陸富民

摘 要 近年來，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）收治率有上升趨勢，且重癥患者增多。而在診療上，存在對血清學檢測意義不清、不充分考慮病原學特點、不合理用藥等現象。本著提高臨床醫(yī)生對該病正確認識和治療的初衷，本文參閱了大量近年來國內發(fā)表的有關CAP的最新文獻，在血清學、病原學、抗生素合理使用、是否應用激素、輔助治療及中醫(yī)藥治療等方面進行綜述。

關鍵詞 社區(qū)獲得性肺炎；臨床；新進展

CAP指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后潛伏期內發(fā)病的肺炎[1]。近年來，無論是在三級醫(yī)院或是社區(qū)醫(yī)院，該病收治率均有上升趨勢，且重癥患者增多。而在診療上，存在對血清學檢測意義不清、不充分考慮病原學特點、不合理用藥等現象。本著提高臨床醫(yī)生，尤其是基層內科醫(yī)生對該病正確認識和治療的初衷，本文參閱了大量近年來國內發(fā)表的有關CAP的最新文獻，在血清學、病原學、抗生素合理使用、是否應用激素、輔助治療及中醫(yī)藥治療等方面，進行綜述。

血清學

CAP與如下血清學檢測相關，且其指標的高低與肺炎嚴重程度、預后和生存狀況關系密切。

D-二聚體（DD）、C反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）DD，CRP和PCT水平與CAP疾病程度具有正相關性。血清DD、CRP和PCT水平的測定對CAP具有一定的臨床診斷價值。扈成偉等對近年收治的150例CAP患者[2]，根據其肺炎嚴重指數（PSI）分級分為低危、中危、高危3組，根據CURB-65分級分為I、Ⅱ、Ⅲ3組，根據重癥肺炎標準評定分為重癥肺炎組與非重癥肺炎組。比較不同組別患者血清DD、CRP和PCT水平差異及其與CAP的相關性，結果與低危組相比，中、高危組患者的DD、CRP和PCT水平均顯著增高（P<0.05）。

凝血功能及血沉：CAP可以引起凝血功能的紊亂，DD與CAP患者的病情密切相關，可以作為患者生存狀況的預測指標。丁宏輝等選取76例CAP患者為研究對象[3]，根據預后分為存活組（n=66）和死亡組（n=10）。比較兩組的一般資料及血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fih）、凝血酶一Ⅲ（AT-Ⅲ）、DD、組織因子途徑抑制物（TFPI）、組織纖溶酶原激活物（t-PA）及纖溶酶原激活抑制因子（PAI-1）等凝血指標。結果死亡組的PT、APTT、TT以及DD明顯大于存活組（P<0.05）。賀娟梅等研究發(fā)現，CAP患者紅細胞沉降率（ESR）、血漿纖維蛋白原（Fib）、CRP水平顯著升高，且重度患者其升高得顯著，測定該3類指標有助于診斷及病情評估，具有重要臨床價值。

腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-l（sTREM-l）、α1一酸性糖蛋白（α1-APC）： TNF-α、sTREM-l、α1-APG可作為CAP患者診斷治療及預后的指導指標。藺晨等用相關方法檢測110例CAP患者（觀察組）與52例對照組外周血TNF-α、sTREM-l、α1-APG水平[4]；觀察CAP組住院第1天、第4天、第7天及不同病情時的TNF-α、sTREM-l、α1-APG水平變化趨勢。結果CAP組住院第1天、第4天及第7天的TNF-α、sTREM-l及α1-APG水平均顯著高于對照組（P<0.05）。且經過治療后逐日降低。

紅細胞分布寬度（RDW）：CAP患者的RDW水平與其嚴重程度密切相關，RDW> 14.5%對其預后有重要的參考價值[5]。

血小板平均體積（MPV）：血小板平均體積與老年CAP患者病情程度及近期預后密切相關，高水平MPV可能是老年CAP患者近期預后不良的高危因素[6]。

N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：陳麗聰等研究發(fā)現，NT-proBNP預測機械通氣發(fā)生率及病死率均較高，最優(yōu)切割點2440 ng/L，提示NT-proBNP>2440 ng/L患者不僅機械通氣發(fā)生率高，而且病死率高，可能為重癥CAP患者肺循環(huán)阻力增加，心臟負荷增加，NT-proBNP釋放增加、提示預后不良、腦鈉肽與急性肺動脈高壓之間有良好相關性，提示腦鈉肽可作為判斷肺源性心臟病發(fā)生和預測嚴重程度的評價指標。

