周小昀，梁乃新，李單青

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院胸外科， 北京 100730

1 病歷簡介

患者男性，56歲，因雙肺多灶磨玻璃病變于2016年1月18日收住北京協(xié)和醫(yī)院胸外科。

1.1 現(xiàn)病史

圖 1 2015年12月患者CT示雙肺肺野內(nèi)見散在片狀及磨玻璃樣密度增高影(箭頭)，邊界欠清，部分病灶內(nèi)可見多發(fā)小空洞A.右肺上葉病灶；B.右肺下葉病灶；C.右肺中葉病灶；D.左肺上葉病灶

患者2015年9月體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)散在斑片狀陰影，部分病灶內(nèi)部見空洞樣改變，邊界較清楚、欠規(guī)則，部分病灶邊界模糊，予頭孢類、左氧氟沙星、氯雷他定靜脈輸注抗炎治療半個月。2015年10月復(fù)查胸部CT，雙肺病變無明顯變化。繼續(xù)口服阿莫西林至2015年12月，再次復(fù)查胸部CT提示雙肺肺野內(nèi)見散在片狀及磨玻璃樣密度增高影，邊界欠清，部分病灶內(nèi)可見多發(fā)小空洞，其中右肺上葉尖段病灶周緣可見細(xì)長毛刺，中葉外側(cè)段病灶鄰近血管受牽拉，余肺紋理尚清晰，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)(圖1)。2016年1月就診于我院，查血隱球菌抗原(-)、G試驗(yàn) 67.90 pg/ml、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)(+)，混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測定：混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素(A)0FC/10S6MC、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素(B)0FC/10S6MC，超敏C反應(yīng)蛋白 1.03 mg/L，降鈣素原<0.05 ng/ml，腫瘤標(biāo)志物：糖鏈抗原19- 9 10.4U/ml、癌胚抗原2.04 ng/ml、癌抗原125 8.2 U/ml、胃泌素釋放肽前體 55.7 pg/ml、Cyfra211 2.02 ng/ml、糖鏈抗原242 8.3 U/ml、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 17.2 ng/ml、糖鏈抗原72- 4 1.7 U/ml、鱗狀細(xì)胞癌抗原 0.8 ng/ml、癌抗原15- 3 7.5 U/ml、特異性組織多肽抗原 48.35 U/L。正電子發(fā)射斷層顯像/計算機(jī)體層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)提示雙肺多發(fā)放射性攝取異常增高斑片、磨玻璃結(jié)節(jié)及空洞，大小0.7～2.4 cm，標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardized uptake value,SUV)1.3～3.8，其中右肺上葉后段結(jié)節(jié)最大，大小約1.6 cm×2.0 cm×1.2 cm, SUVmax 3.8，不除外惡性(圖2)。為進(jìn)一步診治收入胸外科。患病以來，患者偶有咳嗽，咳少量白粘痰，不伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、乏力、盜汗。睡眠、食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

圖 2 正電子發(fā)射斷層顯像/計算機(jī)體層成像示雙肺多發(fā)放射性攝取異常增高斑片、磨玻璃結(jié)節(jié)及空洞(箭頭)，大小0.7～2.4 cm，標(biāo)準(zhǔn)化攝取值1.3～3.8A.雙肺上葉病灶；B.右肺下葉病灶；C.右肺中上葉病灶；D.全身掃描相

1.2 既往史

平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。生于原籍，無外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙30余年，30支/d，已戒煙4個月；飲酒30余年，平均3～4兩/周。適齡婚育，配偶及子女體健。否認(rèn)家族中有類似疾病史，否認(rèn)家族性精神病、腫瘤病、遺傳性疾病病史。

1.3 入院檢查

查體正常，無陽性體征發(fā)現(xiàn)。心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查均基本正常。

2 討論第一站：診斷及手術(shù)策略

2.1 中國人民解放軍總醫(yī)院馬永富主治醫(yī)師

本例患者為雙肺、多葉多灶含磨玻璃成分病變的患者，通過病史判斷符合同期多原發(fā)肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1- 3]。

