林玲珍，劉芩慈，吳佳麗

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

脊髓損傷是指脊髓由于外傷等多種因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙。下頸髓損傷是指由于下頸椎損傷引起的頸脊髓或神經(jīng)根損傷，頸段脊髓損傷患者除感覺、運(yùn)動(dòng)和二便功能障礙外，都存在著不同程度的肺功能受損[1-6]。近年來，國外學(xué)者[2-3]認(rèn)為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致頸脊髓損傷患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加甚至死亡的重要原因之一，其中又以肺部感染最為常見。國內(nèi)相關(guān)研究[4-6]顯示，頸脊髓損傷患者肺部感染發(fā)病率高達(dá)36%～83%。如何做好下頸髓損傷患者的圍手術(shù)期護(hù)理，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，已成為頸椎損傷患者護(hù)理工作的重點(diǎn)。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究探討圍手術(shù)期肺部功能訓(xùn)練對(duì)下頸髓損傷患者呼吸功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年2月至2017年2月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科住院部收治的C3-C7椎體骨折合并頸脊髓損傷但神志清楚的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合因外傷導(dǎo)致C3-C7椎體骨折合并脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)損傷程度均為不完全性損傷；3)術(shù)前無肺部疾病史；4)術(shù)前未合并全身感染；5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)全身多處損傷；2)無法配合肺部功能訓(xùn)練者；3)高血壓、心臟病、糖尿病、腦卒中及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

總共納入80例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組42例，男27例、女15例，平均年齡(38.67±15.73)歲，病程3～15個(gè)月、平均(8.7±5.4)個(gè)月；對(duì)照組38例，男25例、女13例，平均年齡(40.12±14.24)歲，病程3～8個(gè)月、平均(10.2±6.5)個(gè)月。2組患者在年齡、性別、頸脊髓損傷程度、病程、發(fā)病原因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后按要求實(shí)施相關(guān)護(hù)理。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組圍手術(shù)期采取常規(guī)護(hù)理，包括定時(shí)翻身、拍背、鼓勵(lì)深呼吸、排痰、霧化吸入、口腔護(hù)理。

觀察組患者除常規(guī)護(hù)理外，入院第2天由科研小組成員指導(dǎo)其肺部功能訓(xùn)練，包括腹式呼吸訓(xùn)練、吹氣球訓(xùn)練及咳嗽訓(xùn)練。頸段脊髓損傷患者由于交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，患者多有腹脹癥狀，從而使吸氣時(shí)阻力增加，因此訓(xùn)練在餐前或餐后2 h進(jìn)行[7]，以免引起胃腸道不適。訓(xùn)練時(shí)間設(shè)定于7:00、11:00、17:00進(jìn)行，在設(shè)定時(shí)間不能參加訓(xùn)練的患者，可在餐后2 h進(jìn)行。每次15～20 min，訓(xùn)練至術(shù)前1 d停止。術(shù)后第2天繼續(xù)上述訓(xùn)練，至患者出院當(dāng)天停止。

1.2.1 腹式呼吸訓(xùn)練

患者平臥，放松全身肌肉，將雙手置于腹部，盡最大努力吸氣使腹部鼓起，停留3～5 s后將氣體緩慢呼出，同時(shí)腹部下陷，吸呼時(shí)間比為1:2，每20次為1組，3組·d-1。

1.2.2 吹氣球訓(xùn)練

選擇大小、規(guī)格均一致的氣球，氣球容量不小于500 mL，然后將吸管的一端套于氣球的進(jìn)氣口內(nèi)，扎緊使其不漏氣，指導(dǎo)患者深吸一口氣后含住吸管的另一端，用力將肺內(nèi)的氣體吹入氣球，直至吹盡氣為止，氣球直徑達(dá)到5～20 cm為有效的吹氣[8]，每次5～10 min，3次·d-1，以1 min內(nèi)完成3～5次為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 咳嗽訓(xùn)練

1)主動(dòng)咳嗽：患者深吸氣后短暫的屏氣、收縮腹肌,增加胸內(nèi)壓,然后用暴發(fā)力把痰液咳出。2)按壓腹部助咳嗽：患者深吸氣后短暫屏氣,在暴發(fā)力的同時(shí)由護(hù)士或家屬協(xié)助按壓腹部,以增加胸內(nèi)壓使痰液咳出。每次3～5 min，3次·d-1。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