IL-6：細菌感染時，炎性介質刺激單核細胞、淋巴細胞等釋放IL-6，使IL-6明顯增高。當患者的感染得到有效控制后，IL-6血清水平會顯著下降，因而可作為區(qū)分急性期和慢性期炎癥的指標之一。

病原學

盧海躍等分析某醫(yī)院2012年1月-2013年12月收治的463例老年CAP患者的病原菌分布及藥敏情況，結果顯示，本地區(qū)引起老年CAP最常見病原體以革蘭陰性桿菌為主f64.3%），且所分離的病原菌呈高度耐藥性。劉震等對105例急診成人重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）患者進行病原學特點及其預后研究的結果顯示，在SCAP患者中，最常見的病原體為銅綠假單胞菌，其次為肺炎克雷白菌、金黃色葡萄球菌及嗜肺軍團菌。在死亡患者中，最常見的病原體為肺炎克雷白菌，其次為金黃色葡萄球菌。常見病原體的藥物敏感性分析顯示病原菌以敏感菌株為主。林春生等研究結果表明，細菌仍是導致老年CAP的主要致病菌，以革蘭陰性菌為主，肺炎克雷白菌是最常見致病菌。鐘雷等對315例老年CAP患者的研究結果顯示，分布最多的4種病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和肺炎克雷白菌，本地區(qū)老年CAP的病原體構成和耐藥性均發(fā)生明顯變遷，由以往肺炎鏈球菌為主，逐漸變?yōu)榉窝字гw為主，耐藥性增強且呈多重耐藥特點。楊盛權等對218例CAP患者研究顯示，有4種細菌的陽性率比較高，分別為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷白菌和大腸埃希菌。應曉波等對88例CAP患者調查顯示，單純病原體感染，細菌31.81%，病毒19.32%，支原體18.19%，衣原體2.27%；還有混合感染l0.23%。近年來隨著人口老齡化及抗生素濫用等原因，肺炎鏈球菌感染率有所下降，而非典型病原體及病毒感染率逐年上升，因而CAP診治方面需警惕包括肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌等在內的非典型病原體所致CAP的可能。

目前，我國的治療指南中指出，針對不同的感染人群，CAP的經驗治療應采取不同的治療手段。一般情況下，在青壯年人群中，以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等不典型病原體為主；在老年人群中，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等為主。此外，臨床治療中應注意有無銅綠假單孢菌感染。

抗生素治療

《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》提出如下治療方案：①單獨使用第2代頭孢菌素或聯用大環(huán)內酯類；②喹諾酮類藥物；③β-內酰胺類或β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環(huán)內酯類；④頭孢噻肟或頭孢曲松單用或聯合大環(huán)內酯類。

陳冬梅等人對近年社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物的應用情況的回顧性調查顯示，入院4h內接受抗菌藥物治療的病例達97.2%，共涉及5類15種抗菌藥物，其中應用最多的是頭孢菌素類，其次為喹諾酮類，聯合用藥以頭孢菌素類+喹諾酮類最為常見，達75%。費雪潔等則主張，CAP可選擇的抗菌藥物主要有β-內酰胺類、大環(huán)類酯類和喹諾酮類。但由于沒有高質量隨機對照試驗證實，使用單一抗生素還是雙重抗生素治療仍有爭議，但重癥CAP應考慮雙重抗生素治療。且含大環(huán)內酯類治療方案較非大環(huán)內酯類治療方案顯著降低22%的患者病死率。袁野等回顧性調查結果顯示，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯用阿奇霉素，與頭孢他啶聯用阿奇霉素兩種方案，其安全性和有效性相同，但后者具有更好的經濟性。從成本一效益考慮，單一使用美洛西林鈉、頭孢美唑鈉和美洛西林鈉/舒巴坦鈉，治療社區(qū)獲得性肺炎均有良好的臨床療效和安全性，其中應用美洛西林鈉/舒巴坦鈉的成本一效益更好。在治療方法上，序貫治療（短期靜脈注射+口服抗生素）和傳統(tǒng)的靜脈治療相比，安全有效，并可以縮短住院時間、降低住院費用。周曉云等分別用左氧氟沙星和莫西沙星序貫治療高齡CAP患者，結果莫西沙星療效優(yōu)于左氧氟沙星，但后者價格較便宜，應綜合考慮選擇使用。奚雪梅對CAP初始治療失敗原因進行分析，認為與抗菌藥物使用單一、給藥時間未充分考慮藥物半衰期和個體化治療欠缺有關。糖皮質激素治療

