編譯/本刊記者 黃柳

總額預(yù)付確保現(xiàn)金流，參與社區(qū)健康促進(jìn)獲取公共項(xiàng)目支持，美國鄉(xiāng)村醫(yī)院或能成功振興。

《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》 (JAMA)3月27日刊發(fā)文稱，過去7年，美國2244家農(nóng)村醫(yī)院中有83家關(guān)門停業(yè)。由三名任職不同類型機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)博士撰寫的這篇文章還介紹，“若不加干預(yù)，未來5年，還將有673家醫(yī)院倒閉?！泵绹鴩亦l(xiāng)村醫(yī)療協(xié)會(huì)贊助的一項(xiàng)研究也揭示，這673家瀕臨倒閉的鄉(xiāng)村醫(yī)院中，有210家面臨著極為嚴(yán)重的倒閉危機(jī)。

過去幾年，美國鄉(xiāng)村醫(yī)院出現(xiàn)倒閉潮的新聞屢見報(bào)端，那么倒閉的原因有哪些？相關(guān)政府部門又采取了哪些措施以振興這批醫(yī)院，確保郊區(qū)民眾的健康福祉與醫(yī)療需求得以滿足？倒閉的醫(yī)院有很多，但仍然運(yùn)轉(zhuǎn)有效的個(gè)案也值得探究，本文將整合相關(guān)報(bào)道信息。

美國鄉(xiāng)村居民在醫(yī)療資源獲得性上面臨一系列難題。

業(yè)務(wù)模式與支付模式的“夾擊”

不難看出，鄉(xiāng)村醫(yī)院出現(xiàn)凋敝跡象的時(shí)間點(diǎn)，正與奧巴馬政府推行平價(jià)醫(yī)療法案(ACA)的時(shí)間不謀而合。2012年，美國聯(lián)邦最高法院在通過平價(jià)醫(yī)療法案的同時(shí)，也裁決“不采取強(qiáng)制，各州可以自行選擇是否擴(kuò)增低收入人群醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃”?！逗辗翌D郵報(bào)》2017年的一篇報(bào)道指出，這批瀕臨倒閉的基層醫(yī)院集中在美國南部，如阿拉巴馬州、佛羅里達(dá)州、喬治亞州、德克薩斯州和弗吉尼亞州等；美國南部多數(shù)州在執(zhí)行平價(jià)醫(yī)療法案方面表現(xiàn)消極。

未能積極執(zhí)行ACA計(jì)劃，在擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋面方面乏善可陳，是否直接導(dǎo)致了鄉(xiāng)村醫(yī)院的運(yùn)營危機(jī)呢？答案是不完全肯定。

上文提及的JAMA刊文指出，過分倚重門診的業(yè)務(wù)模式以及單一支付模式是導(dǎo)致這類醫(yī)院入不敷出、收支難以維持平衡的癥結(jié)所在。

“從全國來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)門診數(shù)量的減少是大趨勢(shì)，鄉(xiāng)村醫(yī)院也同樣如此?！比┞氂卺t(yī)療集團(tuán)、金融機(jī)構(gòu)醫(yī)療事業(yè)部的醫(yī)學(xué)博士在文章中還表示，門診量的降低對(duì)于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言影響甚微，但鄉(xiāng)村醫(yī)院長(zhǎng)期缺少財(cái)力、人力資源來開展綜合的、高度專業(yè)化的住院服務(wù)，門診量下降直接意味著工作量減少、業(yè)務(wù)收入降低。

另外，在整體變革的支付模式中，鄉(xiāng)村醫(yī)院仍然維持按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；加之來自社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的支付額度占據(jù)這類醫(yī)院收入相當(dāng)大的比重，直接導(dǎo)致了鄉(xiāng)村醫(yī)院的收入危機(jī)。

因此，業(yè)務(wù)模式與支付模式的雙重“夾擊”，加速了鄉(xiāng)村醫(yī)院深陷運(yùn)營危機(jī)。

但調(diào)整業(yè)務(wù)模式、逆轉(zhuǎn)虧損，非一蹴而就。《赫芬頓郵報(bào)》一篇報(bào)道就指出，“傳統(tǒng)的提升收入的方法需要大量時(shí)間和成本，風(fēng)險(xiǎn)性又高，因此，一些機(jī)構(gòu)選擇了放棄自主性，被更大的城市醫(yī)療實(shí)體收購?！钡聦?shí)上，“盡管獲得了短期效益，但隨著時(shí)間的推移，患者依然越來越少?！钡拇_，在功能不齊備的情況下，這類小型醫(yī)院受商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)，與社區(qū)醫(yī)療的公益宗旨或有沖突，重聚人氣困難重重。

CMS鄉(xiāng)村醫(yī)院振興計(jì)劃

收購之路并不暢通，業(yè)務(wù)模式非朝夕能改，那么為全國5700萬民眾提供著必不可少的醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)院如何振興？在醫(yī)療資源可及性上較差的農(nóng)村居民，面臨諸如阿片濫用、肥胖、腫瘤、心血管病等衛(wèi)生難題如何應(yīng)對(duì)？聯(lián)邦政府及州政府、非政府組織已積極行動(dòng)起來。

據(jù)美國醫(yī)療健康資訊網(wǎng)站（MedCity News）2017年1月報(bào)道，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)將在五年內(nèi)向賓夕法尼亞州提供共計(jì)2500萬美元的資助，以幫助該州實(shí)施新的農(nóng)村醫(yī)療保健模式。該模式核心理念是參與項(xiàng)目的鄉(xiāng)村醫(yī)院將得到一筆固定的總額預(yù)算，用于提前支付其提供的所有住院和門診服務(wù)的費(fèi)用。