監(jiān)測2組患者入院當(dāng)天、術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d及出院當(dāng)天的呼吸頻率和經(jīng)皮指脈氧飽和度。指脈血氧飽和度采用Mindray公司生產(chǎn)的PM-8000 Express監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行測量。同時(shí)，以患者出院為時(shí)間截點(diǎn)，觀察2組患者肺部感染發(fā)生情況。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)咳嗽、咳痰，呼吸深快；2)發(fā)熱，體溫37.5 ℃以上，周圍血細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；3)肺部出現(xiàn)痰鳴音或者干濕性啰音；4)X線檢查顯示胸部有炎性浸潤性改變；5)痰液細(xì)菌培養(yǎng)致病菌陽性。出現(xiàn)3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者診斷為肺部感染[7]。此外，記錄2組患者的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸頻率

觀察組術(shù)后3、5 d及出院當(dāng)天呼吸頻率呼吸頻率均較對(duì)照組明顯減慢(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者各時(shí)點(diǎn)呼吸頻率比較 次·min-1

2.2 經(jīng)皮指脈氧飽和度

觀察組術(shù)后1、3、5 d及出院當(dāng)天經(jīng)皮指脈氧飽和度均較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)經(jīng)皮指脈氧飽和度比較

2.3 肺部感染

觀察組圍手術(shù)期未出現(xiàn)肺部感染，肺部感染率為0.0%；對(duì)照組有5例患者出現(xiàn)肺部感染，肺部感染率為13.2%。2組圍手術(shù)期肺部感染發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。5例肺部感染患者經(jīng)抗感染治療后均痊愈出院。

2.4 住院時(shí)間

觀察組住院時(shí)間為(14.7±3.5)d，對(duì)照組為(21.5±4.2)d，觀察組較對(duì)照組顯著縮短(P=0.012)。

3 討論

維持人體呼吸功能的主要肌群是膈肌、胸壁肌群和腹部肌群，不同節(jié)段的頸髓損傷可導(dǎo)致相應(yīng)肌肉不同程度的癱瘓[9]，影響患者的呼吸功能，從而導(dǎo)致肺部感染。據(jù)報(bào)道[10]，脊髓損傷患者的肺部感染率明顯高于胸椎、腰椎及圓錐損傷患者?；颊唛L期臥床易導(dǎo)致墜積性肺炎，可因肺部炎癥難以控制或痰液堵塞氣道窒息死亡。

本研究對(duì)觀察組患者進(jìn)行系統(tǒng)的肺部功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的呼吸頻率、經(jīng)皮指脈氧飽和度及圍手術(shù)期肺部感染率、住院時(shí)間方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組,尤其術(shù)后3 d開始效果越來越明顯，與周秀俠[11]的研究結(jié)果基本一致。胡燕等[12]認(rèn)為早期呼吸功能訓(xùn)練有助于維持患者生命體征穩(wěn)定，而徐可等[13-14]認(rèn)為通過對(duì)患者的肺部功能訓(xùn)練可在一定程度上減少手術(shù)患者的肺部感染發(fā)生率。單玉蘭等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肺功能訓(xùn)練可有效減少胃癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生。付紅英等[16]認(rèn)為，利用呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練使患者肺部感染率從86.67%降低至43.75%。與以往文獻(xiàn)不同的是，本研究側(cè)重于嚴(yán)格的定時(shí)、定量的系統(tǒng)訓(xùn)練，并選擇氣球作為訓(xùn)練工具，與其他研究相比具有操作簡單、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且易被患者接受和推廣應(yīng)用。同時(shí)，本研究監(jiān)測指標(biāo)采集方便，無醫(yī)源性損傷。

但是，本研究也發(fā)現(xiàn)，部分患者在進(jìn)行肺部功能訓(xùn)練時(shí)，短時(shí)間內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)改善并不明顯，而長時(shí)間的訓(xùn)練容易讓患者煩躁，無法很好的配合治療。因此,護(hù)理人員要給予患者足夠的心理支持，并由專人指導(dǎo)患者完成訓(xùn)練，增強(qiáng)患者的自信心，有利于訓(xùn)練順利進(jìn)行。此外，在施行肺部功能訓(xùn)練時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，對(duì)于頸脊髓損傷較重和無法配合治療者，需要配合其他護(hù)理和治療措施，才能取得相應(yīng)的治療效果。

總之，本研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期肺部功能訓(xùn)練能有效降低下頸髓損傷患者肺部感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。