周海燕，王維香，馬卿蓮，常劍宏

(1.武漢市江漢區(qū)青街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 武漢 430000；武漢市江漢區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

近幾年來，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization，UAE)在治療子宮肌瘤中發(fā)揮著顯著作用[1-2]。當(dāng)在患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)之后出現(xiàn)卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈卵巢支雙重供血的不良情況時(shí)，會(huì)對(duì)其卵巢功能造成一定影響[3-4]，這亦是臨床研究的重要課題。因此，如何盡最大限度治療子宮肌瘤，并且能夠改善患者卵巢功能，避免卵巢早衰的出現(xiàn)已逐漸成為UAE治療的探索熱點(diǎn)。本次研究就本院98例行UAE治療的子宮肌瘤患者進(jìn)行探討，分析UAE術(shù)治療子宮肌瘤期間瘤體血供與卵巢動(dòng)脈顯影和子宮動(dòng)脈卵巢支的關(guān)系及其對(duì)術(shù)后卵巢功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

將武漢市江漢區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院2015年3月至2016年3月98例行UAE治療的子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象，年齡為26～48歲，平均37.24±4.86歲；單發(fā)性子宮肌瘤者42例，多發(fā)性子宮肌瘤者56例。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2數(shù)字減影血管造影與UAE方法

選擇常規(guī)患者右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，并對(duì)其雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行造影。在對(duì)患者子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞前，注射造影對(duì)比劑，其注射壓力為50kPa，速率為2mL/s，對(duì)比劑為8～10mL。接著，于透視下輕輕輸注聚乙烯醇顆粒500μm。針對(duì)子宮動(dòng)脈卵巢支無顯影側(cè)進(jìn)行飽和栓塞處理，而針對(duì)子宮動(dòng)脈卵巢支且伴有卵巢動(dòng)脈顯影側(cè)動(dòng)脈的情況下，進(jìn)行有限性UAE操作，以此使得患者子宮動(dòng)脈主干能夠與其子宮-卵巢動(dòng)脈相吻合，進(jìn)而保持通暢。進(jìn)行栓塞后造影對(duì)比劑的注射要求為速率1mL/s，對(duì)比劑4～5mL，壓力為25～30kPa。

1.3卵巢動(dòng)脈與卵巢實(shí)質(zhì)顯影評(píng)估

本文將UAE術(shù)中造影子宮肌瘤血供分型為：①雙側(cè)均勻型，即左右側(cè)動(dòng)脈供血量約為瘤體的50%；②一側(cè)為主型，即一側(cè)動(dòng)脈供血量高于瘤體的50%；③單一側(cè)型，即血供幾乎或完全來源于同一側(cè)子宮動(dòng)脈。

1.4術(shù)后隨訪及卵巢功能的監(jiān)測(cè)

①術(shù)后隨訪：分別在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，采用彩色多普勒超聲診斷儀(產(chǎn)自德國西門子公司，型號(hào)為ACUSON S2000)對(duì)患者瘤體進(jìn)行檢查，并大致測(cè)算其瘤體體積情況；②卵巢功能：通過化學(xué)發(fā)光法對(duì)患者促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)與雌二醇(estradiol，E2)的濃度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1瘤體血供類型的情況

本組患者中，可顯影62例，雙側(cè)均勻型31例，占比為50.00%；一側(cè)為主型20例，占比為32.26%；單一側(cè)型11例，占比為17.74%。34例(36側(cè)動(dòng)脈)子宮動(dòng)脈卵巢支可顯影，且此部分患者均出現(xiàn)不同程度的卵巢實(shí)質(zhì)顯影的情況；16例(18側(cè)動(dòng)脈)子宮動(dòng)脈卵巢支伴有上行卵巢動(dòng)脈顯影。其中，乏血供側(cè)子宮動(dòng)脈卵巢支較富血供側(cè)子宮動(dòng)脈多，均勻型卵巢動(dòng)脈顯影明顯較一側(cè)為主型、單一側(cè)型多(χ2=0.53，P=0.77)，而伴有卵巢動(dòng)脈顯影的患者一側(cè)為主型10例、單一側(cè)型4例，且均多位于乏血供側(cè)，同時(shí)較雙側(cè)均勻型多，乏血供側(cè)子宮動(dòng)脈卵巢支較其他子宮動(dòng)脈密集(t=8.57,P<0.05),見表1。

