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1 資 料

病人，女，44歲。主訴：右上肢肢體無(wú)力伴失語(yǔ)5 d。病人于2015年7月22日因子宮內(nèi)膜癌行子宮及雙附件切除術(shù)。術(shù)前病人血壓200/100 mmHg，婦科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師多方規(guī)勸病人家屬延期手術(shù)，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)大，但規(guī)勸無(wú)效，家屬執(zhí)意手術(shù)。術(shù)中因手術(shù)和麻醉需要，血壓從200/100 mmHg下降到120/70 mmHg。手術(shù)順利，但術(shù)后當(dāng)天18：40突發(fā)意識(shí)障礙，雙眼向右側(cè)凝視，右側(cè)肢體無(wú)力，伴混合性失語(yǔ)。急查頭顱CT未見(jiàn)出血，考慮急性腦梗死(次日復(fù)查頭顱CT顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積新發(fā)腦梗死)。在宣武醫(yī)院查頭顱磁共振血管成像(MRA)顯示腦基底異常血管網(wǎng)，擬診煙霧病。

既往史：高血壓史、糖尿病史。

診療經(jīng)過(guò)：病人確診大面積腦梗死后，遂轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，予以硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片降脂穩(wěn)定斑塊，長(zhǎng)春西汀、前列地爾、依達(dá)拉奉改善血管微循環(huán)障礙及對(duì)癥支持治療后，病情有所緩解，遂于2015年7月27日轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí)病人意識(shí)清楚，反應(yīng)遲鈍。不完全性混合性失語(yǔ)口眼歪斜。右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。遂于8月5日全科疑難病例討論：病人意識(shí)清楚，反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體無(wú)力，失語(yǔ)；面紅目赤，自汗多，不畏寒，小便黃；大便不暢，三天一行；口干不黏不苦，有腹脹；夜寐可；舌淡苔根黃膩，脈短滑，尺部弱。

入院后完善檢查：頭顱MRI(見(jiàn)圖1)顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗死；右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)腔隙性腦梗死。血生化：血糖9.37 mmol/L，尿酸111 μmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.88 mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%；血清總甲狀腺素30.679 ng/mL；腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常。

西醫(yī)診斷：大面積腦梗死，原發(fā)性高血壓，高脂血癥。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰熱上擾。

圖1 頭顱MRI圖像

2 討 論

毛敏藥師：從中醫(yī)四診出發(fā)，可知病人平素?zé)┰暌着?，刻下?jiàn)其體型肥胖，面紅如醉，表情呆滯郁悶，語(yǔ)言謇澀(混合型失語(yǔ))，診斷應(yīng)為中風(fēng)，而病人僅有口眼歪斜、失語(yǔ)和肢體無(wú)力癥狀，現(xiàn)階段無(wú)神志障礙，從傳統(tǒng)中醫(yī)角度應(yīng)診斷為中經(jīng)絡(luò)，而結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查手段，中藥應(yīng)以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為主。

鹿小燕副主任醫(yī)師：病人高血壓3級(jí)極高危，2型糖尿病，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查明確其腎功能有無(wú)受到影響。病人長(zhǎng)期使用他汀類藥物，應(yīng)注意觀察其肝功能，避免肝損傷。查自身抗體以排除自身免疫病疾病。對(duì)于此類需要活血又忌出血的病人，中藥優(yōu)勢(shì)明顯，宜加入活血止血藥。

杜金行主任醫(yī)師：既往陳舊性腦梗死病人再發(fā)幾率極高，可先行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查目前腦血管情況，仔細(xì)詢問(wèn)高脂血癥、動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等相關(guān)危險(xiǎn)因素病史，且注意查看眼底、頸動(dòng)脈粥樣硬化等血管病變。中藥方面應(yīng)滋陰潛陽(yáng)并重。

黃力主任醫(yī)師：此病人治療方面應(yīng)注意用藥劑量，防止腦出血等并發(fā)癥，重視應(yīng)用他汀類降脂和保護(hù)血管內(nèi)皮。若病人突然神志障礙或神志不清且脈緩，應(yīng)考慮腦水腫引起顱內(nèi)壓升高，盡快脫水降顱壓，同時(shí)輸液維持腦血流灌注，收縮壓應(yīng)維持在150 mmHg～160 mmHg。此病人應(yīng)盡早開始肢體和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。病人體型肥胖，易生痰濕阻滯氣機(jī)，平素緊張易怒，而致肝失調(diào)達(dá)柔潤(rùn)，肝生風(fēng)熱，風(fēng)性善行數(shù)變，挾痰上擾清竅，而致突發(fā)失語(yǔ)斜視，痰瘀阻于經(jīng)絡(luò)，肢體筋脈失養(yǎng)，而致肢體活動(dòng)不利。風(fēng)痰擾動(dòng)清陽(yáng)，則頭部脹痛；面紅，舌黯紅，苔黃厚膩均屬風(fēng)痰入絡(luò)之象，然兩尺脈弱，亦應(yīng)兼顧滋養(yǎng)肝腎。治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、化瘀通絡(luò)之法。

