胡 雪，顧 慶，陸大江，李保國(guó)，賈維娜，葛 軍

(1.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200438； 2.上海體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)科學(xué)學(xué)院，上海 200438；3.上海理工大學(xué)醫(yī)療器械與食品學(xué)院，上海 200093)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人們的生活水平的改變，糖尿病發(fā)病率明顯增加。有研究[1]顯示我國(guó)18歲及以上成人糖尿病患病率已高達(dá)10.9%，糖尿病前期率為35.7%。糖尿病前期是指血糖介于正常和糖尿病之間的狀態(tài)，是通往糖尿病的必經(jīng)之路[2]。糖尿病前期雖無(wú)典型癥狀，但其對(duì)心血管的影響已經(jīng)開始并可以顯著增加全因死亡率[3-4]。因此，延緩或減少糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病以及對(duì)其心血管危險(xiǎn)因素及早管理有著重要意義。本課題組與營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等學(xué)科的專家合作，比較不同比例碳水化合物飲食配合北歐式行走對(duì)糖尿病前期人群心血管危險(xiǎn)因素的影響，旨在尋找簡(jiǎn)便易行、行之有效且依從性高的飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，從而減少糖尿病前期人群可能發(fā)生的心血管事件。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從2015年6月至2017年6月在上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院內(nèi)分泌科或體檢中心就診或體檢的糖尿病前期人群中篩選出140例作為研究對(duì)象，男75例，女65例，平均年齡(51.1±5.6)歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分為中碳水化合物飲食(MCh)組、低碳水化合物飲食(LCh)組、中碳水化合物飲食+運(yùn)動(dòng)(MCh+AEx)組以及低碳水化合物飲食+運(yùn)動(dòng)(LCh+AEx)組，每組35例。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)、

入組標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～70歲；2)符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2017年糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)即口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)試驗(yàn)空腹血糖(FPG)5.6～6.9 mmol·L-1，或(和)餐后2 h血糖(2 hPG)7.8～11.0 mmol·L-1[5]；3)合并高血壓、血脂異常者，降壓藥及調(diào)脂藥使用穩(wěn)定6個(gè)月，研究期間未調(diào)整藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并多囊卵巢綜合征、甲亢、自身免疫性等其他疾病；2)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；3)妊娠或哺乳期婦女；4)依從性差者；5)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病影響活動(dòng)者。

1.3 干預(yù)方法

MCh組采用中碳水化合物飲食，LCh組采用低碳水化合物飲食，MCh+AEx組采用中碳水化合物飲食+運(yùn)動(dòng)干預(yù)，LCh+AEx組采用低碳水化合物飲食+運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

為了保證受試者運(yùn)動(dòng)為有效的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)且容易堅(jiān)持，本課題組在上海體育學(xué)院專家的指導(dǎo)下，采用北歐式行走方式作為運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方法。北歐式行走即利用手杖行走，以便運(yùn)動(dòng)者增大步幅，加快步速[6]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為其個(gè)人最大攝氧量的60%～75%，運(yùn)動(dòng)頻率為每周3～5次，每次40～60 min。指導(dǎo)受試者下載手機(jī)運(yùn)動(dòng)APP，以便對(duì)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間進(jìn)行管理。

1.3.2 飲食干預(yù)

收集受試者的飲食習(xí)慣及工作強(qiáng)度等信息，由營(yíng)養(yǎng)專家設(shè)計(jì)飲食方案并制定食譜。中碳水化合物飲食指碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的含量分別占飲食總熱量的60%、15%和25%(蔗糖的攝入量<10%，飽和脂肪酸<7%，單不飽和脂肪酸約10%～20%，多不飽和脂肪酸<10%)；低碳水化合物飲食指碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的含量分別占飲食總熱量的40%、20%和40%(糖的攝入量<5%，飽和脂肪酸約10%，單不飽和脂肪酸約15%～20%，多不飽和脂肪酸約10%)。分發(fā)廚房電子稱、食譜及飲食管理手冊(cè)，要求受試者盡量按照食譜安排日常飲食并記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在干預(yù)第0、3、6個(gè)月進(jìn)行OGTT試驗(yàn)并檢測(cè)血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、血尿酸(UA)及血壓(SBP、DBP)、體質(zhì)量、腰圍等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)不同隨訪時(shí)間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病前期患者一般情況比較