術(shù)前系統(tǒng)評估全面，可耐受肺葉甚至全肺切除手術(shù)。近年此類患者越來越多，胸外科參與的經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)也越來越足。作為胸外科醫(yī)師，首先應(yīng)考慮處理高風(fēng)險病灶，然后根據(jù)患者的恢復(fù)情況決定相對安全病灶的處理方式，如分期手術(shù)、靶向藥物治療或立體定向放療。此患者的6個病灶中，右上肺近胸膜病變、右下肺空洞病變均是腫瘤進(jìn)展跨期的高風(fēng)險病灶(近胸膜病灶易經(jīng)胸膜播散、空洞病變易引發(fā)出血或氣道內(nèi)播散)。基于目前比較公認(rèn)的手術(shù)原則，個人傾向先處理右側(cè)胸腔病變，鑒于右上、右中、右下肺均有病灶，在綜合考慮切凈腫瘤、保留肺功能、保留左側(cè)胸腔手術(shù)可行性的前提下，可考慮右上肺、右中肺、右下肺含病灶的大楔形切除術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理、基因檢測、恢復(fù)情況決定左上肺病灶的處理方案及時機(jī)。

2.2 中日友好醫(yī)院蘇昆松主治醫(yī)師

同意上述分析。此患者的6個病灶在影像學(xué)上相對獨(dú)立，未見轉(zhuǎn)移、播散征象，各自具有早期肺腺癌的影像特點(diǎn)，屬于表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)基因突變頻率較高的類別[4]，也意味著患者本身具有生存優(yōu)勢，積極治療對患者預(yù)后具有正向意義。臨床分期應(yīng)按最高風(fēng)險(最惡病灶)判定，目前判定為cT2N0M0 Ib期。同意先期處理右側(cè)病灶，擇期處理左側(cè)病灶。

2.3 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院律方副教授

前兩位同行均提出了積極的手術(shù)方案。胸外科醫(yī)生處理磨玻璃病變(慢性增殖性腫瘤)患者的理論和實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，對于手術(shù)成功的信心和決心也越來越足。但對于此多灶病變患者，是否存在潛在的背景異常(驅(qū)動基因的改變)，需要思考手術(shù)能否達(dá)到“干凈”、“根治”，是否能真正延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量[5- 6]，目前尚不得而知，故建議保守觀察一段時間再作決定。

3 實(shí)境跟進(jìn)：北京協(xié)和醫(yī)院第一次診療經(jīng)過

3.1 多學(xué)科討論

3.1.1 呼吸內(nèi)科肺癌專業(yè)組：患者雙肺多發(fā)磨玻璃病變，經(jīng)抗炎無消散，隨訪近半年影像學(xué)基本穩(wěn)定。PET/CT提示多個病灶有非炎性增殖活性，但不符合轉(zhuǎn)移癌模式，考慮雙肺多灶惡性腫瘤可能性大，目前缺乏病理依據(jù)。右肺內(nèi)病變基本位于肺外帶，呈部分磨玻璃性狀，胸腔鏡下病灶相關(guān)肺活檢的確切性優(yōu)于經(jīng)支氣管鏡肺活檢及CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢?；颊呒凹覍賹τ诿鞔_診斷、積極治療的需求高，故建議胸外科行相關(guān)評估及方案設(shè)計。

3.1.2 胸外科：經(jīng)系統(tǒng)評估，患者心肺功能可以耐受多處活檢乃至肺葉切除。右肺上、中、下葉病灶均有條件完成局部楔形切除。左肺上葉病灶散在于肺葉內(nèi)，需行肺葉切除。雙肺手術(shù)最好分期進(jìn)行，先行右側(cè)(多灶楔形切除)，后行左側(cè)(肺葉切除)，以保證手術(shù)安全性。本例患者為多原發(fā)肺部惡性腫瘤可能，超過3處病變者，臨床少見，此類患者在治療方案的制定和選擇上缺少臨床指南，故需個體化制定，保證患者安全的同時最大程度控制腫瘤。

3.2 手術(shù)治療

患者分別于2016年1月21日接受胸腔鏡下右上、中、下肺楔形切除術(shù)，2016年2月25日接受胸腔鏡下左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。第一次術(shù)后病理回報：(右肺上葉、中葉及下葉病灶)侵襲性腺癌(乳頭狀及腺泡狀生長為主)，部分侵及肺膜。免疫組織化學(xué)結(jié)果：ALK-D5F3(肺癌)(-)，ALK-D5F3(陰性對照)(-)，CK20(-)，CK7(+)，Napsin A(+)，P40(-)，P63(+)，TTF- 1(+)。第二次術(shù)后病理回報：(左上肺)多發(fā)侵襲性腺癌(呈腺泡狀、乳頭狀及貼壁式生長)，各病灶腫瘤增殖成分比例見表1；未見侵及支氣管及肺膜；支氣管斷端未見癌；淋巴結(jié)顯慢性炎。免疫組織化學(xué)結(jié)果：ALK-D5F3(肺癌)(-)，ALK-D5F3(陰性對照)(-)，CK20(-)，CK7(+)，Napsin A(+)，TTF- 1(+)。