CAP能否使用糖皮質激素（GC）治療，是臨床醫(yī)生十分關心的問題。GC常用來治療危重CAP患者。最近多項前瞻性研究和臨床試驗多次顯示，GC對生存率無影響，反而對于重癥肺炎具有潛在的危害。由于目前尚缺少大宗病例的隨機對照試驗證據支持，歐美指南中不主張應用，特別是醫(yī)院獲得性肺炎。周明為探討GC在重癥社區(qū)獲得性肺炎致急性呼吸窘迫綜合征治療中的應用價值，選擇該院近年收治的46例重癥社區(qū)獲得性肺炎致急性呼吸窘迫綜合征患者為研究對象，隨機分為兩組，各23例。對照組患者采取脫水、抗感染、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，觀察組患者在對照組基礎上加以糖皮質激素治療，對兩組的治療效果、治療后血清指標等進行比較。結淪是糖皮質激素協助治療能有效改善臨床癥狀，縮短機械通氣時間，提高臨床救治成功率，值得進一步推廣應用。

輔助治療

他汀類藥物：如阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀等。他汀類藥物治療與敗血癥、膿毒血癥危險降低相關，與他汀類藥物對免疫調節(jié)和抗炎作用相關。另外，其通過抑制炎性細胞聚集，減少白細胞黏附，從而減少肺炎并發(fā)癥。

前列腺激素抑制劑：非甾體抗炎藥（NSAIDs）是常用解熱鎮(zhèn)痛藥，目前，前列腺素拮抗劑已被用于動物模型和人類肺炎治療研究，其作用可能是逆轉缺氧性肺動脈血管收縮改善氧合。

左卡尼汀孫樹強等研究左卡尼汀輔助治療老年CAP的療效。結果發(fā)現，左卡尼汀可增強抗炎效果，縮短抗炎療程。這可能與左卡尼汀可提高呼吸肌細胞的能量供應，減輕肺組織缺血、缺氧和改善脂質代謝等作用有關。

中醫(yī)藥治療

近年來，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，使用中醫(yī)藥治療CAP取得良好的療效。常用的中藥針劑有血必凈、參麥、痰熱清、醒腦靜、川芎嗪、復方丹參等注射液。血必凈注射液具有清熱解毒等功效。參麥注射液具有益氣圍脫、養(yǎng)陰生津的功效。痰熱清注射液具有抗病毒、解熱、鎮(zhèn)咳等作用。醒腦靜注射液具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦的功效。川芎嗪具有擴張血管、抗血小板凝聚和改善微循環(huán)等作用。復方丹參注射液能活血化瘀，行氣祛瘀。體外試驗表明，痰熱清注射液對肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌等有明顯抑制作用，能降低內毒素和酵母菌所致的動物高體溫；延長氨水和二氧化硫致小鼠咳嗽反應的潛伏期，增加小鼠氣管酚紅排出量，祛痰作用顯著。孟映紅的一項研究結果表明，采用阿奇霉素聯合痰熱清注射液治療的CAP患者，其療效明顯優(yōu)于單獨使用阿奇霉素治療。

結語

近年來，國內各級臨床醫(yī)生在對CAP治療上進行了創(chuàng)新性的探索，在血清學、病原學、抗生素運用及中醫(yī)藥治療等方面取得了新的認識和成果。希望通過該文綜述，臨床醫(yī)生，尤其是基層臨床醫(yī)生，能對CAP有比較新的認識，當面對一個CAP患者時，思路清晰，知道如何正確處理。