受試者中能夠順利完成6個(gè)月臨床試驗(yàn)者，MCh組31例、MCh+AEx組28例、LCh組29例、LCh+AEx組27例，3組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后MCh組的BMI無(wú)顯著下降，而MCh+AEx組、LCh組和LCh+AEx組的BMI則顯著下降；干預(yù)6個(gè)月后4組的BMI均有下降。干預(yù)3個(gè)月后4組患者腰圍均無(wú)明顯下降，干預(yù)6個(gè)月后4組腰圍均出現(xiàn)明顯下降，以LCh+AEx組下降最為明顯。干預(yù)3個(gè)月后MCh組的SBP和DBP以及MCh+AEx組的DBP無(wú)顯著下降，而MCh+AEx組、LCh組和LCh+AEx組的SBP以及LCh組和LCh+AEx組的DBP則顯著下降；干預(yù)6個(gè)月后除MCh組的DBP無(wú)顯著下降外，其余SBP和DBP均有顯著下降。干預(yù)3個(gè)月后除LCh+AEx組UA明顯下降外，其他組均無(wú)顯著下降；干預(yù)6個(gè)月后4組UA水平均出現(xiàn)明顯下降。詳見表1。

表1 4組糖尿病前期人群干預(yù)前后一般情況及血UA的比較

2.2 糖尿病前期患者糖脂代謝指標(biāo)的組內(nèi)比較

糖代謝方面，干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后，4組的FPG、2 hPG、HOMA-IR以及HbA1c均明顯下降。脂代謝方面，干預(yù)3個(gè)月后MCh組的TC未明顯下降，而其他3組均明顯下降；干預(yù)6個(gè)月后MCh組和LCh組的TC均未明顯下降，其他2組則明顯下降；干預(yù)3個(gè)月后只有LCh+AEx組的TG顯著下降，干預(yù)6個(gè)月后4組的TG均明顯下降；干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后MCh組的HDL-C和LDL-C均沒有顯著改善，而其他3組的HDL-C和LDL-C均明顯改善。見表2。

2.3 4組糖尿病前期患者心血管危險(xiǎn)因素的組間比較

對(duì)4組同一時(shí)間段相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行方差分析：干預(yù)6個(gè)月后MCh組和LCh+AEx組的腰圍比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)；MCh組和MCh+AEx組、MCh組和LCh組、MCh組和LCh+AEx組的DBP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；MCh組和MCh+AEx組、MCh組和LCh+AEx組、MCh+AEx組和LCh組、MCh+AEx組和LCh+AEx組的TC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000,P=0.026,P=0.008,P=0.026);LCh組和LCh+AEx組的TG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)；MCh組和LCh組、MCh組和LCh+AEx組、MCh+AEx組和LCh組、MCh+AEx組和LCh+AEx組的HDL-C比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；MCh組和LCh、MCh組和LCh+AEx組、MCh+AEx組和LCh組、MCh+AEx組和LCh+AEx組的LDL-C比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。