3.3 基因檢測

為了精確實(shí)現(xiàn)病理分期，進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)，對手術(shù)切除的6個病灶均進(jìn)行基因檢測，結(jié)果見圖3。右肺3個病灶均為KRAS突變，但位點(diǎn)不同；左肺3個病灶分別為BRAF/PIK3CA/ALK突變。具體分析如下：(1)右肺下葉：根據(jù)病理信息及突變個數(shù)和染色體改變數(shù)信息分析得出，腫瘤的惡性程度不高；(2)右肺上葉：具有KRAS p.G12C突變，且CCND1高度擴(kuò)增，腫瘤的惡性程度較高；(3)右肺中葉：具有KRAS p.G12C突變，總突變數(shù)較高，腫瘤的惡性程度較高；(4)左肺上葉結(jié)節(jié)1：具有KRAS p.G12C突變，總突變數(shù)較高，腫瘤的惡性程度較高；(5)左肺上葉結(jié)節(jié)2：具有BRAF V600E突變，總突變數(shù)較高，腫瘤的惡性程度較高；(6)左肺上葉結(jié)節(jié)3：具有ALK突變，總突變數(shù)較高，染色體不穩(wěn)定，腫瘤的惡性程度較高。

表 1 患者各病灶組織病理學(xué)亞型構(gòu)成比(%)

圖3患者基因檢測報告

4 討論第二站：根據(jù)診療結(jié)果再次討論并制定后續(xù)方案

4.1 北京朝陽醫(yī)院胡曉星主治醫(yī)師

此病例病灶數(shù)量足夠多，病理檢測完善，為我們呈現(xiàn)了多原發(fā)肺癌的真實(shí)世界情況。本患者經(jīng)過雙側(cè)分期手術(shù)明確了6個病灶的組織病理學(xué)和基因證據(jù)，推斷6個病灶均為腺癌，但其生長方式確有不同，其中4個為KRAS通路相關(guān)突變，另2個為BRAF、ALK突變，從基因?qū)用孀C實(shí)了多原發(fā)肺癌的診斷，即患者抑癌基因發(fā)生了一些障礙，也回答了第一次討論中的疑惑——此患者為何會同時有如此多的肺原發(fā)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。此患者無EGFR基因突變，不適合EGFR靶向治療。KRAS、BRAF突變尚無靶向治療藥物，意味著預(yù)后可能稍差。故如患者心肺功能條件允許，推薦患者積極行輔助化療，預(yù)防復(fù)發(fā)和再發(fā)[7- 8]。

4.2 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院閻石主治醫(yī)師

同意上述觀點(diǎn)。經(jīng)過兩次手術(shù)，患者的肺功能損失可耐受，并且獲得了充分的證據(jù)。雖然患者病灶存在驅(qū)動基因?qū)用娴漠惓＃醋類航Y(jié)節(jié)病理分期為pT2N0M0 Ib期，是否化療尚無指南支持。個人認(rèn)為可先以觀察為主，根據(jù)隨訪有無復(fù)發(fā)再行輔助治療。

4.3 北京協(xié)和醫(yī)院胸外科張曄主治醫(yī)師

本例患者為多原發(fā)肺癌，超過3處病變者臨床少見，此類患者在治療方案的制定和選擇上，缺少臨床指南，故需個體化制定。這也是此次深度討論的目的。胸外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)的目的是保證患者安全的同時最大程度控制腫瘤，術(shù)后是否進(jìn)行輔助治療對減少復(fù)發(fā)提出了更高要求?；颊弑救说囊庠笧樵诳山邮芊秶膿p失下最大程度減少腫瘤負(fù)荷，預(yù)防復(fù)發(fā)，這在一定程度上引導(dǎo)了臨床決策。故建議經(jīng)系統(tǒng)評估后行輔助化療，方案建議為副反應(yīng)溫和的培美曲塞+鉑類。

5 實(shí)境跟進(jìn)：北京協(xié)和醫(yī)院第二次診療經(jīng)過

5.1 多學(xué)科討論

5.1.1 胸外科：經(jīng)過兩次胸外科手術(shù)，患者恢復(fù)良好，疼痛可耐受，無肺功能受限的表現(xiàn)。組織病理及基因病理結(jié)果提示6個腫瘤具有異質(zhì)性，有胸膜侵犯，但無播散、轉(zhuǎn)移的證據(jù)，判定為多原發(fā)肺癌。腫瘤分期按性質(zhì)最惡結(jié)節(jié)計，為pT2N0M0 Ⅰb期，是否需要輔助治療存在爭議，結(jié)合患者多腫瘤體質(zhì)，建議呼吸內(nèi)科肺癌專業(yè)組進(jìn)一步確定后續(xù)方案。