表1 三種血供分型子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈顯影情況[n(%)]

2.2子宮動(dòng)脈卵巢支顯影組與無顯影組術(shù)前卵巢功能對(duì)比

34例子宮動(dòng)脈卵巢支可顯影者術(shù)前LH、FSH及E2的平均水平稍高于64例無顯影者的平均水平，但兩組組間對(duì)比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組均處于正常水平，見表2。

表2 子宮動(dòng)脈卵巢支顯影組與無顯影組術(shù)前卵巢功能對(duì)比

2.3子宮動(dòng)脈卵巢支顯影組與無顯影組術(shù)后卵巢功能的比較

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年均對(duì)98例患者進(jìn)行門診隨訪，患者均獲隨訪。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卵巢動(dòng)脈顯影者在術(shù)后1個(gè)月卵巢功能發(fā)生一過性障礙，其中FSH、E2水平與術(shù)前對(duì)比，均存在明顯差異(t值分別為12.65、8.64，均P<0.01)，而在3個(gè)月后可達(dá)到正常水平，且術(shù)后6個(gè)月、1年與術(shù)前對(duì)比，均無顯著性差異(t值分別為0.14、0.50、0.81、0.38，均P>0.05)。子宮動(dòng)脈卵巢支無顯影組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年LH(t值分別為2.75、2.03、2.54，均P<0.05)、FSH(t值分別為2.17、2.06、2.07，均P<0.05)、E2(t值分別為5.19、4.60、4.30，均P<0.05)的水平與術(shù)前對(duì)比，均存在顯著性差異(均P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后卵巢功能情況

2.4各組瘤體體積變化情況的比較

術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年時(shí)，三組組間腫瘤瘤體縮小率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表4。子宮動(dòng)脈卵巢支顯影組與無顯影組在不同血供分型上的瘤體縮小程度與變化對(duì)比，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 三種腫瘤瘤體類型的縮小率變化情況

表5 子宮動(dòng)脈卵巢支顯影組與無顯影組瘤體體積變化情況的比較

3討論

3.1卵巢動(dòng)脈的特點(diǎn)與子宮肌瘤血供的相關(guān)性

卵巢動(dòng)脈發(fā)自于L2椎體的水平從腹主動(dòng)脈中的前外側(cè)壁處，部分左側(cè)卵巢動(dòng)脈可從左腎動(dòng)脈處發(fā)出，以順著腰大肌前下行為主，并且可發(fā)至分支對(duì)輸卵管進(jìn)行供給，可于子宮角周圍與子宮動(dòng)脈卵巢支進(jìn)行連通[5-6]。所以，臨床上在進(jìn)行UAE治療期間應(yīng)密切注意子宮肌瘤，因其子宮動(dòng)脈增厚，并且造影結(jié)果往往可顯示出卵巢實(shí)質(zhì)與局部卵巢動(dòng)脈逆行顯影的情況，此時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎栓塞操作。子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈均在子宮肌瘤供血過程中發(fā)揮著一定作用。因子宮肌瘤的體積各異，生長部位亦存在差異，故此兩側(cè)子宮動(dòng)脈所取得的血供上亦存在不同之處[7-8]。

