致情緒、行為、注意力等方面的問題，目前已被視為全球性的公共健康問題，值得我們結合“肝”“脾”二臟去辨證探究。

關鍵詞 肝脾；兒童叛逆期；睡眠障礙

睡眠是人體大腦早期發(fā)育過程中的基本活動之一。尤其從出生到2歲的小兒睡眠時間約9500 h；在2～5歲小兒，每日睡眠時間占全天50%；整個兒童期和青春期每日睡眠時間占全天40%。正常睡眠可促進生長、恢復精力、消除疲勞，還有助于提高機體的免疫力，并與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟有緊密聯(lián)系。高質量睡眠對兒童體格生長、機體免疫及情緒和認知功能等都至關重要[1]。

睡眠障礙不僅會在一定程度上損害兒童的身體和心理健康，而且對患兒的家庭產(chǎn)生嚴重的不良影響，增加家庭和社會的負擔。兒童睡眠障礙問題十分普遍，被視為全球性的公共健康問題。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學模式向生物一社會一心理模式的轉變，睡眠心理學的確立，兒童睡眠已成為多學科、交叉學科、國際合作研究的新熱點。我國兒童較西方同齡者睡眠問題更為突出，勢必損害其健康成長和我國未來國民素質。兒童叛逆期是身心快速發(fā)展關鍵期，在此階段，也非常容易出現(xiàn)睡眠問題，值得研究和探索。

中醫(yī)學“不寐”最早見于《難經(jīng)》?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》最早對不寐病證進行描述，稱之為“不能臥”?！饵S帝內經(jīng)》稱不寐為“不得臥”“不能眠”“臥不安”“目不暝”等；《傷寒雜病論》中稱之為“不得眠”“不得臥”等；叛逆期兒童睡眠障礙屬于中醫(yī)學不寐范疇，多與其生理特性相關，與肝、脾關系密切。從“肝”論兒童睡眠障礙

《素問·靈蘭秘典論》中謂“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。肝為剛臟，體陰而用陽、肝喜條達而惡抑郁。肝之“體陰”，一是肝屬臟，居下，故屬陰；二是肝藏血，血屬陰。肝之“用陽”，一是肝主疏泄，其氣主升主動，動者為陽；二是病理上肝陽易亢。肝體陰而藏血，肝用陽主疏泄，不僅為肝主疏泄提供物質保證，而且調暢氣機，維持血行。肝喜條達而惡抑郁，保持舒暢，才能維持肝臟正常疏泄功能[2]。因此，陰陽平衡、氣血充足是人眠基礎。而肝之陽盛陰衰、陰陽不交是睡眠障礙的基本病理。

處于叛逆期的兒童情緒往往難以自控，波動較大，心理變化突出，這也成為了叛逆期兒童失眠最常見的病因。而中醫(yī)學認為，情志致病以氣血功能失調為病機，其病位多責之于肝。同時小兒生理特點為“純陽之體”和“稚陰稚陽”?！凹冴枴敝感荷鷻C蓬勃，“稚陰稚陽”形容小兒如初生之嫩芽，陰陽稚弱，倘保育不善則易得病。其生機蓬勃之象有如樹木之逢春，其病情易變之象有如風的“善行數(shù)變”。《內經(jīng)》稱之“肝為風木之臟”，肝性剛強而主疏泄，調節(jié)氣機，易于亢奮，故有“肝常有余”之說。因肝為剛臟，主動主升，情志亢奮而難以抑制，氣郁化火，從而影響肝藏魂的功能，魂不內藏，神明被擾，亦可致睡眠障礙[3]。如《血證論》記載：“肝病不寐者，肝藏魂，若浮陽于外，魂不入肝，則不寐?！笨傊畠和涯嫫谒哒系K生成其因不出肝氣橫逆，木火相擾，魂不守舍，擾動心神，所涉及從肝論治的證型中，肝郁氣滯證、肝陽上亢證者居多，并以實證為主。

以肝為要，辨證論治：①肝郁氣滯：肝主疏泄，肝氣久滯，心神不寧而睡眠障礙甚則失眠。主要表現(xiàn)為少寐，多夢易醒、情緒難自控等。舌淡紅，脈弦。治則為疏肝解郁、理氣安神。方用柴胡疏肝散加減，藥用柴胡、陳皮、香附等，臨床隨癥加減。②肝陽上亢：肝體陰而用陽，若肝氣郁結，陰不制陽，則肝陽上亢，上擾清竅則少寐。主要表現(xiàn)為情志過于興奮，夜難入睡。舌紅苔少，脈弦細數(shù)。治則為平肝潛陽，滋陰安神。方用天麻鉤藤飲加減，藥用天麻、鉤藤、石決明等，臨床隨癥加減。以“脾”論兒童睡眠障礙

脾主運化，脾為倉廩之官，后天之本。脾主運化，包括運化水谷和運化水液。運化水谷，即食物經(jīng)脾消化、吸收后轉化為水谷精微，脾將其上輸歸于心、肺，濡養(yǎng)組織器官。故稱脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”。運化水液，即脾能吸收飲食水谷中多余的水液，并轉輸于肺和腎，轉化為汗液、尿液排出體外。

