胡杏平 張慶霞 呂燃 李子祺 鐘瀅 許一吟

廣東省中醫(yī)院芳村骨科（廣州510370）

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的下肢骨折，可導致嚴重的骨骼肌肉并發(fā)癥。切開復位內(nèi)固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折的標準方法，但術(shù)后患者常因關(guān)節(jié)制動導致肌肉萎縮，嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能，制約了手術(shù)療效［1］。早期、持續(xù)、系統(tǒng)的肌肉訓練是預(yù)防骨科手術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮的關(guān)鍵［2?5］。其中踝泵運動是下肢骨折功能鍛煉最簡便、有效的訓練方法，主要通過踝關(guān)節(jié)的活動帶動下肢肌肉收縮，加快血液回流，最終達到消除腫脹以及促進肢體功能康復的效果［6］。目前臨床中多通過護士口頭宣教完成踝泵鍛煉，但該方法時間成本高、患者依從性差，難以到達預(yù)期效果。針對這一缺陷，筆者根據(jù)踝泵運動的原理設(shè)計了踝泵鍛煉儀，力求持續(xù)、系統(tǒng)輔助患者進行踝泵鍛煉，提升踝泵鍛煉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年5月在廣東省中醫(yī)院芳村骨科住院的踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者60例。其中男32例，女28例。60例患者均采用切開復位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)醫(yī)生相同，術(shù)后宣教護士相同，根據(jù)手術(shù)日期簡單隨機方法分為治療組（30例）和對照組（30例），兩組間實驗開始前各數(shù)據(jù)對比情況見表1，兩組患者基線資料具有可比性。

1.2 方法及觀察指標 兩組患者均在術(shù)后6 h進行踝泵鍛煉，治療組在首次應(yīng)用踝泵鍛煉儀的同時予口頭宣教踝泵鍛煉方法、作用，同時每日上下午進行2次踝泵鍛煉儀輔助鍛煉，每次30 min。對照組進行口頭宣教且每日1次，指導患者進行自主踝泵鍛煉。比較兩組術(shù)后3、7 d的肢體腫脹發(fā)生率、疼痛評分，術(shù)后30 d AOFAS踝?后足評分的差異。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

1.3 踝泵鍛煉儀的制作原理及操作方法

1.3.1 原理及結(jié)構(gòu) 踝關(guān)節(jié)的踝泵運動（即踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈各30°為一個運動周期），主要作用是通過踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運動加速下肢血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，降低肢體疼痛，達到促進骨折愈合的目的。通過杠桿運動原理推動足托來完成踝泵運動，而杠桿運動是在電力作用下通過滑輪運動完成。其基本結(jié)構(gòu)見圖1。

1.3.2 使用方法 首先把此踝泵鍛煉儀接通電源，將足部置于足托部位，腿部置于腿托部位，通過足底綁帶和大腿綁帶固定踝關(guān)節(jié)和小腿于踝泵鍛煉儀上，打開開關(guān)旋鈕，通過滑輪在電力作用下帶動杠桿即可進行踝泵鍛煉（注：開關(guān)旋鈕可控制踝泵鍛煉儀的速度和時間）。

圖1 踝泵段煉儀示意圖Fig.1 Schematic diagram of ankle pump section

1.4 效果評價標準 （1）肢體腫脹情況觀察：術(shù)后第3、7天分別觀察兩組患者足背部皮膚腫脹情況。足背部皮膚腫脹程度分級：1分：無腫脹；2分：輕度腫脹，較正常皮膚腫脹，皮紋未消失；3分：中度腫脹，皮膚腫脹，皮紋消失；4分：重度腫脹，皮膚腫脹嚴重，可見張力性水泡。（2）疼痛評估：利用視覺模擬評分法（又稱VAS評分）［7］予患者進行術(shù)后疼痛評分。VAS疼痛評分標準（0～10分）：0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。觀察術(shù)后第3、7天患者疼痛評分情況。（3）功能評估：利用AOFAS踝?后足評分量表在術(shù)后1個月（患者回門診復查時間段）對兩組患者患足進行功能評分。AOFAS踝?后足評分量表評分標準：優(yōu)：90～100分；良75～ 89分；可：50～74分；差：50 分以下［8?9］。

1.5 統(tǒng)計學方法 資料經(jīng)核查后錄入SPSS 19.0，計量資料采用±s表示。組間對比根據(jù)數(shù)據(jù)類型采用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗開始前兩組組間各數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。治療3及7 d后，治療組患者的腫脹評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。治療3及7 d后對照組疼痛評分與治療組相比，VAS評分升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。實驗前，兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），各組術(shù)后30 d的踝關(guān)節(jié)的功能評分與實驗前踝關(guān)節(jié)功能評分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但通過治療組與對照組術(shù)后30 d踝關(guān)節(jié)功能評分組間對比顯示，治療組踝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，兩組間踝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表2 術(shù)后肢體腫脹評估Tab.2 Postoperative limb swelling assessment ±s