3.2子宮肌瘤患者瘤體血供的類型

子宮肌瘤患者瘤體血供的類型大致可分為雙側(cè)均勻型、一側(cè)為主型、單一側(cè)型。本研究發(fā)現(xiàn)，98例患者瘤體血供分型雙側(cè)均勻型的占比最高，為45.92%，其次是一側(cè)為主型、單一側(cè)型。其中乏血供側(cè)子宮動(dòng)脈卵巢支較富血供側(cè)子宮動(dòng)脈多，雙側(cè)均勻型卵巢動(dòng)脈顯影明顯較一側(cè)為主型、單一側(cè)型多。分析其原因，可能歸因于雙側(cè)均勻型者在相同的注射壓力條件下，其子宮肌瘤瘤體血管相對(duì)豐富程度有所不同。有研究指出[9-10]，子宮動(dòng)脈卵巢支顯影與卵巢實(shí)質(zhì)染色過程中，卵巢的兩個(gè)血供來源間具有一定的平衡性。本研究發(fā)現(xiàn)，瘤體血供分型為一側(cè)為主型、單一側(cè)型的患者，其伴有卵巢動(dòng)脈顯影均多位于乏血供側(cè)，同時(shí)較雙側(cè)均勻型多。瘤體好比“蓄水池”，瘤體內(nèi)血管有著虹吸的效果，能夠降低對(duì)比劑進(jìn)入子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈的發(fā)生率[11]，但在一側(cè)為主型、單一側(cè)型患者中的乏血供側(cè)在相同注射壓力條件下則好比“蓄水池”作用失去時(shí)使得大量對(duì)比劑進(jìn)入子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈，進(jìn)而引起顯影[12]。而在一側(cè)為主型、單一側(cè)型患者中的富血供側(cè)由于瘤體虹吸效果而發(fā)生子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈顯影的情況較少。

3.3對(duì)UAE治療期間子宮動(dòng)脈卵巢支顯影對(duì)卵巢功能的影響

對(duì)于子宮動(dòng)脈卵巢支顯影特別是伴有卵巢動(dòng)脈顯影的情況，縱然通過低速流控法將大小適合的栓塞劑進(jìn)行輸注，即便能夠取得瘤體栓塞的效果，亦無法防止部分栓塞劑會(huì)進(jìn)入患者卵巢的情形，這亦反映出子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈之間的平衡理論可作為異位栓塞的影響因素[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，卵巢動(dòng)脈顯影者在術(shù)后1個(gè)月卵巢功能發(fā)生一過性障礙，其中FSH、E2水平與術(shù)前對(duì)比，均存在明顯差異。分析其原因，可能歸因于卵巢功能在短期內(nèi)(1個(gè)月內(nèi))發(fā)生缺血性破壞的情形，其血供由于不同程度的異位栓塞，導(dǎo)致出現(xiàn)營養(yǎng)不足，缺氧的情況。同時(shí)，由于子宮是性激素的靶器官之一，在進(jìn)行UAE術(shù)后會(huì)影響其受體負(fù)反饋機(jī)制，進(jìn)而破壞內(nèi)分泌平衡作用，最終導(dǎo)致子宮肌瘤患者發(fā)生卵巢功能異常。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，卵巢動(dòng)脈顯影者在3個(gè)月后卵巢功能可達(dá)到正常水平，且術(shù)后6個(gè)月、1年與術(shù)前對(duì)比，均無明顯差異(P>0.05)。結(jié)果提示，子宮肌瘤患者在行UAE治療后，其卵巢功能可伴隨著卵巢代償性的擴(kuò)大而在3個(gè)月后能夠逐漸恢復(fù)至正常水平，但對(duì)其遠(yuǎn)期功能的影響，今后仍需進(jìn)一步探討。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，雙側(cè)均勻型腫瘤瘤體縮小率為(58.35±14.86)%、一側(cè)為主型為(55.87±15.83)%、單一側(cè)型為(59.03±18.42)%，三組組間對(duì)比，均無明顯差異(均P>0.05)；術(shù)后1年時(shí)，雙側(cè)均勻型腫瘤瘤體縮小率為(72.75±19.46)%、一側(cè)為主型為(70.13±20.13)%、單一側(cè)型為(67.08±25.84)%，三組組間對(duì)比，均無明顯差異(均P>0.05)。子宮動(dòng)脈卵巢支顯影組與無顯影組在不同血供分型上的瘤體縮小程度與變化對(duì)比，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，行UAE治療對(duì)不同類型的血供患者均能取得較為接近的效果，同時(shí)在子宮動(dòng)脈卵巢支有無顯影上的效果亦相當(dāng)。

綜上所述，子宮肌瘤瘤體血供類型與卵巢動(dòng)脈顯影和子宮動(dòng)脈卵巢支均具有顯著相關(guān)性，尤其是乏血供側(cè)行UAE治療期間應(yīng)密切關(guān)注栓塞流量，以期改善患者術(shù)后卵巢功能。