脾主升清。脾運化水谷以升清為主，將水谷精微等營養(yǎng)物質，上輸歸于心肺，通過心肺的生理功能，化生氣血，營養(yǎng)周身，故稱“脾以升為健”。

中醫(yī)學認為，脾為后天之本，氣血生化之源，而小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點，臨床中尤以“脾常不足”最突出。兒童消化能力薄弱，運化不健全；生長發(fā)育迅速，脾胃功能常顯不足；加之叛逆期性格倔強，喜食垃圾食品，飲食不節(jié)（潔）等均可致小兒脾胃虛損[4]。若脾胃虛損氣化不利，化源不足，或飲食積滯胃腑，胃氣上逆，均可導致睡眠障礙。

《靈樞·營衛(wèi)生會》日：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！薄鹅`樞·口問》日：“衛(wèi)氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥。陽者主上，陰者主下，故陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數(shù)欠。陽氣盡，陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！狈从沉怂吲c覺醒取決于衛(wèi)氣陰陽的盛衰出入[5]，而脾胃運化水谷精微化生營衛(wèi)之氣，所以又間接反映出脾胃與睡眠的相關性。

《下經(jīng)》曰：“胃不和則臥不安，此之謂也?！敝肝笟馍夏娲㈦y以平臥，不是指失眠?！鹅`樞·邪客》云：“衛(wèi)氣者……晝日行于陽，夜行于陰……今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得人于陰……故目不暝?！笨梢娖?、胃、大腸是衛(wèi)氣陰陽出入關鍵，后世醫(yī)家常結合此來論述“胃不和則臥不安”。《靈樞·大惑》又云：“故腸胃大，則衛(wèi)氣行留久……留于陰也久，其氣不精，則欲暝，故多臥也。其腸胃小……故少臥焉[5]。”此描述腸胃大小屬于人體體質因素，可認為是廣義的“胃不和”。

《諸病源候論·食傷飽候》中有“夫食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安”的記載[6]。

以脾為本，辨證論治：①脾胃虛弱，血不養(yǎng)心：《素問》記載：“氣主宰人體陽氣，血主宰人體陰氣，氣血失和則陰陽失調百病由生?！彼?，只有脾胃處于健康狀態(tài)，能夠發(fā)揮其正常的生理功能時，才能夠保證氣血充足，保證人體的健康，如果脾胃功能失常，則會進一步影響血脈和利，導致心神失于濡養(yǎng)，從而發(fā)生睡眠障礙。治則為益氣健脾，養(yǎng)血安神。方用歸脾湯加減，藥用人參、白術、黃芪等，臨床隨癥加減。②飲食停滯，濕熱蘊胃：飲食不節(jié)、宿食停滯，皆可影響脾胃氣機升降，脾運化水液功能減退，從而釀生痰濕，上擾心神，而不寐。治則為清熱化痰，和胃安神。方用溫膽湯加減，藥用半夏、竹茹、枳實等，臨床隨癥加減。

肝與脾之間具有密切的聯(lián)系，一方面兩者都在血液的生成、儲藏和運行過程中發(fā)揮了重要的作用，當脾處于健康狀態(tài)，能夠發(fā)揮正常功能時，則利于氣血的產(chǎn)生，肝臟則可以正常發(fā)揮其儲藏氣血的功能，如果兩者任何一個發(fā)生功能障礙，則使得氣血的生成和儲藏過程發(fā)生障礙。另一方面，肝之疏泄與脾之運化功能相互影響，若肝失疏泄，則會影響脾的運化之功[7]。二者都將對睡眠有一定的影響。

綜上所述，叛逆期兒童睡眠障礙的主要中醫(yī)病理機制為陰陽失調，與肝、脾關系密切，在治療上重在恢復二者的生理功能和特性的穩(wěn)定及相互之間動態(tài)平衡。現(xiàn)代社會情志抑郁、飲食不節(jié)已成為兒童睡眠障礙的主要病因，在進行藥物調理同時，結合飲食調理，精神情志疏導，臨床療效顯著。

參考文獻

[1]王廣海.我國學齡前兒童睡眠問題：特點、影響因素及行為干預[D].華東師范大學，2015.

[2]王思懿.裴媛教授從肝論治不寐經(jīng)驗總結[D].遼寧中醫(yī)藥大學.2015.

[3]馬捷，李峰，宋月晗.從肝論治失眠的文獻研究[J].中華中醫(yī)藥雜志.2012，27（4）：1080.

[4]龐俊香，王俊宏.王俊宏治療小兒脾胃病經(jīng)驗[J]世界中西醫(yī)結合雜志，2011，11（1）：906.

[5]明·馬蒔.黃帝內經(jīng)靈樞注汪發(fā)微[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.

[6]巢元方.諸病源候論[M].沈陽：遼寧科技出版社，1997.

[7]譚忠福.從肝論治失眠癥[D].遼寧中醫(yī)藥大學，2012.