改按項(xiàng)目付費(fèi)為總額預(yù)付是最大轉(zhuǎn)變，JAMA刊文也重點(diǎn)介紹了該模式，首先，一筆基于以往年凈收入總額的預(yù)算（年度收入的1/12），會(huì)按月支付給醫(yī)院以保證后者有足夠的現(xiàn)金流運(yùn)營；其次，吸納商業(yè)保險(xiǎn)為支付方之一，改變過去過分倚重社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的局限；最后，在多方支付的情況下，項(xiàng)目期待形成多方投入共建醫(yī)院的狀態(tài)。

賓州農(nóng)村人口數(shù)位列全國第三，全州169家醫(yī)院中有67家設(shè)在農(nóng)村。該州醫(yī)療保健委員會(huì)的調(diào)查顯示，2016年第三季度，賓州床位數(shù)少于100張的醫(yī)院共虧損1040萬美元，營業(yè)利潤率為負(fù)4.84%。扭轉(zhuǎn)這種局面，增進(jìn)農(nóng)村居民健康福祉是項(xiàng)目的初衷與目標(biāo)。

因此，在促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)化與正?；耐瑫r(shí)，項(xiàng)目也鼓勵(lì)這批醫(yī)院與各類公益機(jī)構(gòu)協(xié)作，包括老齡人口關(guān)懷機(jī)構(gòu)、反藥物濫用與戒酒組織，等等；同時(shí)，增設(shè)重要的早診早篩服務(wù)項(xiàng)目，包括結(jié)腸鏡檢查、乳腺X光檢查等，總之，“一切圍繞社區(qū)居民的健康”。

上述JAMA刊文還提到，為確保這批鄉(xiāng)村醫(yī)院可以順利實(shí)現(xiàn)運(yùn)行模式轉(zhuǎn)變，賓州將成立一個(gè)名為鄉(xiāng)村健康體系重塑中心（RHRC）的機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)將直接管理CMS援助基金，確保項(xiàng)目成效。

而事實(shí)上，賓州是第二輪參與CMS創(chuàng)新模式計(jì)劃的州，自2014年以來，CMS一直與馬里蘭州開展“全付款人可負(fù)擔(dān)醫(yī)療”的合作，將醫(yī)院的支付轉(zhuǎn)移到總額預(yù)算中，以獎(jiǎng)勵(lì)并推動(dòng)基于價(jià)值的醫(yī)療。此后，CMS還曾宣布在佛蒙特州移植馬里蘭州的模式。

遠(yuǎn)程醫(yī)療為鄉(xiāng)村醫(yī)院插上翅膀

除政府出手化解危機(jī)外，一些醫(yī)院也自力更生為造福一方百姓健康而努力。2017年1月，深度報(bào)道醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)及政策的STAT Plus網(wǎng)站刊發(fā)一篇原創(chuàng)報(bào)道，展現(xiàn)出鄉(xiāng)村醫(yī)院維持活力的可行路徑。

Childress醫(yī)院位于德州東南部小鎮(zhèn)，服務(wù)周邊7000名居民，“環(huán)繞Childress的城市就像輪子上的輻條，相近卻又不易到達(dá)”，離這家醫(yī)院所在社區(qū)最近的能提供婦產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)院，至少有160公里遠(yuǎn)。

近年來滾滾的鄉(xiāng)村醫(yī)院倒閉浪潮中，Childress醫(yī)院仍然維持著作為區(qū)域醫(yī)療中心以及區(qū)域第二個(gè)雇主（僅次于州監(jiān)獄）的穩(wěn)定地位。2016財(cái)政年度，醫(yī)院收治住院939例，接生了211名嬰兒。臨床醫(yī)生還處理了近6000次急診科的就診，以及4萬次的預(yù)約門診。

讓一名本地出生的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生放棄在大城市執(zhí)業(yè)，選擇扎根Childress，是這家醫(yī)院前任院長(zhǎng)作出的最具遠(yuǎn)見的決策?，F(xiàn)在這名醫(yī)學(xué)生已成為醫(yī)院院長(zhǎng)，在他的管理下，這里一直有3名左右穩(wěn)定的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。這也是醫(yī)院能持續(xù)提供孕產(chǎn)服務(wù)的原因所在，當(dāng)前這樣的鄉(xiāng)村醫(yī)院在州內(nèi)已越來越少。

2015年，醫(yī)院還增加了遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，讓醫(yī)生與達(dá)拉斯兒童醫(yī)療中心的專家就高風(fēng)險(xiǎn)接生手術(shù)和令人困惑的緊急情況咨詢專家。2016年7月，一名游泳后周身起泡的男孩在急救車上，就被兒童醫(yī)療中心專家判斷為疑似燒傷；救護(hù)車轉(zhuǎn)而帶傷者趕往區(qū)域一家燒傷中心進(jìn)行全面檢查，果然被診斷為葡萄球菌性燙傷皮膚綜合征。在最短的時(shí)間內(nèi)，患兒脫離了危險(xiǎn)，得以治愈。

在豐富服務(wù)模式的同時(shí)，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來源方面，目前Childress地區(qū)醫(yī)院由一個(gè)地方委員會(huì)監(jiān)督，并由國家稅收提供部分補(bǔ)貼，2016年度他們就籌集了近60萬美元。