5.1.2 呼吸內(nèi)科肺癌專業(yè)組：患者多灶肺腺癌診斷明確，且多數(shù)有乳頭、腺泡成分，單灶肺腺癌與多灶純貼壁生長腺癌的治療有所差異，腫瘤分期按性質(zhì)最惡(可疑胸膜播散)計，故在臨床分期上應(yīng)判定為T1bN0M1a Ⅳ期，應(yīng)積極進(jìn)行輔助治療。

5.2 后續(xù)治療及隨訪

患者于2016年4月至7月行4程培美曲塞+順鉑聯(lián)合化療，過程順利，無明顯不良反應(yīng)。截至隨訪日期2018年2月28日，精神好，無不適，活動耐量好，功能狀態(tài)評分為100分(正常)，影像學(xué)無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

6 討論第三站：多原發(fā)肺癌診療策略的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

6.1 中國人民解放軍總醫(yī)院馬永富主治醫(yī)師

本病例通過積極的極限肺部手術(shù)配合術(shù)后輔助治療，獲得了較理想的隨訪結(jié)果。多項(xiàng)研究顯示，多原發(fā)肺癌的預(yù)后明顯優(yōu)于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，相比晚期腫瘤以化療為主的模式，手術(shù)治療在多原發(fā)肺癌人群中具改善預(yù)后的可行性。隨著影像學(xué)技術(shù)用于早期肺癌篩查以及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，多原發(fā)肺癌經(jīng)外科治療有明顯優(yōu)勢的證據(jù)越來越多。早年報道，多原發(fā)肺癌 5年生存率僅為 30%～50%。近年報道的生存數(shù)據(jù)非常可觀，如Takamochi等[4]統(tǒng)計手術(shù)治療多原發(fā)肺癌患者3 年和5年生存率分別高達(dá) 82.1%和 77.3%，預(yù)后明顯好于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。Yang等[9]報道101例接受手術(shù)治療的雙側(cè)多原發(fā)肺癌患者 3年和 5年生存率分別為 84.5%和 75%；該研究還指出，對于臨床分期為Ⅰ期的雙側(cè)原發(fā)肺癌采取局限性切除，并不影響 其5年生存率。日本一項(xiàng)研究報道，多原發(fā)肺癌術(shù)后5年生存率高達(dá) 87.0%[10]。這些生存數(shù)據(jù)并不劣于單發(fā)肺早期肺癌，表明多原發(fā)肺癌患者可經(jīng)手術(shù)獲益。

6.2 中日友好醫(yī)院蘇昆松主治醫(yī)師

本病例體現(xiàn)了綜合治療模式的成功，首先是胸外科對肺極限切除探索的成功。如何切得“恰到好處”是對胸外科醫(yī)師的考驗(yàn)。Tsunezuka等[11]對多原發(fā)肺癌隨訪30余年，其認(rèn)為對于雙側(cè)多原發(fā)肺癌，積極的手術(shù)效果極佳，根據(jù)病灶特征，可選擇袖式切除或者局限性切除。Kim等[12]認(rèn)為對于可手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌伴其他肺葉磨玻璃病變的患者，若病灶直徑≥8 mm，則應(yīng)手術(shù)切除；反之則影像學(xué)密切隨訪，若病灶增大或出現(xiàn)實(shí)性變，則行手術(shù)切除。Trousse等[13]指出，肺段切除術(shù)/ 肺葉切除術(shù)+ 淋巴結(jié)清掃術(shù)是能夠使多原發(fā)肺癌患者獲得最好預(yù)后的手術(shù)方案，同時還指出術(shù)后輔助治療可使患者獲益。

6.3 北京協(xié)和醫(yī)院梁乃新副教授

經(jīng)過此病例，我們獲得了比較清晰的多原發(fā)肺癌的治療流程。此次討論關(guān)于多原發(fā)肺癌的手術(shù)方式達(dá)成了一些共識：(1)對于異時性多原發(fā)肺癌，首發(fā)病灶一般按照非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)方案進(jìn)行治療；第二原發(fā)病灶盡可能地行局部切除，局部切除具有低手術(shù)風(fēng)險及低肺功能損失的優(yōu)勢，但若病灶直徑>3 cm且分期較晚，建議行肺葉切除術(shù)+ 淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)對于同時性多原發(fā)肺癌，病灶位于單側(cè)同一肺葉者，多采用肺葉切除；病灶位于單側(cè)不同肺葉者，一般較大病灶行肺葉切除，小病灶采取肺楔形切除；病灶位于雙側(cè)肺者，多采用分期手術(shù)，兩次手術(shù)相隔1個月左右，遵循的手術(shù)原則是：先切除中央型、進(jìn)展較快、病灶較大或伴有縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶，后切除周圍型、進(jìn)展較慢、病灶較小或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶；若分期較晚或患者難以耐受手術(shù)，可選擇化療、立體定位放療、分子靶向治療、光動力療法、免疫治療等其他輔助治療手段。