史載祥主任醫(yī)師：對(duì)言語(yǔ)謇澀不利病人，應(yīng)注意問(wèn)診方法，此病人可聽懂簡(jiǎn)單問(wèn)句，故問(wèn)診時(shí)可讓病人以手勢(shì)作答，勿以病人不回答而未進(jìn)行問(wèn)診。運(yùn)用中醫(yī)思維注意理法方藥的邏輯性。此病人右側(cè)肢體無(wú)力，失語(yǔ)，面紅目赤，自汗多，不畏寒，小便黃，大便不暢，三天一行?？诟刹火げ豢啵懈姑?，夜寐可，舌淡苔根黃膩，脈短滑，尺部弱。辨證為腦絡(luò)瘀痹，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，夾痰熱上擾。治當(dāng)涼肝熄風(fēng)，育陰逐痹，化痰通絡(luò)。方用羚角鉤藤湯合三七黃花湯(三七、大黃、花蕊石、仙鶴草加減)，而鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯重在潛鎮(zhèn)而清肝郁，應(yīng)當(dāng)有別。組方如下：生大黃10 g，三七粉3 g(沖)，花蕊石30 g，仙鶴草60 g，羚羊角粉1.2 g(沖)，鉤藤15 g，茯苓30 g，菊花15 g，桑葉15 g，浙貝15 g，炙甘草8 g，竹茹15 g，石決明30 g，白芍15 g，鮮地黃20 g，熟地黃20 g。共服7付。

病人服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)。遂效不更方，繼服7付后出院。出院時(shí)病人已可攙扶行走，右下肢肌力Ⅳ+級(jí)，可簡(jiǎn)單說(shuō)個(gè)別單字，隨訪至今病情穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。

專家點(diǎn)評(píng)：本例病人為年齡44歲女性，于2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)兩次腦梗死，結(jié)合頭顱MRA結(jié)果，可考慮煙霧病診斷。煙霧病又名Moyamoya病，是一組以Willis環(huán)雙側(cè)主要分支血管慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，繼發(fā)出現(xiàn)側(cè)支異常小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病。因腦血管造影時(shí)呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時(shí)吐出的煙霧，故名煙霧病。其病因不明，目前采用國(guó)際普遍接受的煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即日本煙霧病研究會(huì)1997年制定標(biāo)準(zhǔn)：病因未明且數(shù)字減影血管成像(DSA)或MRA表現(xiàn)符合頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始段進(jìn)行性狹窄和(或)閉塞，動(dòng)脈顯示異常的煙霧狀血管網(wǎng)，病變?yōu)殡p側(cè)性。同時(shí)排除以下疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤等。影像學(xué)檢查是目前診斷煙霧病的主要手段。DSA是可靠的診斷方法，MRI/MRA可對(duì)大部分煙霧病病人進(jìn)行明確的診斷。西醫(yī)主要以血栓治療為主，可采用擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、鈣離子拮抗劑等治療。煙霧病外科手術(shù)可分為直接搭橋，間接搭橋及兩者結(jié)合等3種方式，效果均不理想。

結(jié)合本例病人，不排除手術(shù)過(guò)程中血壓大幅度降低(收縮壓最多下降80 mmHg)導(dǎo)致的腦血流灌注不足，是腦梗死是一個(gè)誘發(fā)因素。病人面紅目赤，血壓高，自汗出，苔黃膩，脈短滑，一派肝腎不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。因此需要補(bǔ)養(yǎng)肝腎，燮理陰陽(yáng)，并且平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)，所以首選羚角鉤藤湯。

《內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)”無(wú)內(nèi)外之分，但唐宋以前，多以“內(nèi)虛邪中”立論，《金匱要略》謂“脈絡(luò)空虛”，風(fēng)邪乘虛而入，又分中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。明代張景岳提出“內(nèi)風(fēng)”，并認(rèn)為與氣、血、痰三者有關(guān)之后，內(nèi)風(fēng)說(shuō)成為解釋中風(fēng)病因病機(jī)的主流學(xué)說(shuō)。近人又歸納為風(fēng)、火、痰、虛、瘀，認(rèn)為瘀痹為核心。風(fēng)為外在表現(xiàn)，“風(fēng)”產(chǎn)生的原因是痰瘀損傷肝血；“火”產(chǎn)生原因是痰瘀損傷肝血或閉阻心竅使火郁而暴亢。換句話說(shuō)，風(fēng)、火之證是患病之后的次生結(jié)果，而非病因。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中，開章名義“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”。本例病人病理為異常增生的血管網(wǎng)，從中醫(yī)病機(jī)分析乃血行失度，不循常道，也是血瘀證重要成因“離經(jīng)之血”，故治療以祛瘀通痹為第一要?jiǎng)?wù)，選自擬“三七黃花湯”和羚角鉤藤湯。大黃瀉熱通腑，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)。不僅可活血涼血以逐瘀，且囿于中風(fēng)病人多痰熱腑實(shí)之證，因此瀉熱通腑是治療中風(fēng)急性期的必要療法之一，符合中醫(yī)上病下治的原則。三七功用活血止血，充分顯示中藥雙向調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。花蕊石具有活血止血的雙向調(diào)節(jié)作用，與三七相須為用。仙鶴草有止血和強(qiáng)壯作用，石決明乃滋陰與潛陽(yáng)同用。遂肝腎得補(bǔ)，風(fēng)熄絡(luò)通。全方共奏活血止血，涼血通腑之功，臨床應(yīng)用也屢取良效。

現(xiàn)代研究證實(shí)三七的止血作用主要通過(guò)增加血小板數(shù)量、增強(qiáng)血小板功能，且與收縮局部血管，增加血液中凝血酶含量有關(guān)。三七抗血栓形成作用環(huán)節(jié)包括抗血小板聚集，抗凝血酶和促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用。大黃可改善毛細(xì)血管脆性，縮短凝血時(shí)間，促進(jìn)血小板聚集，降低纖溶活性?；ㄈ锸煽s短凝血時(shí)間和出血時(shí)間，增加外周血小板數(shù)目，且能收斂止血，化瘀生肌。

附注：

史載祥，現(xiàn)任衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師，首席專家，中央保健會(huì)診專家，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床博士生導(dǎo)師。第三、四、五、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家?guī)煄街笇?dǎo)老師。首都國(guó)醫(yī)名師。50余年來(lái)從未脫離臨床一線，擅用經(jīng)方，尤其在治療疑難重癥方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。