表2 術(shù)后肢體腫脹評估Tab.2 Postoperative limb swelling assessment ±s

組別治療組對照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)后3 d 1.07±0.25 1.43±0.50-3.559 0.001術(shù)后7 d 0.78±0.42 1.22±0.42-3.854 0.000

表3 術(shù)后疼痛視覺模擬評分評估（VAS評分）Tab.3 Postoperative pain visual simulation score evaluation（VAS score） x ± s

表4 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分（AOFAS踝?后足評分）Tab.4 Ankle joint function score before and after treatment（AOFAS） ± s

表4 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分（AOFAS踝?后足評分）Tab.4 Ankle joint function score before and after treatment（AOFAS） ± s

組別對照組治療組t值P值例數(shù)30例30例術(shù)前48.3±6.91 48.0±7.94-0.173 0.863術(shù)后30 d 88.1±5.21 92.97±2.36 4.663 0.00 t值-25.160-29.725 P值0.00 0.00

3 討論

四肢閉合性骨折患者接受手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療，存在局部腫脹、疼痛癥狀［10］。而疼痛是導致術(shù)后功能鍛煉延遲與缺乏的重要原因［11?12］。踝泵運動可促進下肢肌肉收縮，防止韌帶攣縮、變形、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬而導致的足下垂；同時能充分發(fā)揮肢體的最大潛能及殘存功能，提高患側(cè)肢體功能同時降低深靜脈血栓的形成［13］。踝部骨折術(shù)后腫脹疼痛主要是由于骨折本身已經(jīng)對周圍軟組織、肌肉血管等造成損傷，手術(shù)切開復位固定治療會一定程度上加重這種損傷，使得組織保護性地釋放多種炎癥因子，刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，同時引發(fā)肌肉收縮，造成微小靜脈及淋巴管回流障礙，局部水分、電解質(zhì)等深入組織間隙形成腫脹，還能加重肢體疼痛程度［14］。通過踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈活動，加快靜脈血液回流速度，有效地減輕下肢腫脹，同時通過踝泵康復功能鍛煉在一定程度上能減輕術(shù)后疼痛［15］，提高踝泵訓練的有效性，有助于促進踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者康復。傳統(tǒng)的踝泵運動僅僅靠口頭宣教和現(xiàn)場指導模式，由于受患者理解力、依從性及肢體疼痛等因素的影響往往不敢進行踝泵運動鍛煉，達不到鍛煉效果，難以形成踝泵鍛煉的習慣，在一定程度上阻礙了踝關(guān)節(jié)的快速康復［16］。在本次研究中，對照組30例患者VAS評分4～10分，術(shù)后3 d 19例，7 d 8例均因為疼痛而導致依從性差，不能配合主動進行踝泵鍛煉。針對以上存在的問題，我科護理人員根據(jù)踝關(guān)節(jié)的運動方式和規(guī)律，自主研發(fā)踝泵鍛煉儀，設(shè)計輕巧簡便，便于臨床和居家使用。筆者將此款踝泵鍛煉儀應(yīng)用于臨床，在踝關(guān)節(jié)術(shù)后6 h即按照使用方法輔助患者進行踝泵運動，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)速度，每次鍛煉時間為30 min，由于患者進行輔助踝泵鍛煉后踝關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)，進而疼痛減輕，有利于患者后續(xù)進行自主鍛煉。本研究發(fā)現(xiàn)：踝泵鍛煉儀讓患者能更加直觀地理解什么叫踝泵鍛煉，且經(jīng)過輔助鍛煉后患者更加有勇氣進行自我主動鍛煉，進而形成踝泵鍛煉的習慣，同時能解決患者術(shù)后因為疼痛不敢進行踝泵鍛煉而導致肢體腫脹、疼痛時間延長等一系列問題。

以上臨床數(shù)據(jù)表明，自制踝泵鍛煉儀在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的正確應(yīng)用能有效降低踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后肢體腫脹發(fā)生率、減輕術(shù)后疼痛、促進踝關(guān)節(jié)的功能恢復，同時能讓患者形成良好的踝泵鍛煉的習慣，對患者的快速康復起到至關(guān)重要的作用。但由于受制于納入樣本數(shù)量與隨訪時間，該儀器的遠期療效尚不明確，需要進一步進行臨床研究和評價。