7 專家點(diǎn)評

7.1 北京腫瘤醫(yī)院吳楠教授

這是一個極富特色的病例，患者肺部病灶多達(dá)6個，且基因?qū)用嬗胁町悾砻骰颊卟粌H存在腫瘤的“種子”，更存在腫瘤的“土壤”。通過手術(shù)獲得了標(biāo)本，同時又成功保留了患者肺功能；通過對影像學(xué)、病理學(xué)、基因等的分析，能夠加深臨床醫(yī)師對腫瘤“土壤和種子”理論的深入認(rèn)識，切實(shí)指導(dǎo)其臨床診治路徑。

7.2 北京協(xié)和醫(yī)院胸外科李單青教授

本病例為難得的多灶肺惡性腫瘤病例，患者心肺功能健全，治療配合、意愿明確，能夠耐受所有病灶切除手術(shù)及后續(xù)化療，經(jīng)過臨床診治后目前獲得了滿意療效，也給臨床提供了相當(dāng)寶貴的資料和證據(jù)。目前，關(guān)于多原發(fā)肺癌的治療尚未出臺權(quán)威性的治療指南，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，多原發(fā)肺癌的定義逐漸明確，其患者群體尚在擴(kuò)大，由于多原發(fā)肺癌本身的異質(zhì)性和入組的混雜因素，證據(jù)級別足夠高的臨床研究正在積極開展，以期獲得更有指導(dǎo)意義的路徑。目前認(rèn)為，多原發(fā)肺癌患者生存優(yōu)于晚期肺癌患者，應(yīng)充分利用影像學(xué)、功能影像、基因手段鑒別，為患者提供更積極的綜合治療方案。另一方面，多原發(fā)肺癌患者具備“多腫瘤生長的基因及環(huán)境”，再發(fā)腫瘤的風(fēng)險較正常人群明顯升高，在治療隨訪中應(yīng)更積極和密切?；镜墓J(rèn)原則包括：(1)在無手術(shù)禁忌證的情況下盡可能手術(shù)治療；(2)盡可能完整有效地切除腫瘤；(3)盡可能多地保留健康肺組織；(4)術(shù)后應(yīng)采取多學(xué)科綜合治療，以提高生存率。

8 名詞解釋：多原發(fā)肺癌

多原發(fā)肺癌指在同一患者肺內(nèi)同時或先后發(fā)生兩個及兩個以上原發(fā)腫瘤，并以診斷時間間隔6個月為界，定義為同時性多原發(fā)肺癌和異時性多原發(fā)肺癌。Beyreuther于1924年首次報道同時患有兩個彼此獨(dú)立肺癌的病例，并第一次提出了多原發(fā)肺癌的概念。在過去的近90年間，多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為多原發(fā)肺癌是一種少見病，近年隨著影像學(xué)的發(fā)展、居民壽命的延長以及健康查體意識的提升，多原發(fā)肺癌的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，報道數(shù)量激增3 倍以上。判定為第二原發(fā)腫瘤還是腫瘤進(jìn)展轉(zhuǎn)移，會導(dǎo)致臨床分期、治療和結(jié)局截然不同，因此臨床診治尚存在爭議，亟待相關(guān)診療指南的頒布。

在臨床處理策略選擇上，需將多原發(fā)肺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、肺癌復(fù)發(fā)相鑒別。根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會指南，當(dāng)兩癌灶組織學(xué)類型不同時為多原發(fā)，但組織學(xué)類型同時鑒別難度較大。在臨床實(shí)踐中，首先借助于胸部高分辨CT 進(jìn)行鑒別：多原發(fā)肺癌大多表現(xiàn)為孤立、邊緣不光整、密度欠均勻的類圓形結(jié)節(jié)影，可伴有毛刺和分葉征，腫瘤倍增時間較長。轉(zhuǎn)移癌則常表現(xiàn)為邊緣光滑、密度較均勻的球形陰影，少見毛刺及分葉征，多位于肺周圍淺表層，腫瘤倍增時間較短。多原發(fā)肺癌與轉(zhuǎn)移癌在克隆起源上存在本質(zhì)差異，因此可從分子及基因水平來鑒別，基因分析對鑒別多原發(fā)肺癌與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移具有重要意義。