表2 4組糖尿病前期人群干預(yù)前后糖脂代謝指標(biāo)的比較

3 討論

龐大的糖尿病前期人群組成了一支強(qiáng)大的糖尿病“后備軍”，以年轉(zhuǎn)化率為5%～10%的速度進(jìn)展為糖尿病[7]。因此，對(duì)糖尿病前期人群的盡早干預(yù)，可以延緩其進(jìn)展為糖尿病階段。盡管2017年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指南中也提出二甲雙胍或者阿卡波糖可以延緩糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病[8]，但包括我國(guó)最著名的“大慶研究”在內(nèi)的多項(xiàng)研究均提示生活方式干預(yù)依然是有效且成本最低、不良反應(yīng)最小的方法[9-10]。飲食干預(yù)是慢性代謝性疾病治療的基礎(chǔ)，在糖尿病的預(yù)防與管理中更是如此。飲食中三大營(yíng)養(yǎng)素的比例在糖尿病管理中的作用一直是大家關(guān)注的問題。在糖尿病前期的生活方式干預(yù)研究中多是將飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合起來[11-12]，單獨(dú)觀察飲食干預(yù)效果的研究并不多。我國(guó)著名的“大慶研究”則單獨(dú)對(duì)飲食干預(yù)效果進(jìn)行了觀察[9]，其飲食干預(yù)將碳水化合物比例控制在55%～65%，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)飲食干預(yù)可以將糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低33%，但體質(zhì)量增加了0.9 kg。本研究中MCh的碳水化合物比例為60%左右，與“大慶研究”[9]中碳水化合物比例類似。盡管MCh對(duì)糖代謝改善明顯，但干預(yù)3個(gè)月后對(duì)血壓、BMI及腰圍的作用不明顯；MCh在干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后對(duì)血脂改善亦不明顯。LCh對(duì)BMI的作用與MCh類似，但對(duì)血壓、腰圍作用明顯，對(duì)血脂改善稍優(yōu)于MCh。由此可見單純的MCh干預(yù)對(duì)糖尿病前期人群的BMI、腰圍及血脂的改善作用有限。

各項(xiàng)糖尿病防治指南均對(duì)運(yùn)動(dòng)的種類、強(qiáng)度和時(shí)間有所規(guī)定。由于我國(guó)“健身房”文化不夠普及，阻抗運(yùn)動(dòng)開展相對(duì)較少，步行仍是目前大眾最為常用、成本最低、群眾基礎(chǔ)最為牢固的一種有氧運(yùn)動(dòng)方式。但要達(dá)到指南規(guī)定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，步行時(shí)的步幅和頻率均有很高的要求。為了保證運(yùn)動(dòng)干預(yù)的有效性，本研究采用北歐式行走作為運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式。北歐式行走在保證運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的前提下并沒有增加控制運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜度和更多下肢肌群的協(xié)調(diào)性[13]。所以北歐式行走不僅適用于普通人群，還適用于骨關(guān)節(jié)炎患者以及患有心血管疾病的患者[14-15]。

在本研究中，LCh和MCh配合北歐式行走后不僅糖代謝改善更為明顯，BMI、腰圍及血脂的改善也比較明顯。因此，飲食干預(yù)配合北歐式行走對(duì)于改善糖尿病前期人群心血管危險(xiǎn)因素的作用強(qiáng)于單純的飲食干預(yù)。

因?yàn)槲覈?guó)傳統(tǒng)膳食結(jié)構(gòu)中碳水化合物的比例較高，故LCh對(duì)多數(shù)人群來說較難接受，所以本研究中LCh組和LCh+AEx組中受試者脫落比例也相對(duì)較高。由于我國(guó)膳食結(jié)構(gòu)的變遷[16]，碳水化合物占總熱量的比值也逐漸降低。因此本研究MCh中60%左右的碳水化合物比例對(duì)于多數(shù)人群來說已經(jīng)比較容易接受，依從性也較好。盡管MCh單獨(dú)干預(yù)獲得的心血管益處有限，但配合有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后便可以平衡依從性和干預(yù)效果。

總之，MCh與LCh配合北歐式行走的干預(yù)方式對(duì)糖尿病前期人群的心血管危險(xiǎn)因素均有明顯的改善作用。但在干預(yù)的過程中考慮到依從性的因素，則MCh更具優(yōu)勢(shì)。所以MCh配合北歐式行走的干預(yù)方式可以在糖尿病前期人群中推廣，從而降低其心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)以及延緩其進(jìn)展為糖尿病階段。